Железо И Лишний Вес
💣 👉🏻👉🏻👉🏻 ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻
i
Надоели баннеры? Вы всегда можете
отключить рекламу .
i
Надоели баннеры? Вы всегда можете
отключить рекламу .
Ожирение как фактор риска нарушения обмена железа
Анемия у больных после билиопанкреатического шунтирования
Роль алиментарных факторов и ожирения у беременных женщин в развитии акушерской и перинатальной патологии
Значение определения маркеров воспаления у беременных с анемическим синдромом и ожирением
Анемия при ревматоидном артрите: взаимосвязь с гепсидином и молекулами адгезии
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы .
i
Надоели баннеры? Вы всегда можете
отключить рекламу .
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы .
i
Надоели баннеры? Вы всегда можете
отключить рекламу .
Подобрать и оформить по ГОСТ список литературы 🚀 Подбор литературы
Железодефицит является одной из коморбидностей у больных ожирением , что позволяет выделять особый фенотип («железодефицит-ный») ожирения . Имеются убедительные доказательства патогенетической связи между железодефицитом и наличием системного вос-паления, ассоциированного с ожирением . Данные о частоте и патогенетическом варианте анемии (железодефицитная или анемия хрониче-ских заболеваний) при ожирении неоднозначны. Необходимы дальнейшие исследования ферростатуса у больных с ожирением для решениявопроса о целесообразности и способах коррекции нарушений метаболизма железа, в частности при подготовке пациентов к бариатриче-ским операциям.
Iron defi ciency is one of comorbidity in patients with obesity , which allows you to select a particular phenotype (“iron defi ciency”) obesity . There is strong evidence of the pathogenetic link between iron defi ciency and the presence of systemic infl ammation associated with obesity . Data on the frequency and pathogenic form of anemia ( iron defi ciency or anemia of chronic disease ), obesity are not unique. Further research of iron status in obese patients is needed to decide on the feasibility and methods of correction of disorders of iron metabolism , in particular in the preparation of patients for bariatric surgery
Архивъ внутренней медицины • № 5(25) • 2015
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия
ОЖИРЕНИЕ И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТ. ЕЩЕ ОДНА КОМОРБИДНОСТЬ?
Железодефицит является одной из коморбидностей у больных ожирением, что позволяет выделять особый фенотип («железодефицитный») ожирения. Имеются убедительные доказательства патогенетической связи между железодефицитом и наличием системного воспаления, ассоциированного с ожирением. Данные о частоте и патогенетическом варианте анемии (железодефицитная или анемия хронических заболеваний) при ожирении неоднозначны. Необходимы дальнейшие исследования ферростатуса у больных с ожирением для решения вопроса о целесообразности и способах коррекции нарушений метаболизма железа, в частности при подготовке пациентов к бариатриче-ским операциям.
Ключевые слова: ожирение, железодефицит, ферритин, насыщение трансферрина, гепсидин, анемия, бариатрические операции Abstract
Iron deficiency is one of comorbidity in patients with obesity, which allows you to select a particular phenotype (“iron deficiency”) obesity. There is strong evidence of the pathogenetic link between iron deficiency and the presence of systemic inflammation associated with obesity. Data on the frequency and pathogenic form of anemia ( iron deficiency or anemia of chronic disease ), obesity are not unique. Further research of iron status in obese patients is needed to decide on the feasibility and methods of correction of disorders of iron metabolism , in particular in the preparation of patients for bariatric surgery
Keywords: obesity, iron deficiency, ferritin, transferrin saturation, hepcidin, anemia, bariatric surgery
АХЗ — анемии хронических заболеваний, ГП — гепсидин, ДСПЖ — дисметаболический синдром перегрузки железом, Ж — железо, ЖД — железодефицит, ЖДА — железодефицитная анемия, ИЛ — интерлейкины, ИМТ — индекс массы тела, НТР — насыщение трансферрина, ОЖ — ожирение, ОЖСС — общая железосвязывающая способность, ПНТ — процент насыщения трансферрина, РРТ — растворимые рецепторы трансферрина, СЖ — сывороточное железо, СРБ — С-реактивный белок, ФР — ферритин
В настоящее время развитые и развивающиеся страны мира охватила настоящая «эпидемия» ожирения (ОЖ) [1, 2, 3]. По данным ВОЗ (2008 год) около 1,4 миллиарда взрослого (старше 20 лет) населения планеты имеет избыточный вес, а около 500 миллионов человек (приблизительно 200 миллионов мужчин и почти 300 миллионов женщин) страдает ОЖ [2, 3, 4]. Термин «морбидное ОЖ используется в соответствии с рекомендациями ВОЗ при индексе массы тела (ИМТ), превышающего 40 [3, 4]. Морбидное ОЖ является не только проблемой избыточного веса для его носителя, но и ассоциируется с широким клиническим спектром нарушений, имеющих общие патогенетические механизмы, взаимно отягощающих друг друга и нарушающих качество жизни данной категории пациентов. Наиболее хорошо изученными нарушениями, для которых ОЖ является фактором риска, являются заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБО, артериальная гипертония), а также ги-перурикемия, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, остеоартроз.
