Выводы авторов

Параллели между внутренним миром миссис Джей и нашим психодинамическим пониманием копрофагии, копрофилии и уродипсии поразительны. Мы знаем, что маленькие дети воспринимают свои выделения как часть самих себя и очень гордятся ими.

Акт дефекации также доставляет чувственное удовольствие и является одним из первых эротических переживаний. Позже их следует отличать от генитальных реакций.

Значение этих ранних переживаний проявляется в постоянной связи фекалий с «ценностью и обладанием». Еда, деньги, книги и дети — всё это может представлять собой «копросимволы», которые ассоциируются с фекалиями в мифах, сказках, бессознательном мышлении и различных языковых выражениях. Например, «дерьмо» было жаргонным термином, обозначавшим «деньги» среди воров в начале 1700-х годов, и «урожай» — в конце 1700-х (6).

«Дерьмо» миссис Джей было её «урожаем». Она верила, что в фекалиях содержится её жизнь и они могут поддержать её, а также вызвать глубокие изменения в жизни растений. Её экскременты были нарциссическим продолжением её самой, как и у младенца.

Это стало актом оживления и демонстрации самодостаточности, воссоединением, которое дало ей слабое ощущение целостности и помогло уйти из пустынного социального мира, с которым она не могла эффективно взаимодействовать.

Роль этого симптома в успокоении и самосовершенствовании пациента также очевидна.

Фекалии также символизируют чувство вины, грязь, отбросы и похотливость.

Эти ассоциации возникают на более позднем этапе развития, по мере того как мы социализируемся. Психологическое тестирование показало, что представление миссис Джей о себе было по-разному искажённым, ущербным и чудовищным. Мы могли бы сказать, что миссис Джей «чувствовала себя дерьмово» и защищалась от своих депрессивных переживаний с помощью регрессии к архаичному образу мышления, напоминающему образ мышления двухлетнего ребёнка.

Пренебрежительное отношение к миссис Джей в младенчестве, возможно, привело её к убеждению, что нельзя полагаться на заботу других людей и что она сама не достойна той любви, которую, казалось бы, получают другие. Эти убеждения привели к пожизненной шизоидной замкнутости. Её копрофагию и уродипсию можно понять как способ избежать невыносимого чувства собственной никчемности и одиночества, одновременно уменьшая её зависимость от других и увеличивая её отчуждённость от других, что в конечном итоге уменьшало её тревожность. Поскольку эта тенденция только усиливала её одиночество, её регрессия превратилась в непрерывный цикл. Нашей задачей было разорвать этот порочный круг, удовлетворив потребности миссис Джей, уважая при этом её ограничения.

Успех нашего лечения, по-видимому, основывался на нескольких основных принципах ведения пациентов в стационаре. Вместо того чтобы прибегать к применению нейролептиков, учитывая их прежнюю неэффективность, мы стремились понять поведение пациента и реагировать соответствующим образом, уважая при этом её патологию.

Мы основывали наш подход на приоритете терапевтического взаимодействия.

Проблемы и цели лечения были сформулированы, насколько это было возможно, совместно с пациенткой. Таким образом, лечение в широком смысле рассматривалось как предоставление миссис Джей значимых занятий и жилья, а не только как прекращение её копрофагии.

Контрперенос, как и следовало ожидать, стал серьёзной проблемой в начале лечения и часто вызывал бурные дискуссии. Поскольку миссис Джей ранее уклонялась от лечения, команда врачей пришла к общему мнению, что необходимо было сдержать наше естественное отвращение к её поведению и избегать конфронтационного подхода, который вызвал бы у пациентки невыносимое беспокойство. Вместо того чтобы сказать «нет» её копрофагии, а следовательно, и ей самой, мы сказали «да», но попросили её ограничить своё поведение таким образом, чтобы персонал больницы мог терпеть её и заботиться о ней.

Мы сохраняли уважение к её симптому как к имеющему значение и выполняющему определённую функцию. Мы рассматривали его как несовершенное, но необходимое решение психологической дилеммы, от которого не следует отказываться внезапно, не предлагая взамен лучшее решение. Это новое решение было простым, понятным и осуществимым.

Благодаря индивидуальному подходу к миссис Джей, проводя занятия в структурированной групповой обстановке, мы уменьшили её одиночество, не создавая угрозы чрезмерной близости. Поскольку мы знали, что в прошлом, когда она работала, её копрофагия дремала, мы призвали её к осмысленной деятельности, которая позволяла ей чувствовать себя значимой и связанной с другими людьми таким образом, чтобы уважать её ограниченную способность к по-настоящему интимным отношениям.

Мы не знаем фактической распространённости копрофагии у пациентов с шизофренией, но подозреваем, что она встречается чаще, чем можно предположить по данным литературы. Более того, мы могли бы предположить, что клиницисты будут чаще сталкиваться с копрофагией и уродипсией по мере того, как люди с регрессией будут забираться «с улиц» в результате реинституционализации бездомных. Наш случай показывает, что психодинамическое понимание этих форм поведения может стать основой для эффективной стратегии лечения в стационаре, которая также опирается на поведенческие принципы, одновременно снижая риск нарушения поведения и удовлетворяя общие потребности пациента.

Немедицина