ЗАПРЕТ АБОРТОВ И МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ. ЧИЛИЙСКИЙ ЕСТЕСТВЕННЫЙ ЭКСПЕРИМЕНТ.
Одним из основных аргументов противников запрета абортов является тезис о повышении уровня материнской смертности в случае криминализации искусственного прерывания беременности. Логика такова: в случае делегитимизации абортов, женщины будут прибегать к "подпольным" абортам, которые в среднем являются более рискованными для жизни и здоровья женщины. Однако в этом рассуждении легко найти ошибку: из того, что аборт станет более опасным явлением, вовсе не следует повышение коэффициента материнской смертности (англ. Maternal Mortality Ratio - MMR), то есть усредненного количества случаев смерти женщины по причинам, связанным с беременностью (включая неудачное врачебное вмешательство) на 100 000 живорождений за фиксированный период времени. Да, при запрете вероятность смерти в случае аборта повышается, но, с другой стороны, криминализация может существенно снизить количество женщин, прибегающих к аборту. Сам по себе аборт обладает бОльшими рисками для здоровья женщины в случае здоровой беременности, чем вынашивание ребенка (о тяжелых последствиях аборта для гормональной системы женщины и особенно для репродуктивной системы, а также о серьезных рисках для здоровья в целом можно прочитать, например, тут [12]). Очевидно, что бОльшие риски для здоровья влекут и бОльшие риски для жизни. За счет снижения количества идущих на аборт женщин со здоровой беременностью MMR вполне может не только не вырасти, но даже несколько уменьшиться. С другой стороны, при должном контроле со стороны государства количество нелегальных абортов может быть сведено к минимуму, и смертность от них не окажет существенного влияния на MMR. Итак, мы показали, что повышение смертности при проведении абортов само по себе логически не влечет повышение общей материнской смертности. Однако тезис "Запрет абортов повышает материнскую смертность" оказывается не только не доказанным, но и не опровергнутым. Давайте разберемся в его состоятельности, обратившись к одному из крупнейших комплексных исследований материнской смертности, названному учеными "Чилийским естественным экспериментом".
Итак, с 1989 года аборты в Чили запрещены полностью и без исключений. В 2012 году группа ученых (Elard Koch, John Thorp, Miguel Bravo, Sebastián Gatica, Camila X. Romero, Hernán Aguilera, Ivonne Ahlers) провела масштабное исследование [1] материнской смертности в Чили в период с 1957 по 2007 год. Как видно по предоставленным авторами графикам, по крайней мере с 1965 по 2003 год в Чили наблюдалась устойчивая тенденция к снижению материнской смертности. Авторами исследовалось влияние на материнскую смертность таких факторов, как уровень образования женщин, доход на душу населения, коэффициент рождаемости и некоторые другие факторы, в числе которых законы, предусматривающие бесплатное и обязательное образование сроком не менее восьми лет, принятые в 1965 году, программа первичной дородовой помощи, реализованная в период с 1964 по 1967 год, и, наконец, полный запрет абортов 1989 года. В качестве материала для исследования ими были использованы официальные данные Национального Института Статистики Чили.
Выяснилось, что:
1) Запрет абортов на общую тенденцию к снижению материнской смертности никак не повлиял. Основной вклад в снижение материнской смертности внесли такие факторы, как повышение уровня образования, общее улучшение санитарных условий и квалификация медицинского персонала.
2) В период, когда аборты в Чили были еще легальны, они вносили существенный вклад в материнскую смертность. Так, в период с 1958 по 1962 год, смерти матерей, причиной которых были медицинские последствия аборта, составляли 32.6% от всех случаев материнской смертности; в период с 1971 по1975 год - 35.3%; в период с 1985 по 1989 год - 29.2%. Для сравнения, уже после запрета, в период с 2003 по 2007 год эта доля была всего 6.2%.
Естественно, что данные результаты, посягающие на доминирующую на современном Западе либеральную повестку, не могли не привлечь внимание критиков. Институт Гуттмахера, известный своей поддержкой "права на аборт", в том же 2012 году выступил с достаточно агрессивной критикой [2] в адрес статьи Elard Koch и др. : ее методологии и выводов. Фактически, институт Гуттмахера в принципе отрицал научную значимость выводов статьи о характере взаимосвязи абортов и материнской смертности. Однако, Elard Koch и др. ответили на все претензии оппонентов [3] и, как кажется автору настоящей статьи, весьма успешно. Ниже будет представлен разбор этой дискуссии.