К настоящему времени накапливается все больше данных о связи ОЖ с нарушением метаболизма железа (Ж), в частности с железодефицитом (ЖД). Каждое из этих патологических состояний — как ОЖ, так и ЖД представляют собой серьезную проблему, имеющую не только медицинское, но и социальноэкономическое значение в современном обществе.
ЖД является ранней стадией развития манифестной железодефицитной анемии (ЖДА) и формируется в результате постепенного истощения запасов Ж в организме, связанного с различными причинами. По данным ВОЗ, ЖД имеется приблизительно у 4 миллиардов жителей планеты (более 60% населения Земли), а ЖДА диагностируется среди почти 2 миллиардов человек [5, 6]. Если в развитых странах основной причиной ЖД являются хронические кровопотери (главным образом меноррагии у женщин), то в развивающихся странах ЖД носит скорее алиментарный характер вследствие недостаточного содержания в пище железосодержащих продуктов.
Проблема коморбидности ОЖ и ЖД приобретает в последнее время важное значение в связи с высокой
^Контакты. E-mail: dvoretski@mail.ru. Телефон: (916) 676-45-45
Архивъ внутренней медицины • № 5(25) • 2015
распространенностью указанных состояний, кажущихся на первый взгляд «алиментарными антиподами». Так, если ОЖ ассоциируется в большинстве случаев с избыточным потреблением высокоэнергетических пищевых продуктов, то ЖД с точки зрения алиментарного статуса и поведения чаще является одним из проявлений алиментарной недостаточности. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что за последние годы у жителей развивающихся стран, среди которых ранее регистрировалась высокая частота ЖД и ЖДА, наблюдается возрастание случаев избыточного веса и ОЖ. Все чаще встречаются пациенты с т.н. перекрестными синдромами (overlap-syndrom), сочетающими в себе клинические проявления избыточного питания (увеличение ИМТ) и лабораторные признаки алиментарной недостаточности (ЖД) [7, 8, 9]. Что же связывает ОЖ и ЖД? Являются ли эти два состояния простой коморбидностью или между ними имеется некая патогенетическая связь?
Первые сообщения о нарушении показателей обмена Ж у подростков с ОЖ были сделаны более полувека назад. К проведению исследований авторов одного из этих сообщений [10] побудило заинтересовавшее их наблюдение о том, что среди детей и подростков с избыточным весом чаще регистрировались низкие показатели сывороточного железа (СЖ) при нормальном уровне гемоглобина, что практически не встречалось у лиц аналогичного возраста с нормальным весом. Проведенное обследование 355 подростков (11-19 лет) выявило достоверную связь между низкими показателями СЖ и ОЖ. В появившейся спустя год второй публикации [11] были представлены результаты, свидетельствующие о снижении показателей СЖ, процента насыщения трансферрина (ПНТ), содержания гемоглобина в крови и эритроцитах и повышении общей железосвязывающей способности (ОЖСС) у подростков с избыточным весом по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела. При этом достоверно более низкие показатели среди больных с ОЖ касались только СЖ и ПНТ, в то время как различие в показателях гемоглобина, а также ОЖСС было недостоверным в исследованных группах.
