Выводы авторов
НемедицинаНаш пациент рассказал о сексуальном насилии, но некоторые особенности его истории, которые будут описаны ниже, побудили нас отдать предпочтение первичному психиатрическому диагнозу синдрома Мюнхгаузена.
Синдром Мюнхгаузена был впервые описан Ашером в 1951 году, взяв название от барона фон Мюнхгаузена, джентльмена 18 века, известного тем, что он скитался из города в город и рассказывал драматические истории о своей жизни. В психиатрической классификации синдром Мюнхгаузена - это тяжелая форма расстройства, при котором симптомы (физические или психиатрические) вызываются преднамеренно и без внешних стимулов. Основными целями при синдроме Мюнхгаузена являются получение преимуществ от "роли больного" и получение удовольствия от обмана врачей. Поддельные расстройства можно отличить от других психологических причин необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов (соматизациия и симуляция).
При соматизации физические симптомы не вызываются намеренно и являются бессознательным проявлением психологического расстройства. При симуляции симптомы создаются намеренно для получения внешнего ответа(внимание, жалость) или выгоды, например, денег, убежища или уклонения от суда, при этом у пациента есть желание избежать любых инвазивных процедур.
Распространенность синдрома Мюнхгаузена и поддельных расстройств в целом трудно оценить и, вероятно, информация о них занижена. В обзоре Сазерленда, посвященном 1200 обращениям в психиатрическое отделение больницы, только у 0,8% пациентов было «поддельное» расстройство. Таким образом, терапевтические и хирургические бригады могут быть не знакомы с этим состоянием и могут не обращаться с запросом на психиатрическую консультацию для своего пациента. Пациентам могут быть поставлены альтернативные неспецифические медицинские или психиатрические диагнозы, такие как "абдоминальный болевой синдром" или "расстройство личности".
Существуют различные подходы к диагностике синдрома Мюнхгаузена. О'Флинн и соавт. описывают следующие восемь основных признаков: патологическая ложь с изложением истории болезни в драматическом, расплывчатом и непоследовательном стиле. История предшествующего лечения, медицинская сложность, множественные госпитализации, симптомы, которые переходят от одной системы органов к другой, терпимость к болезненным и инвазивным процедурам, потребность в обезболивающих препаратах, а также отсутствие, либо сговор с посетителями. В нашем случае есть свидетельства по крайней мере шести из этих особенностей. Фолкс и Фримен (авторы другой публикации) придерживаются более упрощенного подхода и описывают три "существенных признака" синдрома Мюнхгаузена как:
1) рецидивирующую, притворную или симулируемую болезнь
2) странствия (путешествия или скитания)
3) патологическая ложь.
Все эти признаки присутствовали в описанном здесь случае.
Учитывая первые два признака, свидетельства повторяющихся подобных «болезней» и странствий требуют дополнительную информацию от медицинского персонала, а также предыдущих записей лечащих бригад или близлежащих больниц. Номера социального страхования могут быть использованы для перекрестной проверки медицинских записей и проверки того, были ли другие псевдонимы у больного. В описанном здесь случае рецидивирующее «странствие» было установлено случайно благодаря второму хирургическому консультанту и телефонному звонку в другую больницу. Кроме того, информация, предоставленная пациентом о близком родственнике, была ложной. В связи с этими факторами нельзя исключить другие госпитализации больного.
Третья существенная черта Мюнхгаузена, патологическая ложь, подтверждается расплывчатой и противоречивой историей болезни, которая не соответствует результатам клинического обследования, а также использованием псевдонимов, ложных адресов и ложных сведений о ближайших родственниках. Все эти особенности были очевидны и у нашего пациента. Он рассказал драматическую историю жестокого сексуального и физического насилия. Рекомендации в литературе по обследованию пациентов, сообщающих о сексуальном насилии, предполагают, что можно ожидать, среди прочего, перианальные травмы, разрывы и травмы в других частях тела. Ни один из этих признаков не присутствовал ни в описанном здесь случае, ни в случае Хьюмса и Лобо, которые подозревали синдром Мюнхгаузена у своего пациента из-за отсутствия перианальной травмы. Действительно, сходство между этими двумя случаями, основанное на возрасте, истории болезни и результатах рентгенографии, позволяет предположить, что мы, возможно, на самом деле описываем одного и того же пациента. Еще одной интересной находкой, которая, по-видимому, не согласуется с историей нападения, является наличие бумаги в горлышке бутылки. Об этом ранее не сообщалось в литературе и возникает вопрос о том, почему и как появилась эта бумага. Вполне возможно, что эта бумага была упакована во фрагмент бутылки перед введением в качестве попытки обеспечить некоторую защиту от внутренних травм.
