Зачем парамедику протоколы? 

В Израиле оказание любой медицинской помощи - первой, экстренной, вторичной, третичной, реабилитационной - разрешено законом только врачам. Это довольно старый закон, который и законом-то и не называется. Это называется "Приказ о врачах" (пкудат ха-рофим). Приказ - потому что был принят ещё во времена британского мандата, в 1920 году кажется.

 С момента основания государства Израиль прошло уже более 70 лет, но законодатель никак не решится заменить приказ на закон. В него было добавлено множество изменений, ссылок и дополнений, что бы подвести законное основание для работы медсестер, медтехников, парамедиков, логопедов, лаборантов, реабилитаторов, физиотерапевтов и прочих специальностей, которых британцы не предусмотрели. Но главная идея их приказа остаётся релевантной и поныне - оказывать какую-либо медпомощь может только врач.

Как же могут работать все остальные медработники? Посредством делегации полномочий врача. В случае с парамедиками, то это осуществляется через очень подробные протоколы (алгоритмы) действий. Если у пациента боли в груди, то парамедику надо сделать 1, 2, 3... Если пациент без сознания, то парамедик делает 4, 5, 6... Это заранее определённые и написанные врачом действия, которые известны всем парамедикам в этой организации. У каждой фирмы или компании EMS свои протоколы, в зависимости от того, чем они занимаются.

На каждый случай написать порядок действий невозможно, но можно написать 20 - 30 протоколов для самых часто встречающихся ситуациях на догоспитальном этапе и тем самым не только узаконить наши действия, но и привнести в хаос случайных вызовов некоторый порядок, призвать всех парамедиков говорить одним языком, давать то же лечение, а так же и осуществлять контроль, вести необходимую статистику, исправление ошибок и обучение.

Попробую пояснить на примере. Как-то в один вечер, у меня было подряд четыре вызова к больным с отеком лёгких. Первый был бомж в какой-то ночлежке. Второй жил на 3 этаже без лифта и весил 250 кило. Третий с альцгеймером и после нескольких инсультов лежал в доме престарелых и медсестра, заметив его учащенное дыхание вызвала нас. Четвертая, почувствовав плохо, остановила машину у обочины на междугороднем шоссе.

Четыре совершенно разных ситуаций, но у всех та же проблема - жидкость в лёгких. Это иногда слышно и без стетоскопа - как будто дуют в трубочку опущенную в стакан с водой. Та же проблема, в большинстве случаев из-за сердечной недостаточности, вызванной предыдущим инфарктом левого желудочка - поэтому и решение её будет тем же - по протоколу оттека лёгких:

1. Безопасность бригады, безопасность больного, безопасность окружающих

2. Проверить сознание

3. Проверить ABC - Airway, Breathing, Circulation

4. Взять анамнез

5. Посадить больного

6. Физический осмотр и аускультация лёгких (хотя иногда слышно и так, даже с улицы).

7. Проверить показатели (давление, пульс, сатурация, ритм сердца).

8. Дать кислород или использовать CPAP

9. Поставить бранулу

10. Дать лекарства по показателям. Обычно это фуроземид и нитроглицерин. Допамин при низком давлении.

11. Снять ЭКГ

Если на ЭКГ инфаркт, то переходим на протокол инфаркта.

Если пациент уже устал (дышать более 30 дыханий в минуту на протяжении нескольких часов очень утомительно) и лекарства не помогают, то переходим на протокол остановки дыхания, даём анестезию и "дышим" через тубус.

Это в теории. В жизни же для каждого пациента нужен свой подход. Лечение будет одно и тоже, но как это сделается... В этом и проявляются опыт и навыки парамедиков.

Первого пациента (бомжа) сперва вывели из ночлежки и посадили в реанемобиль. Там внутри невозможно было оказывать помощь - и вонь, и темень и грязь. Хорошо, что он мог ещё ходить. Затем две пары перчаток, быстрый осмотр и дальнейшие действия по протоколу уже по дороге в приёмник.

Второго (250 кило) мы едва смогли посадить на кровати. Вызвали ещё один амбуланс, что бы помогли его спустить. Дал лекарства и думал, что доедет и так, но после того, как смогли его спустить на стульчике вниз, к реанемобилю, решил интубировать - он уже не мог дышать сам и сатурация, даже с кислородной маской, стала падать.

Маразматика из дома престарелых забрали уже почти готовым - с кислородом, бранулой и фурозимидом, которые дала медсестра (у нее свой протокол). Но у него была температура, так что может быть это не только оттек...

С женщиной на шоссе сперва надо было обеспечить безопасное место для лечения. Когда вокруг "летают" машины и грузовики на 120 км это не приятно. Не хватает мне ещё и ДТП здесь. Водитель прижал наш реанемобиль как можно ближе к обочине и я со своей (безопасной) стороны вышел к ней. Благо, она еще могла сама идти и подняться в реанемобиль. Заехали на ближайшую бензозаправку и начали протокол. Потом эвакуация в ближайшую больницу.

Четыре самые разные ситуации с одним и тем же протоколом действий. Что же касается искусства врачевания, которое замещается протоколами, то во первых это прерогатива врачей. Парамедики стараются помимо протокола проявить эмпатию, сочувствие и помочь семье больного советами и необходимой информацией. Но только врач может решить, что надо дать другое лекарство, изменить дозу или сделать что-то ещё, не прописанное в руководстве.

 Парамедик же сильно рискует отклоняясь от протокола. Если он ошибается и дело дойдёт до суда, то следование протоколу - это единственное, что его защитит. Но обычно достаточно телефонного звонка диспетчеру, который соединит нас с врачом и даст разрешение на большую дозу анестезии или аналгетиков. Всякое бывает. Всего протоколы не могут предусмотреть.

Население и увеличивается и стареет. Думаю, что при таком наплыве вызовов, как в последние годы, помноженом на выгорание персонала, от искусства мало чего осталось. Многие больницы тоже переходят на работу по протоколам, т.к. это облегчает контроль и позволяет делегировать полномочия врачей медсестрам, стажёрам и ассистентам. Доктор Хаус наверное последний, кто ещё пытается что-то сделать, но у него "все врут" 😉