Всё есть шиза? или...

Пациентка Е., 19 лет. Наследственность психопатологически отягощена по линии отца – двоюродная бабушка совершила суицид, и по линии матери – бабушка лечилась у психиатра по поводу депрессии. Из анамнеза жизни известно, что пациентка родилась в полной семье вторым ребенком из 4 детей. Беременность и роды протекали без особенностей, в срок, естественным путем. Раннее развитие своевременное. Росла спокойным, послушным ребенком, посещала ДДУ. В связи с разводом родителей с 2 до 11 лет проживала в квартире с мамой и братом. В 7 лет пошла в общеобразовательную школу. Проблем с адаптацией в коллективе не было. По характеру была тревожной, боялась опоздать, старалась все делать в срок, стремилась занимать лидирующую позицию в учебе. В свободное от школы время занималась танцами, гуляла с подругами, читала книги, играла в компьютерные игры. С родителями отношения благоприятные.

Впервые ухудшение психического состояния в возрасте 15 лет, когда постепенно снизилось настроение, пропали прежние интересы и желание общаться, ухудшилась память. Испытывала умственную и физическую усталость, перестала получать удовольствие от учебы, прогулок с подругами, уборки и готовки, однако могла получить удовольствие от музыки, еды и компьютерных игр. Аппетит и сон не изменялись. Несмотря на это продолжала учиться, общаться с подругами. Спустя полгода к состоянию присоединились трудности в концентрации внимания, снизилась успеваемость, стала получать «тройки», часто «путалась», испытывала сложности в построении логических связей. Решила, что у нее «эмоциональное выгорание», вычитав об этом в интернете. С целью улучшения состояния занималась спортом, съездила в Санкт-Петербург к родственникам, чтобы «развеяться», гуляла по городу, посещала музеи без изменения состояния. Безрезультатно посещала психолога. Обращалась к врачам общемедицинской сети: после обследований у терапевта, эндокринолога, гинеколога, узнавая об отсутствии соматической патологии, расстраивалась, так как хотела, чтобы причина состояния была обнаружена. В течение года состояние медленно ухудшалось, усиливались сложности в обучении, ощущала отсутствие физических сил.

В 16 лет летом впервые обратилась к частному психиатру, месяц принимала венлафаксин и миртазапин без эффекта и побочного действия. Далее месяц принимала флуоксетин 20 мг/сутки, на фоне чего отмечалось уменьшение аппетита без положительного эффекта. В 10 классе в связи с ухудшением состояния в виде усиления слабости, появления мыслей суицидальной направленности, периодически возникающего чувства вины за то, что ничего не может делать, перешла на домашнее обучение. Учеба давалась легко, решала задания при помощи интернета. В течение года не обращалась к психиатру, перестала общаться с подругами, свободное время проводила за просмотром роликов в интернете.

Летом в 17 лет обратилась к другому психиатру, так как предыдущий психиатр показался недостаточно компетентным: назначались последовательно сертралин 100 мг/сутки в течение 1 недели, при приеме которого отмечалось головокружение, флуоксетин 20 мг/сутки в течение 2 месяцев, далее эсциталопрам 10 мг/сутки 1 месяц, литий 300 мг/сутки 1,5 месяца. Положительного эффекта от проводимой терапии не было. Сохранялась вышеописанная симптоматика, несмотря на это самостоятельно готовилась к ЕГЭ, продолжала учиться. На фоне терапии литием зимой совершила суицидальную попытку, предварительно прочитав в интернете, что надо выпить метоклопрамид, чтобы не стошнило. Выпила 5 таблеток карбоната лития и 1 таблетку метоклопрамида, после чего «всю ночь рвало». За медицинской помощью по этому поводу не обращалась. Спустя 3 месяца продумала план суицида с использованием анестетика. В качестве проверки плана предварительно выполнила себе инъекцию лидокаина в плечо и нанесла глубокий порез до подкожной жировой клетчатки с целью проверить, насколько сильно действует анестезия. Выяснив, что лидокаин недостаточно обезболил, решила не реализовывать полный план суицида. По этому поводу за помощью не обращалась, самостоятельно перебинтовала руку. С этого же времени, с целью избавиться от чувства вины, стала в течение года практически ежедневно наносить себе неглубокие самопорезы в области плеч и бедер. С февраля в течение 6 месяцев принимала ламотриджин 100 мг/сутки и флуоксетин 40 мг/сутки, на фоне чего отмечалось головокружение, дважды падала в обморок. Терапия была заменена на атомоксетин 40 мг/сутки, на фоне которого отмечалось снижение аппетита, похудела на 6 кг. Положительного эффекта от терапии не отмечалось.

В 18 лет сдала ЕГЭ на средние баллы. Передумала поступать на юриста, так как заинтересовалась психологией. В течение этого года на онлайн-курсах готовилась к пересдаче ЕГЭ для поступления на психолога. Со слов, могла учиться лишь по часу в день, после чего утомлялась, остальное время проводила за просмотром роликов в интернете. С мая по июнь испытывала тревогу в связи с грядущими экзаменами, была госпитализирована в психиатрический стационар. За период госпитализации (75 дней) назначалась курсовая терапия амитриптилином (в/в) до 100 мг/сутки (24.05-08.06), пирацетамом 10,0 в/в (25.05- 03.06), карбамазепином до 200 мг/сутки (25.05-06.07), пароксетином до 20 мг/сутки (25.05-01.06), винпоцетином до 15 мг/сутки (25.05-.08.06), кветиапином до 400 мг/сутки (25.05-31.07), амисульпридом до 400 мг/сутки (2.08- 6.08), рисперидоном до 4 мг/сутки (19.06-10.07), карипразином до 3 мг/сутки (10.07-31.07). Во время госпитализации тревога снизилась, пересдала ЕГЭ на средние баллы, при этом по обществознанию набрала больше баллов, чем в первый раз. После выписки была рекомендована терапия амитриптилином 75 мг/сутки, амисульпридом 400 мг/сутки, карбамазепином 200 мг/сутки. В связи с сохранявшимся неудовлетворительным психическим состоянием прекратила прием назначенной терапии, состояние значимо не изменилось. Поступила в Белгородский ГУ на психолога на бюджет. Неделю посещала занятия в университете, отмечала трудности в обучении. В связи с чем была госпитализирована в НМИЦ ПН им. И.М. Бехтерева.

