Выводы авторов
НемедицинаЭта пациентка была направлена в наш госпиталь после попытки суицида, с 6-летней историей психотического расстройства, ранее диагностированного как хроническая параноидная шизофрения. Однако оценка показала, что аспекты её истории и симптомов были несогласованными с её диагнозом. Перед началом болезни она не демонстрировала никаких типичных положительных или отрицательных продромальных симптомов, обычно наблюдаемых при шизофрении, таких как социальная изоляция и отстранённость, странные или причудливые убеждения, и потеря интереса. Вместо постепенного ухудшения и потери функционирования пациентка, казалось, быстро прогрессировала от депрессии и гиперсомнии к галлюцинациям и бреду в течение нескольких недель. Галлюцинации пациентки были заметно атипичными и напоминают “псевдогаллюцинаций“, часто наблюдаемых при диссоциативных или посттравматических стрессовых расстройствах. Хотя яркие мультисенсорные (слуховые, визуальные и тактильные) галлюцинации могут встречаться при шизофрении, эти симптомы были присутствующими только когда пациентка держала глаза закрытыми. Они не были согласованными с классическими гипнагогическими или гипнопомпическими галлюцинациями, которые происходят когда индивид засыпает или просыпается, поскольку они не были связаны со сном. Она поддерживала самоиндуцированное эротическое состояние транса, в котором оставалась в постели 18 часов в день, дрейфуя в и из сна и компульсивно мастурбируя. Качество её единственной визуальной галлюцинации было особенно необычным: когда её глаза были закрыты, она видела лицо своего мучителя в блуждающем чёрном пятне, которое не присутствовало когда глаза были открыты и таким образом не могло считаться истинным скотомой. Кроме того, единственная мощная психологически значимая тема доминировала в её бредовой системе: быть домогаемой знакомым мужчиной. Хотя постоянные гиперсексуальность и тактильные галлюцинации могут редко встречаться в контексте вторичной мании из-за височных, таламусных, лимбических или орбитофронтальных поражений, эта пациентка не имела истории маниакальных симптомов и не имела доказательств структурных аномалий на КТ или ЭЭГ. Комбинация мультисенсорных галлюцинаций, эротической преокупации, единственном числе фиксированные бреда с диссоциативными эпизодами ночью и её рефрактерности к медикаментам предполагала сексуальную травму как преципитант психоза, а не шизофрению.
Высокая гипнотизируемость, наблюдаемая у этой пациентки, не типична для параноидной шизофрении; она более согласованна с диссоциативными расстройствами или реактивными психозами. Действительно, в трансе она дала детальное описание сексуального нападения, которое произошло перед началом её болезни. Это нападение казалось повторяемым в её повторяющихся кошмарах и воспоминаниях, с сопутствующей автономной гиперактивностью и нарушением сна и настроения. Кошмары и нарушение сна наблюдаются у большинства пациентов с ПТСР и могут содержать контент, и эмоции похожии на оригинал травмы. Это особенно верно, если травма произошла, когда человек спал, как, например, при нападении, описанном этой пациенткой во время ее гипнотического припоминания. О травматическом повторном переживании, проявляющемся в виде мультисенсорных галлюцинаций, сообщалось как при ПТСР, так и при психотической депрессии, начиная с описанного Фрейдом в 1896 году случая фрау П., в котором у женщины, подвергшейся сексуальному насилию со стороны своего брата в детстве, были яркие визуальные и тактильные галлюцинации о том, что ее ласкают гениталиями. Несмотря на весь ужас произошедшего, казалось маловероятным, что причиной подавляющей тяжести симптомов и уровня инвалидности этой пациентки могло быть единичное нападение. Два возможных фактора, а именно культурное выражение дистресса и перенесенная травма, могли усилить воздействие этого травмирующего стрессора. Характерные для данной культуры проявления сильных эмоций после травмы могут привести к тому, что жертва будет казаться помешанной или дезорганизованной, что приведет к ошибочному диагнозу психоза и неадекватному лечению. Хотя эта пациентка иммигрировала в Соединенные Штаты из Азии в возрасте 8 лет, ее воспитание и идентификация были строго традиционными. Однако, более вероятно, что причиной ее глубокой реакции на насилие была предшествующая травма. Пациентка пережила два серьезных травмирующих события в детстве: смерть ее сестры в возрасте 5 лет и ее госпитализацию по поводу лихорадки денге в возрасте 7 лет. У нее появились симптомы, которые явно были связаны с обоими событиями. В одном из ее повторяющихся ночных кошмаров ей проломили голову и она истекала кровью, как в случае со смертью ее сестры. Кроме того, у нее были постоянные тактильные галлюцинации, в которых взрослые прижимали ее к кровати и втыкали ей в руки иглы, что наводило на мысль о внутривенном введении или иглоукалывании. Тяжелая травма такого типа может привести к хронической гиперчувствительности нейронов и снижению порога