Последующие исследования, посвященные изучению обмена Ж при ОЖ стали появляться спустя более 30 лет, лишь в последнюю декаду XXI века, что, по-видимому, обусловлено значительным увеличением числа лиц с избыточным весом и ОЖ, а также возрастающим интересом к различным аспектам коморбидности при ОЖ. В одной из таких работ была показана высокая частота ЖД (уровень СЖ ниже 8 мкмоль/л) у израильских детей и подростков с избыточным весом или наличием ОЖ [12]. Позже
эти данные были подтверждены американскими исследователями, показавшими, что ЖД у детей с ОЖ встречается в два раза чаще, чем у их сверстников с нормальным весом [13]. Критериями ЖД при этом считали ПНТ, содержание свободного протопор-фирина в эритроцитах и уровень ферритина (ФР) в сыворотке. В последующих исследованиях прослеживалась четкая связь между величиной ИМТ и наличием ЖД среди детско-подростковой популяции с избыточным весом в различных географических регионах [14]. Содержания СЖ снижалось по мере возрастания жировой массы, а абсорбция Ж из кишечника у детей с ОЖ была снижена [15].
Наряду с публикациями из педиатрических клиник проводились исследования и у взрослых, результаты которых оказались не столь однозначными. Так, у женщин в менопаузе была установлена связь между ИМТ и количеством растворимых рецепторов трансферрина (РРТ) на эритроцитах [16]. Следует подчеркнуть, что оценка количества РРТ является более адекватным показателем ЖД, поскольку не зависит от наличия и активности воспалительного процесса, влияющего на содержание ФР в сыворотке [17, 18]. Еще в одном исследовании у взрослых была установлена корреляция между показателями СЖ и количеством РРТ с одной стороны и ИМТ и величиной жировой массы — с другой [19]. Данные о снижении содержания СЖ и ПНТ были получены при исследовании волонтеров с избыточным весом, причем величина жировой массы оказалась негативным предиктором уровня СЖ [20].
Однако в трех других исследованиях не удалось выявить связи между ОЖ и наличием ЖД [21, 22] или ЖДА [23].
Механизмы нарушения метаболизма Ж при ОЖ
В настоящее время имеется достаточно оснований считать, что наличие у одного и того же больного ОЖ и ЖД не являются случайным сочетанием двух столь распространенных патологических состояний, а имеют общие патогенетические механизмы [24]. Среди возможных механизмов ЖД у лиц с избыточным весом или ОЖ принято рассматривать несколько патогенетических факторов [25].
Во-первых, это алиментарный дефицит в связи с потреблением продуктов с низким содержанием Ж, на что указывалось уже в первых исследованиях по данной проблеме [11]. И хотя имеются противоречивые данные относительно роли режима питания (микроэлементы, продукты, ухудшающие кишечную абсорбцию Ж) в развитии ЖД при ОЖ [20, 26], указанный алиментарный фактор может иметь значение у пациентов развивающихся стран.
Архивъ внутренней медицины • № 5(25) • 2015
Во-вторых, повышенная потребность в Ж у лиц с ОЖ в связи с увеличением массы тела и объема крови [12, 27], что было подтверждено в экспериментальных исследованиях [28].
Кроме того, одним из основных механизмов развития ЖД при ОЖ может быть нарушение абсорбции Ж в тонком кишечнике. С помощью использования радиоизотопных методов было показано снижение абсорбции Ж из железосодержащих лекарственных препаратов с наличием аскорбиновой кислоты или без нее у фертильных женщин и детей с ОЖ по сравнению с лицами с нормальным весом или его умеренным увеличением [29, 30]. Полученные результаты позволили считать, что одним из механизмов ЖД при ОЖ является снижение абсорбции Ж энтероцитами.
За последнее время укрепилась «воспалительная концепция» ЖД, ассоциированного с ОЖ [31]. С современных позиций, ОЖ само по себе принято рассматривать как воспалительный процесс, развивающийся в результате липолиза и связанным с ним разрушением нейронных, гормональных связей между адипоцитами с последующей активной секрецией жировой тканью около 50 протеинов, объединяемых в группу т.н. адипокинов [32, 33, 34, 35]. Многие из адипокинов (адипонектин, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10), моноцитохемоатрактивный протеин-1, фактор угнетения миграции макрофагов, эндотелиальный фактор роста и др.) связаны с воспалительной реакцией [32]. Концепцию системного воспаления при ОЖ подтверждают данные об инфильтрации макрофагами жировой ткани [36], повышении содержания в плазме у больных с ОЖ таких «островоспалительных» белков, как СРБ [37], ИЛ-6 [38], ФНО-а [39], ингибитор активатора фибриногена-1 [40]. О патогенетической роли воспаления в развитии ЖД у взрослых и детей с ОЖ свидетельствуют результаты одного мексиканского исследования [41]. Под наблюдением находилось 1 174 детей в возрасте 5-12 лет и 621 небеременная женщина (возраст 18-50 лет). ОЖ было диагностировано среди детей и взрослых женщин в 25,3% и 3,5 % случаях соответственно. Несмотря на одинаковое потребление Ж с пищей содержание СЖ у женщин с ОЖ было значительно ниже, чем у лиц с нормальным весом (62,6 ± 29,5 и 72,4 ± 34,6 pg/dL; P = 0,014), а средний показатель ОЖСС у детей с ОЖ превышал таковой в группе с нормальным весом (399 ± 51 и 360 ± 48 pg/dL; P < 0,001). Концентрация СРБ у женщин и детей при наличии ОЖ превышала в 4 раза показатели в контрольной группе (Р < 0,05). Авторы подчеркивают, что СРБ является предиктором наличия ЖД при ОЖ независимо от показателя ИМТ.
