Задача 2

Мальчик К., 13 лет.

 Жалобы при поступлении:

слабость,

постоянные головные боли в течение трех последних недель

температура тела до 37,6 по вечерам

 Анамнез заболевания:

болен с середины октября,

температурил до 37,7 о С, 

беспокоила головная боль в лобной области,

светобоязнь,

болезненность при движении глаз,

повышенная чувствительность к звукам,

слабость, отсутствие аппетита,

головокружение,

периодически - чувство потемнения в глазах.

Укус клеща был 3 года назад, профилактическую АБТ не получил.

Неврологический статус при поступлении:

только асимметрия оскала.

Данные обследования:

ЭКГ от 9 ноября 2018 г.:

Нестабильный замедленный синусовый ритм ЧСС 52 в мин., сменяется АВ-узловым ритмом с ЧСС 46 в мин., с элементами АВ-диссоциации. Нормальное положение ЭОС.

ЭКГ от 11 ноября 2018 г.:

Полная АВ-блокада ЧСС 48 в мин. Нормальное положение ЭОС.

УЗИ сердца 11 ноября 2018 г.:

Общеглобальная сократительная функция миокарда не нарушена. Выраженная брадикардия. Аномально расположенная хорда ЛЖ.

РЭГ от 11 ноября 2018 г.:

Ангиоспастический тип нарушения мозговой гемодинамики с обеих сторон.

МРТ головного мозга от 10 ноября 2018 г.:

Асимметрия боковых желудочков.

Консультация узких специалистов:

Осмотр логопеда: речь в норме.

Осмотр окулистом: патологии не выявлено.

ВД по ваготоническому типу со стойкими цефалгическим синдромом и нарушением проводимости в виде полной АВ-блокады (G90.8)

Переведен в кардиоревматологическое отделение УЗ «4 ГДКБ г. Минска»

ЭКГ от 15 ноября 2018 г.

лежа: синусовая брадикардия. ЧСС 42 в мин. Нормальное положение ЭОС. Стоя: синусовый ускоренный ритм. ЧСС в 125 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Значительное ухудшение метаболических процессов в миокарде желудочков. Признаки повышенной нагрузки на миокард ЛЖ. Низковольтная ЭКГ.

Холтер ЭКГ от 15 ноября 2018 г.:

зафиксирован единичный эпизод СА-блокады 2 ст., АВ-блокады 1 и 2 ст. в ночное время.

Консультация невролога 16 ноября 2018 г.:

гипертензионный синдром неясной этиологии. Для уточнения диагноза показано проведение люмбальной пункции

Клинический диагноз:

Вирусный энцефалит, гипертензионный синдром. САС: ДХЛЖ

16 ноября 2011 г. мальчик переведен в ГДИКБ г. Минска для дальнейшего обследования и лечения.

Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Ротоглотка неярко гиперемирована. Сердце: тоны с ясные, ритмичные, границы сердца не расширены, ЧСС 75 уд/мин. АД 105/75 мм рт ст. Температура тела 36,8 оС. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, при перкуссии – легочной звук, ЧД 17 в мин.

Симптомы поражения нервной системы:

асимметрия оскала, девиация языка

Лабораторные данные

Инструментальные исследования в ГДИКБ г. Минска

Рентгенография ППН в прямой проекции от 16.11.18:

патологии не выявлено.

ЭКГ от 18.11.18: 

Ритм синусовый с ЧСС 47-42/мин, умеренная брадиаритмия (запись лежа). Нормальное положение ЭОС.

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции от 23.11.11:

органы в грудной клетке без структурной патологии. 

ЭЭГ с гипервентиляцией и фотостимуляцией от 18.11.18:

Дезорганизация коркового ритма (снижен индекс альфа-ритма, увеличен индекс тета-ритма), преходящая межполушарная асимметрия по средне-височным и теменным отведениям (преобладание тета-активности по амплитуде и индексу справа, единичные острые волны в теменном отведении справа)

Исследование ликвора:

туб. пленка не обнаружена;

Прямая бактериоскопия ликвора: флора не обнаружена;

Посев ликвора на стерильность: стерильно;

Ликвор на ВПГ ½ типа (ПЦР): отрицательно;

Ликвор на ЭВИ (ИФА): отрицательно;

Ликвор на ЦМВ, ВПГ ½ типа (ИФА): IgM ВПГ ½ типа - отр., IgG ВПГ ½ типа пол.

Осмотр ЛОР-врача от 18.11.18:

патологии не выявлено

Осмотр невролога от 18.11.18:

серозный (вялотекущий) менингит?

Этитропная терапия:

Ацикловир 500 мг х 3 р/д 17-18.11.18 (2 дня),

Патогенетическая терапия:

дексаметазон в/в – 16-21.11.2018 (6 дней)

Результаты специфического обследования пациента на клещевой боррелиоз

ИФА ликвора с определением антител класса IgM и IgG к боррелиям от 23.11.18: Vidas IgM, IgG к боррелиям положительные. 

ИФА сыворотки крови с определением антител класса IgM и IgG к боррелиям от 24.11.18: IgG к боррелиям положительные

Осмотр неврологом от 23.11.18:

ЧН – зрачки S=D, реакция на свет N, узкая левая глазная щель, эпизодическое сходящееся косоглазие слева. Рефлексов орального автоматизма нет. СПР D≥S. Брюшные рефлексы асимметричны, D<S. Легкая интенция в конце проведения пальце-носовой пробы. Менингеальные симптомы отриц.

Заключение: серозный менингоэнцефалит, вероятно, бактериальный, с умеренными ликворо-динамическими нарушениями и правосторонней пирамидной симптоматикой.

Поставьте диагноз.

Назначьте лечение