- Институт Гуттмахера заявляет, что до 1989 года в Чили уже было "жесткое" антиабортное законодательство. Эксперты института утверждают, что были разрешены только аборты, проводимые при угрозе жизни матери (иногда это интерпретировалось, как угроза здоровью матери). А, как известно, такие аборты составляют лишь незначительную долю от общего числа абортов.
E. Koch и команда отвечают, что с 1931 по 1967 год аборты в Чили были разрешены только с письменного согласия трех врачей-терапевтов либо одного врача-терапевта и двух медсестер. В 1967 процедура была несколько "либерализована", и вплоть до полного запрета абортов в 1989 году достаточно было разрешения двух врачей. При этом до 1973 года "терапевтические причины", по которым врачи могли дать согласие на аборт, в законе не были никак прописаны и допускали обширную трактовку. Поэтому в реальности аборты зачастую прописывались терапевтами в заключении как прерывание беременности по "социоэкономическим причинам" или просто "по запросу". И об этом есть множество исторических свидетельств. Затем, после 1973 года, во время правления военной хунты Пиночета, "поле" возможных трактовок "терапевтических причин" все больше сужалось, они все больше сводились к реальным медицинским показаниям. В конце концов, в 1989 аборты были полностью запрещены в стране. Все эти факты были описаны в приложении Appendix S1 к оригинальной статье [1]. Поэтому, утверждают E. Koch и команда, говорить о том, что до 1989 года в Чили уже было "жесткое" антиабортное законодательство, является некорректным. Более того, если признать это утверждение корректным, то это никак не влияет на один из главных выводов "чилийского естественного эксперимента": законы, ограничивающие аборты, не повлияли на тенденции материнской смертности. Фактически, показатели материнской смертности неуклонно снижались в период с 1957 по 2007 год. Другими словами, для развивающихся стран абсолютно возможно существенно снизить материнскую смертность и смертность от абортов, не требуя какого-либо либерального закона об абортах.
Наш комментарий: Действительно, протяженность процесса реального запрета абортов в Чили с 1973 по 1989 год несколько меняет картину. Ведь авторы статьи [1], перечисляя факторы, влияние которых на материнскую смертность они исследовали, указывали полный запрет абортов 1989 года, но не указывали весь комплекс мер, принятых властями Чили в 1973-89 гг. Влияние на MMR всего этого комплекса мер, а не только лишь одного закона 1989 года в статье отдельно не изучалось. Но при этом, если мы обратимся к графику зависимости MMR от времени, представленному в [1], то заметим, что в период с 1972 по 1975 год материнская смертность держалась практически на одном уровне, то чуть забирая вниз, то чуть забирая вверх, после чего последовал резкий спад. Далее, с 1985 года MMR начинает испытывать колебания с явной тенденцией к убыванию вплоть до 2007 года. Таким образом, ограничительные меры, принимаемые правительством, не привели к росту материнской смертности стране. Однако тут можно возразить: "Возможно, смертность от абортов возросла, а общая смертность не увеличилась за счет других факторов. При этом ограничительные меры вызвали задержку в убывании материнской смертности". Однако, как можно убедиться, такой тезис не соответствует имеющимся данным. Обратимся к круговым диаграммам, представленным в [1]. Как уже было сказано ранее, в период с 1971 по 1975 год, смерти матерей, причинами которых были медицинские последствия аборта, составляли 35.3% от всех случаев материнской смертности, а в период с 1985 по 1989 год - 29.2%. То есть в период 1971-89 гг вклад абортов в материнскую смертность не только не увеличился, но даже уменьшился на 6,1%, несмотря на все ограничительные меры. Об этом же свидетельствует график зависимости AMR (Abortion Mortality Ratio - коэффициент смертности от абортов, то есть количество женских смертей, связанных с абортом, на 100 000 живорождений) от времени, так же представленный в [1]: в период 1973-75 гг AMR действительно немного вырос, но затем наблюдалась устойчивая тенденция к его падению. Итак, "смертность от абортов" в Чили (как процент "абортных" смертей относительно всех случаев материнской смертности, так и AMR) в результате ограничительных мер 1973-89гг и окончательного запрета абортов в 1989 году не только не увеличилась, но и уменьшилась. При этом материнская смертность (MMR) после 1973 года устойчиво снижалась.
2. Институт Гуттмахера (ИГ) заявляет, что в исследовании E. Koch и команды есть критический методологический недостаток: они опираются на официальную чилийскую статистику, а не на опросы людей, как это обычно делает институт Гуттмахера. Эксперты ИГ считают, что собрать приближенную к действительности статистику по криминализованными или частично криминализованным явлениям невозможно.