В свете укрепившейся концепции системного воспаления при наличии ОЖ были проведены исследования с акцентом на патогенетическую роль гепси-
дина (ГП), синтезируемого печенью и являющегося ключевым медиатором анемии при воспалении. Интерес к ГП подкреплялся еще и тем, что, данный протеин, как было показано, синтезируется не только в печени, но и клетками жировой ткани, а у больных с ОЖ обнаружено увеличение экспрессии РНК мессенджера ГП [42]. Повышенная продукция при ОЖ провоспалительных цитокинов (лептин, ИЛ-1, ИЛ-6, СРБ) стимулируют синтез ГП клетками печени и жировой ткани [42, 43].
Поскольку ГП является главным регулятором абсорбции Ж в кишечнике, представляют интерес исследования о роли ГП в регуляции гомеостаза Ж у лиц с избыточным весом и ОЖ. Так, у больных с выраженным ОЖ было выявлено повышение уровня ГП как при наличии анемии, так и без нее [42, 44, 45]. Повышенная продукция ГП приводит к нарушению абсорбции пищевого Ж за счет снижения экспрессии дуоденального феропортина — основного транспортера Ж в энтероцит. По мере увеличения массы жировой ткани вклад продуцируемого ею ГП в указанные процессы может возрастать, хотя содержание ГП в жировой ткани незначительно по сравнении с печенью и патогенетическое значение «жирового ГП» в процессах гомеостаза Ж остается окончательно недоказанной [46]. Вполне вероятно, что цитокины жировой ткани (ИЛ-1 и ИЛ-6) являются индукторами экспрессии ГП в печени при ОЖ [47]. Эти предположения подтверждаются данными об улучшении показателей обмена Ж и снижении сывороточного ГП у больных при уменьшении массы жировой ткани после бариатрических операций [48].
Помимо роли ГП нарушение абсорбции Ж при ОЖ может реализовываться другими негепсидинопос-редованными механизмами, что было показано в экспериментальных исследованиях на млекопитающих при вскармливании их продуктами, богатыми жиром [49]. На абсорбцию Ж может влиять также и медь, снижение количества которой уменьшает активность фероксидазы, необходимой для транспорта Ж из энтероцитов, гепатоцитов и макрофагов [50].
При обсуждении вопроса о нарушении метаболизма Ж у больных с ОЖ уместно привести данные о повышении содержания ФР, железосодержащего протеина, отражающего запасы Ж в организме, у больных с неалкогольным жировым гепатозом и метаболическим синдромом [24, 51]. Именно тогда появился термин «дисметаболический синдром перегрузки железом» (ДСПЖ), характеризующийся повышением концентрации ФР в крови при нормальном или умеренном повышении ПНТ. Повышение уровня ГП было выявлено не только у лиц с наличием ОЖ, но и при ДСПЖ [52, 53], что может влиять на абсорбцию Ж у данной категории пациентов. Действительно, по данным радиоизотопного исследования с меченным Ж, у больных с ДСПЖ было выявлено
Архивъ внутренней медицины • № 5(25) • 2015
снижение абсорбции Ж, причем отмечалась обратная корреляция между кишечной абсорбцией Ж и уровнем ГП [54]. Полученные данные о снижении абсорбции Ж и повышении уровня ГП среди двух исследованных групп пациентов позволили высказать предположение, что эти ситуации представляют собой различные проявления одного и того же патофизиологического процесса [55]. Это позволяет выделять особый «железодефицитный фенотип» ОЖ [56], который может характеризоваться как признаками ЖД, так и ДСПЖ. Характер клинико-лабораторных проявлений данного фенотипа будет определяться балансом особенностей факторов риска (рис. 1)
Подростковый возраст, растущий организм Женский пол Преобладание воспаления Морбидное ожирение Диетические факторы Генетические факторы Нарушение транспорта Ж из энтероцитов
Взрослые Мужской пол Преобладание инсулинорезистентности Женщины в менопаузе Диетические факторы Генетические факторы Нарушение транспорта Ж из печени
Железодефицит/ / \ Синдром перегрузки
Рисунок 1. Факторы риска, определяющие манифестацию «железодефицитного фенотипа» ОЖ [56]
Патогенетический вариант анемии при ОЖ — ЖДА или АХЗ?