Психический статус на момент поступления:

Сознание ясное, ориентирована всесторонне верно. Эмоционально невыразительна, мимически сглажена. Голос слабо модулированный, речь монотонная. Темп речи нормальный. В беседе на вопросы отвечает в плане заданного, подробно рассказывает о своем состоянии. Во время беседы периодически оживляется, улыбается, объясняя это тем, что «нервничает». Улыбается при рассказе о попытке суицида.

Предъявляет жалобы на сниженное настроение, сниженную побудительную активность, сложности в концентрации внимания, нарушения памяти, сложности в запоминании, снижение энергии, отсутствие удовольствия и радости в жизни, отсутствие интереса к общению с людьми. Высказывает идеи несостоятельности, бесперспективности будущего. Сообщает, что «тяжело думать», сложно строить логические цепочки. Жалуется на нарушения памяти, при этом без труда вспоминает принимаемые ранее препараты, их дозировки и длительность терапии. Не верит в перспективы излечения от заболевания. Высказывает мысли, что, возможно, страдает от еще не открытого вида депрессии. Сообщает, что за последние 4 года стала замкнутой. Признается в наличии мыслей суицидальной направленности, без тенденции к их реализации. Аппетит и сон не нарушены. Наличие обманов восприятия отрицает, бредовых идей активно не высказывает. Мышление без грубых структурных нарушений. Критика частичная.

План лечения и динамика состояния:

Была назначена курсовая терапия – кломипрамин в.с.д. 75 мг/сутки, трифлуоперазин в.с.д. 10 мг/сутки. Проведено 9 сеансов электросудорожной терапии. На фоне терапии непродолжительно отмечала некоторое улучшение настроения, отсутствие суицидальных мыслей, с сохранением когнитивных жалоб.

Обсуждение и выводы:

Как следует из приведенного описания клинической картины, психическое состояние пациентки определяется фасадными депрессивными проявлениями с преобладанием нарушений в идеаторной и когнитивной сферах в виде гипотимии, ангедонии, анергии, астении, сложности в концентрации внимания и нарушений памяти. Вместе с тем обращает на себя внимание несоответствие субъективных жалоб объективному рисунку поведения, отсутствие идеаторной, моторной заторможенности, а также витальных симптомов, нарушения аппетита и сна.

Начало заболевания следует отнести к 15-летнему возрасту, когда постепенно развились проявления депрессивного круга с доминированием в психическом статусе больной когнитивного и астенического компонентов. В последующей клинической картине отчетливо представлено 4-летнее континуальное течение, характеризовавшееся проявлениями сниженного аффекта по типу unlust, монотонностью симптомов, отсутствием ответа на проводимую терапию, и наличием суицидальных тенденций с попытками их реализации. Учитывая раннее начало аффективных нарушений, можно предположить биполярное аффективное расстройство, однако на всем протяжении заболевания у пациентки регистрировались признаки атипичной депрессии при отсутствии периодов ремиссии или как минимум какого-либо улучшения состояния, а также элементов раздражительности, как и данных о наличии расстройств маниакального (гипоманиакального) ряда. Стоит отметить и то, что все суицидальные попытки и период аутоагрессии не имели импульсивный характер, что также может говорить не в пользу аффективных и личностных расстройств [11].

Оценивая состояние больной, необходимо провести дифференциальную диагностику между депрессивными симптомами в рамках аффективного расстройства и негативными симптомами в рамках продрома шизофрении. В пользу наличия негативных симптомов говорит длительное непрерывное течение симптоматики с постепенным нарастанием ее выраженности, преобладанием негативной аффективности (ангедония, апатия, анергия), тенденция к социальной отгороженности и отсутствие каких-либо периодов улучшения состояния [4, 5, 10].

При описании вариантов продромальной фазы шизофрении J. Klosterkötter et al. (2001) [13] отмечают, что наиболее часто выявлялся «субсиндром адинамии», в котором просматривались симптомы депрессии ангедонии, а также стремление к социальной изоляции и неспецифические расстройства концентрации внимания, нарушения мышления и памяти, что имеет свое отражение в данном клиническом случае. При этом, как отмечают авторы, при наличии этих признаков в 92% случаев в дальнейшем подтверждалась высокая сенситивность к появлению шизофрении.

В жалобах пациентки преобладают когнитивные нарушения в виде нарушения внимания и памяти, при этом у пациентки, несмотря на субъективно выраженные симптомы, не подтверждается их наличие объективно: успешно выполняет тесты на память и внимание, способна вспомнить в процессе клинического интервью все принимаемые ранее дозировки препаратов, успешно сдала ЕГЭ. Подобные явления обсуждаются в качестве критериев ранней диагностики шизофрении, когда когнитивные нарушения могут субъективно ощущаться пациентами задолго до того, как признаки установленного заболевания проявятся открыто [8].

На основании вышесказанного был установлен диагноз «шизотипическое расстройство».