Э. Кох и др. отвечают, что опора на собранную за 50 лет официальную статистику по множеству величин и явлений (абортам, материнской смертности, периоду образования женщин в репродуктивном возрасте, доходе на душу населения, суммарному коэффициенту рождаемости, порядку рождения, чистоте водоснабжения и канализационных систем, квалификации специалистов, доставляющих женщину для родов), а также учет в исследовании различных исторических событий помогли провести уникальное комплексное исследование причин материнской смертности. Это было первое исследование, в котором имелось достаточное количество данных и временных точек для применения высокоточных статистических методов. Далее, авторы исследования указывают на мировое признание точности официальных данных о регистрации актов гражданского состояния в Чили. В Чили честность и медицинская сертификация глобальных смертей практически 100%, а неправильная классификация составляет от 2% до 4%, учитывая общий реестр всех причин смерти. В Приложении 2 к докладу ВОЗ Чили фигурирует наряду с 63 странами, данные о регистрации актов гражданского состояния которых характеризуются как полные с точным указанием причины смерти. Чили давно занесена Организацией Объединенных Наций в список "А" в отношении информации о статистике жизнедеятельности. Текущий реестр причин материнской смертности имеет 100% охват и практически нулевую ошибочную классификацию из-за активного эпидемиологического надзора, обязательного уведомления и постоянного аудита причин материнской смертности в соответствии со строгими правилами конфиденциальности. Регистрация живорождений корректируется методом отложенной регистрации (от 1 до 7 лет). В настоящее время задержка регистрации составляет от 0,5 до 1%. Таким образом, этот реестр также характеризуется как полный. Поэтому, учитывая сильные стороны и целостность чилийского реестра материнской смертности и живорождений, а также широко признанные полномочия чилийского Института Статистики, весьма маловероятно, что случаи материнской смертности любого рода (в том числе вызванные осложнениями любого вида абортов) представлены в ложном свете или недооцениваются. Сообщение о большом числе случаев материнской смертности в результате абортов в начале 1960-х годов является еще одним свидетельством высокого качества чилийского регистра.
Наш комментарий: Ответ E. Koch&co считаем исчерпывающим.
3. ИГ: По низким показателям материнской смертности и низким показателям смертности от абортов в стране нельзя судить о влиянии абортов на материнскую смертность. Ведь некоторые страны с ограничительным законодательством в отношении абортов известны тем, что часто женщины в таких странах делают аборты в соседних государствах, где аборты разрешены.
Koch&co: Мы допускаем, что путешествие в близлежащие страны может быть проще для женщин с Мальты, Ирландии и Польши, поскольку большинство европейских стран позволяют плановый аборт. Это может действовать как препятствие, которое трудно контролировать. Однако запрет на аборты в большинстве стран Латинской Америки затрудняет чилийским женщинам поиск и проведение абортов за рубежом. Таким образом, маловероятно, что снижение смертности от абортов в Чили объясняется процедурами "безопасного аборта" в более либеральных странах.
Наш комментарий: Действительно, по данным на 2019 год [4] во всех странах Южной Америки, кроме Гайаны, Гвианы и Уругвая (где аборты полностью разрешены), аборты запрещены или существенно ограничены. Пройдемся конкретно по странам-соседям Чили:
Боливия: аборты запрещены за исключением случаев изнасилования, инцеста, угрозы родов для здоровья женщины. Соответствующая статья Уголовного Кодекса действует с 1973 года. В 1973-2007 гг закон в силе (закон действует и по сей день, но мы ограничимся 2007 годом, так как нас интересует только период исследования).
Перу: аборты запрещены с 1924 года. Исключения: угроза жизни и здоровью женщины. В 1924-2007 гг запрет в силе.
Аргентина: аборты запрещены с 1921 года согласно статье УК. Исключения: изнасилование, угроза жизни и здоровью женщины. В 1921-2007 гг закон в силе.
4. ИГ: Авторы занижают число случаев госпитализации по поводу осложнений от небезопасных абортов в Чили: если это не влияет на расчетные тенденции смертности от абортов, стоит отметить, что авторы, похоже, недооценили распространенность зафиксированных в больницах осложнений после индуцированных абортов из-за того, что переоценили долю самопроизвольных абортов (выкидышей).