Остается окончательно неясным, является ли снижение СЖ и повышение ФР при ОЖ проявлением «функционального» ЖД или ОЖ само по себе оказывается фактором развития истинного ЖД [57]?
Имеющиеся в настоящее время данные о нарушении метаболизма Ж у больных с избыточным весом и ОЖ позволяют высказать некоторые предположения о патогенетических механизмах. Согласно большинству исследователей, не вызывает сомнения факт наличия воспаления, ассоциированного с ОЖ. С учетом этого есть основания расценивать такие изменения метаболизма Ж как снижение показателей СЖ, НТР и повышение концентрации ФР в крови у больных ОЖ как результат воспаления. Это подтверждается повышением СРБ и других острофазовых белков у данной категории пациентов. Следует подчеркнуть, что обозначение ситуации как ЖД при снижении СЖ и НТР нуждается в комментариях, поскольку не совсем отражают сущность данной ситуации. Дело в том, что при любом воспалении
повышается синтез ГП, который уменьшает абсорбцию Ж в кишечнике и вызывает секвестрацию Ж в макрофагах. При этом происходит некое перераспределение Ж, которое поступает не на нужды синтеза гемоглобина, а участвует в активизации клеток на фоне воспаления. С учетом этого более оправдано было бы расценивать снижение СЖ как «относительный дефицит Ж» т.е. то состояние, которое имеет место при т.н. «воспалительных анемиях» или «анемиях хронических заболеваний» (более принятое обозначение). К тому же повышение концентрации ФР в сыворотке у больных ОЖ также не дает оснований расценивать ситуацию как абсолютный ЖД. Кстати, препараты Ж, назначаемые детям с ОЖ по поводу ЖДА оказываются менее эффективными [15], как это имеет место и при АХЗ.
Особенностью нарушений метаболизма Ж у больных с ОЖ, при наличии которых следовало бы ожидать развитие «анемии воспаления» (АХЗ), являются сохранные показатели гемоглобина, не отличающиеся от таковых у лиц с нормальным весом (57See comment in PubMed Commons below). Так, если показатели СЖ, НТР и ФР зависели от величины ИМТ, то подобной зависимости между уровнем гемоглобина и ИМТ не выявлялось. При исследовании женщин Египта, Перу и Мексики не было отмечено преобладания анемии у женщин с наличием ОЖ (ИМТ более
Как похудеть при гипотиреозе, советы эндокринолога, меню | bz-nuxt
Анемия и лишний вес | А у вас нет нехватки железа ? Может, стоить проверить?
Статьи - Основные симптомы избытка железа в крови и современные методы...
Гемоглобин и лишний вес | Дефицит железа и борьба с лишним весом
Лишний вес — 25 ответов врачей на вопрос на сайте СпросиВрача
Психосоматика Лишнего Веса Книга
Много Лишнего Веса
Калькулятор Лишнего Веса
Железо И Лишний Вес
w_1120/g_south" width="550" alt="Железо И Лишний Вес" title="Железо И Лишний Вес">l_text:style_gothic2:%C2%A9%20Tetra%20Images" width="550" alt="Железо И Лишний Вес" title="Железо И Лишний Вес">o_20" width="550" alt="Железо И Лишний Вес" title="Железо И Лишний Вес">y_10/g_center" width="550" alt="Железо И Лишний Вес" title="Железо И Лишний Вес">l_watermark4" width="550" alt="Железо И Лишний Вес" title="Железо И Лишний Вес">o_25" width="550" alt="Железо И Лишний Вес" title="Железо И Лишний Вес">y_50/v1515451984/kxv9qf0fkdbunnj9uknh.jpg" width="550" alt="Железо И Лишний Вес" title="Железо И Лишний Вес">
