К ЛОРу после орального секса?

Введение.

Оральный секс обычно считается сексуальной активностью с меньшим риском по сравнению с другими видами секса, но он часто является причиной инфекций, передающихся половым путем (ИППП). В частности, ИППП, передающиеся через оральный секс, могут протекать без видимых симптомов.

Оральный секс относится к сексуальным действиям, связанным со стимуляцией гениталий с помощью рта, языка, зубов или горла, и включает как оро-анальные, так и оро-генитальные практики. 

В большинстве случаев пациенты практикуют незащищенный оро-генитальный контакт: оральный секс часто осуществляется без презерватива или какой-либо формы барьерной защиты, поскольку люди не боятся беременности.

Влияние инфекций, передающихся половым путем.

По оценке Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в Соединенных Штатах Ежегодно происходит около 26 миллионов новых случаев ИППП. На молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет приходится почти половина зарегистрированных случаев. 

Отсутствие доступа к медицинской помощи и стигматизация, связанная с ИППП, являются препятствиями, которые могут помешать пациентам обратиться за медицинской помощью. 

Инфекции, передающиеся половым путем.

В настоящее время известно, что при оральном сексе могут передаваться различные вирусные и бактериальные ИППП, в том числе генитальный герпес, сифилис, гонорея, вирус папилломы человека. Однако важно отметить, что ИППП в полости рта часто протекают бессимптомно, что делает ротовую полость "резервуаром" для будущего распространения этих инфекций.

Гонорея.

Влажность, температурный диапазон и уровень pH слизистых оболочек полости рта, половых органов и прямой кишки делают эти области идеальной средой для размножения N. gonorrhoeae и резервуаром для его передачи.

Столбчатый эпителий, который составляет слизистую оболочку шейки матки и мочеиспускательного канала, и переходный эпителий слизистой оболочки ротоглотки и прямой кишки являются общими точками проникновения гонококковой инфекции. 
Многослойный плоский эпителий, из которого состоит кожа и слизистая оболочка собственно полости рта, оказывается более устойчивым к N. gonorrhoeae. Поражения полости рта не являются признаком системного заболевания гонореей, но гонококковые инфекции глотки могут возникнуть после орально-генитального контакта с инфицированным человеком. При наличии инфекции пациенты могут жаловаться на боль в горле, а также могут проявляться покраснения или белые выделения, однако до 90% случаев протекают бессимптомно.

Сифилис.

Сифилис - это древнее заболевание, распространенное со времен средневековья, когда оно было известно как "lues". Бактерия-спирохета Treponema pallidum является этиологическим патогеном этого заболевания. T. pallidum может проникать в организм через неповрежденные ткани слизистой оболочки и через мелкие ссадины на коже. Сифилис обычно передается между людьми при прямом контакте с поражениями от сифилиса (шанкры) во время вагинального, орального или анального секса.

По сравнению с неспецифической воспалительной реакцией на гонорею, ротоглотка при заражении сифилисом имеет выраженные, специфические поражения, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике других заболеваний, так как на разных стадиях сифилиса (три), они имеют различные проявления. Поражения полости рта, которые образуются на различных стадиях сифилиса, заразны для других. 

Хламидиоз.

Хламидиоз - это ИППП, вызываемая бактерией Chlamydia trachomatis. Специфических оральных проявлений хламидийных инфекций не существует. Пациенты могут жаловаться на боль в горле или на генерализованное воспаление глотки и/или миндалин. Невозможно диагностировать хламидийную инфекцию, основываясь исключительно на этих ротоглоточных проявлениях. 

После того, как хламидийная инфекция была диагностирована, ее можно лечить и излечивать с помощью антибактериальной терапии. Лечение хламидиоза также включает лечение всех партнеров, с которыми инфицированный человек имел половой контакт. 

Вирус папилломы человека.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является наиболее распространенной ИППП во всем мире, что подтверждено большим количеством исследований. Орогенитальный контакт является основным каналом, по которому ВПЧ передается в ротовую полость, где затем он может протекать с множеством проявлений:

• плоскоклеточные папилломы
• оральные вульгарные бородавки
• остроконечные кондиломы и плоскоклеточный рак

Подтипы ВПЧ, обнаруживаемые в ротовой полости, относятся к подтипам "низкого риска" с точки зрения онкогенного потенциала. Плоскоклеточные папилломы, бородавки обычно называются обычными оральными бородавками и могут иметь половой путь передачи. Остроконечная кондилома является наиболее часто встречающейся ИППП и часто вызывается ВПЧ "низкого риска" 6 и 11 подтипов. Обычно, это доброкачественное поражение с преимущественным аногенитальным распространением, однако практика орального секса способствует распространению кондилом в полость рта с поражением слизистой оболочки губ, мягкого неба, уздечки языка и самого языка.

Подтипы ВПЧ 16, 18, 31 и 33 связаны с раком шейки матки, а также являются фактором риска развития рака анального канала, полового члена и ротоглотки. Из всех подтипов ВПЧ большинство плоскоклеточных карцином ротоглотки связано с ВПЧ 16 подтипа, заболеваемость которым увеличилась за последние два десятилетия.

Связь между оральным сексом и орофарингеальной инфекцией ВПЧ в настоящее время хорошо изучена. Пациенты с плоскоклеточным раком ротоглотки, ассоциированным с ВПЧ, как правило, белые мужчины моложе 60 лет, практически не подвергающиеся воздействию табака и с хорошим социальным статусом.