Koch&co: Мы считаем, что эксперты из ИГ неправильно поняли методологию, используемую для оценки числа "Ожидаемых клинических самопроизвольных абортов", в таблице S8 нашей статьи [1]. Подробная методология уже опубликована в независимом рецензируемом журнале [5], но ниже приводится краткое описание метода: мы использовали биологические вероятности для расчета ожидаемого числа полных жизнеспособных зачатий на основе числа живорождений, наблюдаемых в конкретном году. Согласно Уилкоксу и др. [6], и, как независимо подтверждают Ванг и др. [7], примерно 66% жизнеспособных зачатий заканчиваются живорождением, 25% жизнеспособных зачатий заканчиваются ранней потерей беременности и 8% жизнеспособных зачатий заканчиваются клиническими самопроизвольными абортами. Биологические вероятности широко признаны, вплоть до многократного использования в клинических испытаниях для оценки эффективности гормональных контрацептивов. Таким образом, исходя из фактического числа живорождений за определенный год, можно рассчитать количество ожидаемых жизнеспособных зачатий за тот же год. Затем мы вычислили количество ожидаемых клинических самопроизвольных абортов как 8% от общего числа ожидаемых жизнеспособных зачатий. Таким образом, ранняя потеря беременности была исключена из расчетов ожидаемого числа клинических самопроизвольных абортов, что делает переоценку весьма маловероятной.
Наш комментарий: считаем излишним.
5. ИГ: Чтобы оценить количество случаев, вызванных самопроизвольными абортами, они полагаются на неопубликованную методологию, разработанную первым автором настоящей статьи. Используя этот подход, они подсчитали, что 88% всех абортов были самопроизвольными. Напротив, в соответствии с подходом, который неоднократно подвергался экспертной оценке и публиковался в ряде научных журналов, только 28% случаев госпитализированных абортов в Чили в 1990 году были самопроизвольными абортами.
Koch&co: Статья, описывающая нашу методологию, была напечатана на момент публикации работы [1] и только что опубликована в пятницу, 18 мая [5]. Опять же, эксперты из ИГ кажутся сбитыми с толку с точки зрения методологии, используемой для расчета ожидаемого числа спонтанных клинических абортов. Это число соответствует примерно 8% от общего числа жизнеспособных концепций, как уже указывалось выше. Это совершенно отличается от утверждения: “88% всех абортов были самопроизвольными абортами". Как объяснялось выше, расчет основывается на широко признанных исследованиях Уилкокса и др. [6] и Ванга и др. [7], в которых отмечается, что ранняя потеря беременности и клинический самопроизвольный аборт представляют примерно 25% и 8% всех жизнеспособных концепций, соответственно. Экспертов ИГ, вероятно, смущает тот факт, что от 80,9% до 87,8% “Наблюдаемых госпитализаций с абортами” были объяснены “Ожидаемыми клиническими самопроизвольными абортами” с 2001 по 2008 год [2]. Тем не менее, последняя цифра не была рассчитана на основе числа наблюдаемых госпитализаций с абортами, но от фактического числа живорождений. Это цифра просто оказывается от 80,9% до 87,8% по сравнению с фактическим числом наблюдаемых госпитализаций с абортами, а не 28%, как оценивали эксперты из ИГ, используя опросы общественного мнения в 1990 году [8]. Что касается "подхода, который неоднократно подвергался экспертной оценке и публиковался в ряде научных журналов" [1], эксперты ИГ ссылаются только на 2 ссылки, которые соответствуют обзору, опубликованному в ИГ [9] и в собственном журнале [8], как без независимой внешней экспертной оценки, так и один раз ― нельзя исключать большей предвзятости публикаций. Методология, используемая экспертами ИГ, вероятно, переоценивает количество подпольных абортов в Чили и других странах Латинской Америки, как мы сообщали в нашей недавней статье [5]. Неудивительно, что существуют значительные различия между нашим ожидаемым показателем клинических самопроизвольных абортов из числа наблюдаемых госпитализаций в связи с абортами в процентном отношении (от 80,9% до 87,8%) и их (28%), что вряд ли можно объяснить разницей в указанных годах: 2001-2008 в нашем случае и 1990 в их. Как мы указывали выше, разница, скорее всего, связана с грубыми завышенными оценками экспертов ИГ, поскольку они используют ошибочную методологию, основанную на опросах общественного мнения.
Наш комментарий: считаем излишним.
6. ИГ: Совокупность исследований, в основном опубликованных в рецензируемых журналах, ясно показывает, что снижение материнской заболеваемости и смертности от небезопасных абортов в Чили в последние десятилетия совпадает с расширением доступа к противозачаточным средствам и их использованием, а также использованием менее опасных подпольных методов прерывания беременности. Мизопростол, препарат, который может быть использован для стимулирования нехирургических абортов, легально и широко доступен в Чили; женские группы помогли сделать мизопростол доступным для женщин, желающих сделать аборт, а подпольные абортмахеры и сами женщины используют этот препарат для прерывания беременности с 1990-х годов. Использование мизопростола в качестве абортивного средства связано с меньшим риском серьезных последствий для здоровья, чем использование незаконных хирургических процедур, и считается важным фактором, объясняющим снижение смертности, связанной с абортами, за последние два десятилетия.
