Зачем диагнозы нужны

Зачем диагнозы нужны


Мне кажется, что огромные сложности в диагностике возникают из-за непонимания природы самого этого процесса в психиатрии. На мой взгляд, диагноз в психиатрии – инструмент, который несет совершенно конкретную функцию. Диагноз описывает дефицит, специфическую сложность человека. Когда мы говорим, что у человека шизофрения мы описываем выраженную сложность в мышлении, которая заключается в том, что человек постоянно совершает грубые логические ошибки (например, видит угрозы своему здоровью в безобидном поведении соседей). Когда мы говорим, что у человека СДВГ, то мы описываем сложность в самоорганизации, которая заключается в первую очередь в том, что человеку очень сложно себя останавливать. Когда мы говорим об умственной отсталости, то мы описываем сниженную способность человека решать тесты на интеллект, которая сказывается в замедленной скорости развития. 


На мой взгляд, работа диагноста в этом смысле относительно простая – выявить у человека его специфический дефицит или набор специфических дефицитов (часто у человека бывает их сразу несколько). Делаем мы это анализируя поведение человека, анализируя то, как он живет и решает повседневные жизненные задачи. При знании современных классификаций и обычного развития человека делать это не очень сложно. В сути своей современные классификации устроены как перечисление дефицитов в самых разных областях психики – нарушения в области мышления (то что проявляется психотической симптоматикой) которые мы называем шизофрений; нарушения в области настроения, которые мы называем аффективные расстройства; нарушения в области развития и нарушения становление личности, которые мы называем расстройствами личности. 


Зачем эти дефициты мы устанавливаем? В первую очередь для того, чтобы планировать помощь человеку. Мы знаем, что от расстройств мышления и настроения помогают определенные лекарства и некоторые виды психотерапии, для расстройств развития помогают специфические занятия, мы можем, определив дефициты, спланировать терапию, которая человеку нужна для того, чтобы свои жизненные задачи решать. Иногда даже мы можем предсказывать немного предсказывать будущие сложности у людей, потому что знаем как обычно себя дефициты ведут, например, при расстройствах развития мы можем предсказать, что трудности будут сохраняться, но развитие человека будет продолжаться и человек обязательно будет чему-то учиться. 


Это очень важный пункт, на котором я и другие хорошие психиатры, и хорошие диагносты строим свою работу. Своими диагнозами мы не предсказываем полностью жизни людей и не можем чаще всего объяснить причины произошедших сложностей (для этого иногда помогут дополнительные встречи с генетиками). Своими диагнозами мы пока только описываем дефициты, то есть даем понимание того, что именно сейчас человеку мешает. 


Если я говорю, что у ребенка СДВГ, это означает, что у него есть выраженные сложности в том, чтобы управлять своим поведением, но это не означает, что он станет преступником или то, что причиной его расстройства стали проблемы во время беременности. Если психиатр ставит диагноз аутизм, это значит, что ребенку сложно развиваться через социальную коммуникацию, учиться социальному взаимодействию, но не означает, что он будет агрессивным или закончит свои дни в психоневрологическом интернате.


Я вижу, как неприятие диагноза или диагнозов возникает из-за непонимания их специфической роли. Например, я регулярно сталкиваюсь с тем, что в одном крупном питерском центре детям с очевидными нарушениями в области социального взаимодействия и коммуникации (то есть с дефицитами, характерными для РАС) диагностируют речевые расстройства. Почему там они это делают? Возможно, потому что видят роль диагноза в другом, например, в адвокации своих методов лечения речевых расстройств. В другом крупном московском центре детям с РАС почему-то часто диагностируют сенсорную дезинтеграцию (диагноз, вообще отсутствующий в классификациях), не замечая или считая неважными выраженные сложности взаимодействия и коммуникации. Зачем? Наверное, для того, чтобы адвокатировать методы сенсорной интеграции. В системе психиатрии раньше и иногда сейчас детям с РАС диагностируют шизофрению. Зачем? Наверное, для того, чтобы обосновать назначение антипсихотиков, но очевидно не для того, чтобы понять, что именно мешает человеку развиваться. Диагноз должен хорошо описать, как именно человеку сложно развиваться, за счет каких именно дефицитов и, если у ребенка есть выраженные сложности в общении, то диагноз должен в себя эти сложности включать, должен их описать. Почему тогда сложности в общении игнорируются или не замечаются? Это не очень понятно, поэтому приходится думать, что в таком случае диагнозы преследуют какие-то другие цели.


Другая очень показательная и интересная для меня история собственно разногласия в диагнозе с родителями одного маленького мальчика. Я обследовал мальчика 2-х лет. Во время встречи было заметно, как этому мальчику сложно коммуницировать со мной и мамой – он почти не использовал слов и жестов, в целом не пытался этого делать. Он был «на своей волне», играл сам по себе, его было сложно чему-то научить. Иными словами, было видно, что его дефициты социально-коммуникативные. Я эти дефициты выявил, назвал диагнозом, который мы используем в таких случаях – расстройством аутистического спектра – и дал рекомендации для их преодоления. Любопытно, что мальчик поразительно хорошо отреагировал на обучение (которое было именно таким, которое проводят при РАС, родители и специалисты провели отличную работу), быстро принял и понял правила коммуникации, охотно начал сотрудничать с взрослыми. Его родители, увидев такой прогресс, задумались о том, правильно ли был выставлен диагноз вообще, видимо, в настоящее время считают, что я тогда, в возрасте 2-х лет, ошибся. Интересно, что я раз за разом прокручивая и ту встречу в своей голове, и те мои рекомендации, оказавшись в такой ситуации, снова поставил бы тот же диагноз, даже зная о том, что это мальчик будет так хорошо развиваться. Почему? Потому что диагнозом я не предсказывал его дальнейшую жизнь, я описывал то, почему ему сейчас сложно развиваться, выделял проблемы и предлагал пути решения. Тогда эти проблемы были социально-коммуникативными, соответственно требовали именно инструментов развития социальной коммуникации, то есть терапии для РАС.


Я уверен, что значительная часть сложностей в диагностике возникает именно из-за проблем понимания роли диагноза как такового. Пока наши диагнозы не могут объяснить причины нарушений, пока они не могут до конца предсказать их течение, диагнозы только могут объяснить характер сложности, их вектор, грубо говоря механизм сложности. Если диагнозу приписывается какая-то роль еще, например, приписывается задача «успокоить» родителей (иногда это называют «реабилитационные диагнозы»), приписывается задача описать жизнь человека полностью за счет этого диагноза, приписывается функция управления этим человеком или его семьей (есть и такая история, когда диагноз нужен чтобы показать, что у диагноста есть скрытое уникальное понимание проблем ребенка), будет возникать постоянная путаница. В реальности же все очень просто – есть дефициты, их нужно выявить, их нужно назвать, на основании выявленных дефицитов советовать набор действий, который относится к научно обоснованным, доказанным способам коррекции того или иного нарушения.