возбуждения в лимбических областях, что предрасполагает к чрезмерным травматическим реакциям в дальнейшей жизни. Пациентка проходила лечение в течение 8 месяцев, в течение которых у нее наблюдалось незначительное улучшение. Многие из ее тревожных и навязчивых симптомов исчезли; она смогла возобновить дружеские отношения и дневные занятия, но у нее по-прежнему были галлюцинации и озабоченность. В течение этого времени она лишь частично соблюдала режим медикаментозного лечения. Ее нарушения сна, особенно дневные приступы бессонницы, которые были скрыты из-за психоза и количества времени, проведенного в постели, стали проявляться более четко. Наличие нарушения сна у пациента с психическими симптомами может быть сложной диагностической переменной, поскольку большинство психических заболеваний сопровождаются той или иной формой нарушения сна. Ужасающие гипнагогические галлюцинации отмечались у пациентов с депрессией, шизофренией или нарколепсией и являются признаком височной эпилепсии. Начало сна у пациентов с нарколепсией может быть чрезвычайно ярким, сопровождаться слуховыми и зрительными галлюцинациями и сенестопатическими ощущениями (тактильными ощущениями, изменением расположения частей тела, ощущением левитации). Пациентка с нарколепсией может испытывать повторяющиеся ночные кошмары и нарушения сна. Лечение этой пациентки кломипрамином заметно уменьшило частоту и интенсивность ее ночных кошмаров, но не привело к их полному устранению. К сожалению, неоднократные попытки рассказать пациентке о нарколепсии не увенчались успехом из-за ее стойкой бредовой веры в то, что ночные кошмары были вызваны мужчиной, который контролировал ее, а не какой-либо “сонной болезнью”. Лабораторные данные, история болезни пациента и дополнительные результаты люмбальной пункции, МРТ и ОФЭКТ-сканирования позволили в совокупности установить диагноз вероятного нейроборрелиоза, или болезни Лайма ЦНС. Ретроспективно результаты ее ЭЭГ и нейропсихиатрического тестирования соответствовали дисфункции правого полушария. Ее реакция на антибиотикотерапию еще раз подчеркивает вероятность постановки диагноза нейроборрелиоз.
Болезнь Лайма вызвана спирохетой Borrelia burgdorferi. Симптомы включают головную боль, сыпь, паралич лицевого нерва, нарушение сна и легкую энцефалопатию; также сообщалось о менингорадикулите (синдроме Баннварта), периферической невропатии и глазодвигательных нарушениях у взрослых пациентов. Нервно-психические последствия нелеченной болезни Лайма включают в себя широкий спектр симптомов, начиная от депрессии, мании, паники, слабоумия, нервной анорексии и обсессивно-компульсивного расстройства и заканчивая острым психозом, похожим на шизофрению, который при достаточно раннем лечении может быть обратимым. Диссеминированная болезнь Лайма была связана с длительными нарушениями опорно-двигательного аппарата, неврологическими или когнитивными нарушениями, особенно памяти, у значительного процента людей, особенно у тех, кто получал несвоевременное лечение.
Организм B. burgdorferi вызывает инфекцию ЦНС в результате прямой спирохетальной инвазии в субарахноидальное пространство. Спирохета постепенно изолирует себя в цистах на пузырьках, вызывая реакцию окружающих фибробластов, эффективно создавая непроницаемый барьер для иммунных клеток и многих антибиотиков. Кроме того, организм, по-видимому, оказывает прямое иммунодепрессивное действие на пролиферацию В-лимфоцитов и выработку интерлейкина-2. Эта способность обеспечения своего выживания может приводить к повторным рецидивам, которые может быть трудно обнаружить из-за серонегативности или из-за устойчивости к стандартной антибактериальной терапии. Результаты анализа как сыворотки, так и ликвора при длительном течении инфекции могут быть разными, как это было замечено у этой пациентки. Антитела, по-видимому, сохраняются неравномерно даже у лиц, получавших лечение, и не было доказано, что они коррелируют с длительной заболеваемостью.
Начальные титры IgG-антител в сыворотке крови этого пациента показали относительно специфические 34 кДа, что указывает на позднюю стадию заболевания, но реактивность ликвора и результаты полимеразной цепной реакции были недостаточными для соответствия критериям CDC для выявления инфекции. Антитела IgM, свидетельствующие об острой инфекции, первоначально отсутствовали в ее ликворе, но появились после 1 месяца антибактериальной терапии. Полимеразная цепная реакция, которая была отрицательной у этого пациента, является высокочувствительным и специфичным тестом для выявления присутствия ДНК спирохет в ликворе, но ненадежным у пациентов с низким содержанием спирохет в ликворе. Прямое тестирование на комплексные антитела к Лайму в ликворе также полезно для подтверждения диагноза, но менее специфично для исключения инфекции. У этой пациентки прямое исследование ликвора на антигены было отрицательным; однако образец был получен после 1 месяца антибактериальной терапии, и поэтому результат может быть несущественным.