При рассмотрении этого случая ключевым моментом, представляющим интерес, является природа мотивации, лежащая в основе поведения при введении инородного тела в прямую кишку. В литературе по инородным телам прямой кишки акцент делается на типах вставленных объектов и их хирургическом лечении, а не на причинах такого поведения. Мотивация часто рассматривается как сексуальная, но на практике редко обсуждается данный вопрос, вероятно, из-за деликатности ситуации и потенциального смущения как для пациента, так и для врача. В описанном здесь случае точную мотивацию такого поведения было трудно оценить по нескольким причинам: тип истории болезни, предоставленной пациентом, его взволнованный и требовательный стиль общения и его выписка вопреки рекомендациям врача. Принимая во внимание эти и другие особенности, представляется маловероятным, что введение инородного тела производилось для сексуального удоволетворения.
Этиологические факторы «поддельных» расстройств остаются малоизученными. Карни и Браун изучили предысторию, клинические особенности и возможные основные мотивы в серии из 42 пациентов с вымышленными расстройствами. Подавляющее большинство из них были эмоционально обделены в детстве или во взрослом возрасте, около двух третей пытались покончить с собой или причинили себе вред, более половины имели психопатические черты личности (агрессия, злоупотребление психоактивными веществами, судимость), а половина ранее занималась уходом за больными. Более трети пациентов были бродягами, у этой подгруппы было больше госпитализаций, больше психопатических черт, более серьезные поддельные симптомы (т.е. степень травмы) и они с меньшей вероятностью посещали последующие встречи с врачом. Менее 10% случаев признавались в своих обманах, когда их ловили на лжи.
В частности, что касается мотивов их поведения, ключевым выводом было то, что три четверти случаев имели "серьезные и не полностью осознанные сексуальные или семейные трудности, из-за которых они... искали заместительной компенсации". Карни и Браун придерживаются мнения, что ранняя депривация приводит к неспособности отделиться от родительских фигур и нестабильной самооценке, которая затем воспроизводится в их "амбивалентных и разрушительных отношениях со своим телом, болезнями, врачами, больницами и лечением в целом". Медицинская команда воспринимается как суррогатные родительские фигуры и как средство спасения от стрессовых текущих жизненных ситуаций. Они предполагают, что мазохизм от инвазивных медицинских процедур - это цена, которую приходится платить за поддержание близких отношений с "родительской фигурой". Скитания из больницы в больницу также были описаны как имитация поиска этих потерянных фигур. В описанном здесь случае, в связи со специфическим и необычным способом повествования пациента, возможно, что он на каком-то уровне хочет или нуждается в помощи в связи с «неразрешенным» сексуальным насилием или нападением ранее.
Лечение синдрома Мюнхгаузена, по понятным причинам, является сложной задачей и Хаффман и Стерн описывают четыре ключевых принципа. Первый заключается в выполнении только тех диагностических тестов, на которые указывают объективные признаки, особенно если они являются инвазивными тестами. Во-вторых, поддержание последовательного командного подхода к плану лечения, чтобы уменьшить возможности для пациента разделить команду и вызвать неразбериху в обследовании. В-третьих, важно установить четкие, но сострадательные границы, подтверждая при этом, что команда знает о бедственном положении пациента и делает все возможное, чтобы помочь (хотя и с отличным от пациента взглядом на то, что может быть полезным). В-четвертых, внимание команды на пациента должно быть переориентировано на задачу выявления того, какие симптомы являются подлинными, а какие поддельными, либо путем прямого наблюдения, либо путем дальнейшего обследования.
Важная проблема заключается в том, следует ли говорить пациенту о тактике диагностики или нет. С людьми, страдающими синдромом Мюнхгаузена, трудно взаимодействовать и они часто защищаются, когда им бросают вызов, что приводит к саморазрядке и последующему проявлению новых симптомов. Однако предполагается, что "терапевтическая конфронтация" может быть уместна в тех случаях, когда существует разумное взаимопонимание с пациентом и явные доказательства обмана. Пациента можно непредвзято проинформировать о том, что сильный стресс может привести к необычному поведению. Чаще всего будет необходимо предложить пациенту законную альтернативу "спасению его чести", если он не признается в своем обмане. Акцент должен быть сделан на предоставлении как медицинского, так и психиатрического амбулаторного наблюдения для постоянной поддержки.
Вывод
Диагноз, предложенный нашему пациенту, т.е. синдром Мюнхгаузена, проявляющийся введением инородного тела в прямую кишку, рассматривался только в одном другом опубликованном случае и может представлять собой новый вариант синдрома, если будут сообщены другие подобные наблюдения. В свете этого клиницисты должны учитывать конкретную мотивацию поведения пациента во всех случаях введения инородного тела в прямую кишку, включая возможность введения для привлечения внимания и избегать любых предположений о том, что это было сделано для сексуального удовлетворения. Рекомендуется раннее привлечение психиатров. Могут быть и другие случаи синдрома Мюнхгаузена, которые можно было бы выявить и устранить более эффективно, если бы был применен такой подход.