Koch&co: Объяснение снижения коэффициента материнской смертности в Чили в результате применения таких препаратов, как мизопростол, является предположением, не подкрепленным нашими эпидемиологическими данными. Очевидно, что в настоящее время на сегодняшний день не существует исследования, которое серьезно поддерживало бы снижение материнской смертности в Чили, связанное с использованием в качестве абортивных средств таких препаратов, как мизопростол. Две цитируемые статьи экспертов ИГ [10, 11] соответствуют простым мнениям без каких-либо эпидемиологических доказательств или количественных данных, подтверждающих такие утверждения. Следовательно, это всего лишь умозрительное предположение. Действительно, наше исследование показывает, что глобальный коэффициент материнской смертности, а также смертности от абортов неуклонно снижался с 1965-1967 годов. Это было задолго до разработки и коммерциализации мизопростола. Фактически, мизопростол был представлен на чилийском черном рынке в конце 1990-х годов, что делает крайне маловероятным, что его введение оказало какое-либо существенное влияние на общие показатели материнской смертности, которые в то время уже были значительно снижены. Кроме того, мизопростол не продается широкой публике в Чили как безрецептурный препарат. Его продажа обусловлена назначением врача и предназначена исключительно для лечения гастроэнтерологических заболеваний. Рецепт хранится у фармацевта и ежемесячно проверяется Чилийским институтом общественного здравоохранения (ISP). Это значительно ограничивает его назначение для целей, отличных от его единственного показания, одобренного поставщиком медицинских услуг, т. е. лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или профилактики язвы желудка, спровоцированной обезболивающими средствами. Таким образом, легально распространяемый мизопростол в Чили строго регулируется и контролируется чилийскими санитарными органами. Любое другое заключение относительно законного распространения мизопростола в Чили является вредной и вводящей в заблуждение информацией от экспертов ИГ.
Наш комментарий считаем излишним.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: По нашему мнению, масштабное исследование Koch&co сильно не только тем, что задействует огромный массив надежных данных за 50 лет, но и тем, что успешно выдерживает критику своей методологии со стороны сторонников легализации абортов. Полученные результаты существенно ставят под сомнение один из важнейших аргументов противников запрета абортов. Как правило, данный аргумент подвергается критике с этической стороны: общество не должно заботиться о снижении рисков для здоровья преступника, возникаемых в связи с преступлением. Однако данная работа ставит под сомнение сам тезис о положительной зависимости между запретом абортов и материнской смертностью в стране. Дальнейшие выводы читателю предоставляется сделать самостоятельно.
Ссылки:
[1]
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0036613
[2]
https://vk.com/doc184859397_611595359?hash=d4d3eafd553bc7b571&dl=dc1e86b8f68e837bd9
[3]
https://vk.com/doc184859397_611595198?hash=33bae8365b5e0ba316&dl=5c17a6b6a950a5ab08
[4]
[5] Koch E, Bravo M, Gatica S, Stecher J, Aracena P, Valenzuela S, Ahlers I: Sobrestimación del aborto inducido en Colombia y otros países latinoamericanos [Overestimation of induced abortion in Colombia and other Latin American countries]. Ginecol Obstet Mex 2012; 80(5): 360-372.
[6] Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD: Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. Effects on the probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. N Engl J Med 1995, 333(23): 1517-1521.
[7] Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J: Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril 2003, 79(3): 577-584.
[8] Singh S and Wulf D, Estimated levels of induced abortion in six Latin America countries. Int Fam Plan Perspect 1994; 20(1): 4-13.
[9] Singh S, Prada E, Juarez F: The abortion incidence complications method: a quantitative technique. In: Methodologies for Estimating Abortion Incidence and Abortion-Related Morbidity: A Review. Edited by Singh S, Remez L, Tartaglione A. New York: Guttmacher Institute; 2010: 71-98.
[10] Donoso-Siña E: The reduction in maternal mortality in Chile, 1990-2000. Rev Panam Salud Publica 2004, 15(5):326-330. Retrieved from: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v15n5/22005.pdf
[11] Shepard BL, Casas Becerra L: Abortion policies and practices in Chile: ambiguities and dilemmas. Reprod Health Matters 2007, 15(30): 202-210.
[12] http://egbs1.ru/231-vred-aborta-dlya-zhenskogo-zdorovya