МРТ-сканирование пациента показало повышенную интенсивность сигналов белого вещества, особенно в глубоких отделах лобных долей, что может соответствовать ишемическому или демиелинизирующему повреждению тканей. В исследовании восьми детей с неврологическими осложнениями после инфицирования B. burgdorferi у двух пациентов были выявлены сходные демиелинизирующие поражения, тогда как в исследовании 27 взрослых с поражением ЦНС и без него у 11 из 15 пациентов были выявлены поражения, свидетельствующие о повреждении сосудов. На ОФЭКТ-снимке пациентки, сделанном во время активных галлюцинаций, был отмечен слабый кровоток в тех же областях, что и у пациентки, что наводило на мысль об облитерирующем процессе в сосудах головного мозга среднего размера. Хотя как высокая, так и низкая степень временной перфузии, как показали результаты ОФЭКТ-сканирования, были связаны с шизофренией с положительными симптомами, картина также имеет тенденцию включать базальные ганглии и таламические области, которые у этого пациента не были затронуты.
Вполне возможно, что результаты обследования у этой пациентки могут быть искажены из-за перенесенной в детстве лихорадки денге. Насколько нам известно, МРТ-исследования лихорадки денге не проводились вне зависимости от кровоизлияния в мозг; однако тяжелые вирусные синдромы, такие как цитомегаловирус и врожденная краснуха, демонстрируют такое же разнообразие поражений, как и нейроборрелиоз. Однако отсутствие нервно-психических симптомов до достижения 19-летнего возраста позволяет предположить, что последствия лихорадки денге не были важными в данном контексте. Первоначальная единичная терапевтическая сессия, на которой пациент под гипнозом рассказал о явном домогательстве, остается диагностической дилеммой. Есть по крайней мере три возможных объяснения возникшему воспоминанию. Во-первых, воспоминание может представлять собой подлинное воспоминание о нападении, которое в целях самозащиты было скрыто от сознания. Возможно, к такой диссоциации ее предрасположили перенесенное в детстве физическое насилие и травмирующая смерть сестры. Во-вторых, это может свидетельствовать об истинных или частично истинных воспоминаниях, которые были плохо сохранены в результате инфекции ЦНС. Наличие энцефалопатии Лайма, сопровождающейся нарушением памяти, сонливостью, дезориентацией и возможным бредом, возможно, нарушило ее способность воспринимать и кодировать события. Кроме того, болезнь Лайма была связана с дефицитом поиска информации и нарушением вербальной памяти, гибкости ума, вербальных ассоциативных функций и артикуляции. Степень нарушения памяти, по-видимому, не коррелирует с уровнем титров антител к B. burgdorferi ни в сыворотке крови, ни в ликворе; она также не коррелирует с результатами МРТ или степенью нарушения настроения. В-третьих, сочетание гипноза и ее психоза, который включал в себя эротоманский бред, возможно, привело пациентку к искажению воспоминаний. Загипнотизированные люди более склонны к конфабуляции, чем другие, и, как следствие, к ошибочным выводам, когда их подвергают гипнотическим допросам. Однако, в отличие от этих людей, эта пациентка впоследствии яростно отрицала достоверность своих воспоминаний. Без внешнего подтверждения факт сексуального насилия можно только предполагать. Поколения практикующих врачей и студентов были хорошо осведомлены о последствиях нелеченного сифилиса, спирохетной инфекции, которая в конечном итоге прогрессирует с необратимыми нервно-психическими и физическими осложнениями. В результате пациенты с психическими расстройствами регулярно проходят тестирование на возможное заражение сифилисом, хотя соотношение затрат и пользы от этого тестирования для всех пациентов с психическими расстройствами подвергается тщательному анализу. Нелеченный нейроборрелиоз, по-видимому, протекает аналогично нейросифилису и приводит к постоянной и необратимой неврологической инвалидности. Поэтому дифференциальный диагноз впервые возникшего психоза должен включать болезнь Лайма с таким же акцентом, как и сифилис, особенно в регионах страны, где он является эндемичным. В одном исследовании, 57% из 788 пациентов были неправильно диагностированы с болезнью Лайма, что указывает на гипердиагностику и возможную неподходящую антибактериальную терапию. В то время как гипердиагностика может быть проблемой в медицинских учреждениях, этот случай иллюстрирует возможность того, что болезнь Лайма на самом деле может быть недостаточно диагностирована в психиатрических учреждениях из-за недостаточного понимания или осведомленности о нервно-психических осложнениях этого расстройства.