Вирус простого герпеса.

Вирусы простого герпеса и вызываемые ими инфекции являются одними из наиболее распространенных в мире. 

Вирус простого герпеса-1 (ВПГ-1).

Вирус простого герпеса-1 (ВПГ-1) вызывает рецидивирующий губной герпес, также известный как "герпес" или "волдыри с лихорадкой". 

Типичная клиническая картина включает отдельные пузырьки, которые сливаются, образуя более крупные пузырьки, обычно на слизисто-кожном стыке кожи и губ. Эти пузырьки разрываются с образованием неглубоких язв, окруженных эритематозной каймой. Эти начальные поражения содержат большое количество живых вирусных частиц, которые могут передаваться другому человеку при прямом контакте. ВПГ-1 может передаваться в половые органы во время орально-генитального полового контакта (около 50% генитальных герпетических инфекций вызываются ВПГ-1). Язвы на слизистой, как один из этапов воспаления, обычно заживают без образования рубцов в течение двух недель, но у пациентов с иммуносупрессией может наблюдаться обширное поражение и длительное время заживления.

Начальная инфекция ВПГ-1 (первичный герпетический гингивидоматит) часто встречается у детей, и внутриротовые проявления наиболее заметны на этой стадии. Поражения могут возникать на твердом и мягком небе, десневых тканях, языке или губах и окружающей коже. Изъязвления полости рта обычно имеют эритематозную кайму, в то время как ткани десен кажутся отечными с ярко-красным краем. Поражение полости рта может затруднить способность есть, глотать и поддерживать гигиену полости рта.

Помимо поражений полости рта, первичная инфекция ВПГ-1 может сопровождаться шейной лимфаденопатией, недомоганием, лихорадкой и раздражительностью. Хотя первоначальная инфекция самоограничивается у иммунокомпетентных пациентов и проходит в течение двух недель, вирус не выводится из организма. Вместо этого вирус мигрирует в тройничный ганглий, где он остается в латентном состоянии. Реактивация ВПГ-1 (рецидивирующий губной герпес) возникает вторично по отношению к психологическому или эмоциональному стрессу, чрезмерному воздействию солнечного света, болезни, травме или подавлению иммунитета. Инфекции, вызванные ВПГ-1, строго не считаются ИППП, хотя вирус может передаваться при тесном контакте со слюной (например, при поцелуях) и сексуальной активности (например, при оральном сексе) во время "обострения".

Вакцины или лекарства от ВПГ-1 не существует. Лечение системными противовирусными препаратами, такими как ацикловир, может сократить продолжительность обострения.

Вирус простого герпеса-2 (ВПГ-2).

Вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) является этиологическим патогеном, связанным с большинством случаев генитального герпеса. Хотя генитальный герпес и является ИППП, его точная частота неизвестна, поскольку это заболевание не подлежит регистрации. Основным способом передачи ВПГ-2 является контакт между половыми органами. Он также может передаваться при орально-генитальном контакте или при самоудовлетворении. Герпетические поражения полости рта, вызванные ВПГ-2, клинически неотличимы от поражений, вызванных ВПГ-1. Примерно от 1% до 3% лиц, инфицированных ВПГ-2, протекают бессимптомно и могут выделять вирус в любое время, даже без наличия активных поражений.

Как и в случае с ВПГ-1, вакцины или лекарства от ВПГ-2 не существует. Противовирусные препараты используются для максимально возможного контроля продолжительности, частоты и тяжести обострений. Разрешение активной инфекций, вызванных ВПГ-2, может занять несколько недель, при этом рецидив инфекции возможен в любое время.

Травмы.

При выполнении фелляции следует ожидать, что половой член будет соприкасаться с мягким небом с переменной интенсивностью, что может вызвать синяк или кровоподтек в области контакта (обычно в области между мягким и твердым небом). Хотя эти поражения могут появляться в контексте сексуального насилия, они также наблюдаются в контексте секса по обоюдному согласию, часто у молодых женщин или гомосексуальных мужчин. Травматические поражения неба часто остаются незамеченными, так как иногда они протекают бессимптомно, а в других случаях вполне вероятно, что человек, страдающий им, не придет на консультацию, потому что не решится сообщить об этом.

Наличие синяков и/или кровоподтеков на небе у детей при отсутствии сопутствующей инфекционной картины заболевания, коагулопатии или четкого анамнеза бытовой травмы должно наводить на мысль о наличии сексуального насилия.

Заключение.

Изменения в сексуальных привычках и практиках неизбежно приводят к изменению клинических проявлений ИППП. Слизистые оболочки полости рта уязвимы для прямого заражения многими из этих инфекций, при этом практика орального секса в значительной степени способствует возникновению многих случаев сифилиса и гонореи. Лечащему врачу важно знать об этих проявлениях, чтобы своевременно поставить диагноз и начать адекватное лечение. Профилактика орогенитального пути воспаления - использование презервативов. Программы профилактики заболеваний, передающихся половым путем, должны уделять больше внимания оральному сексу, включая обучение безопасному оральному сексу и осведомленность о оральных симптомах заболеваний, передающихся половым путем. Осмотр полости рта должен быть неотъемлемой частью обследования любого пациента с подозрением на ИППП.