Врачебные Ошибки В Акушерстве И Гинекологии Реферат
Врачебные Ошибки В Акушерстве И Гинекологии Реферат
Главная Выпуски журнала
Выпуск журнала № 5 за 2018 год
1 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
«Современные проблемы науки и образования»
список ВАК
ИФ РИНЦ = 0.791
«Фундаментальные исследования»
список ВАК
ИФ РИНЦ = 1.074
«Современные наукоемкие технологии»
список ВАК
ИФ РИНЦ = 0.909
«Успехи современного естествознания»
список ВАК
ИФ РИНЦ = 0.736
«Международный журнал экспериментального образования»
ИФ РИНЦ = 0.431
«Научное Обозрение. Биологические Науки»
ИФ РИНЦ = 0.303
«Научное Обозрение. Медицинские Науки»
ИФ РИНЦ = 0.380
«Научное Обозрение. Экономические Науки»
ИФ РИНЦ = 0.600
«Научное Обозрение. Педагогические Науки»
ИФ РИНЦ = 0.308
«European journal of natural history»
ИФ РИНЦ = 1.369
Издание научной и учебно-методической литературы
ISBN
РИНЦ
DOI
Электронный научный журнал | ISSN 2070-7428 | Эл. № ФС77-34132
Служба технической поддержки – support@rae.ru
Ответственный секретарь журнала Бизенкова М.Н. – edition@rae.ru
101000, г. Москва, а/я 47, Академия Естествознания
+7 (499) 705-72-30
edition@rae.ru
О журнале
Правила для авторов
Выпуски
Поиск
Медицинские ошибки сопровождают врачебную практику с того момента, когда эта практика появилась. Совершенствование медицинских знаний не только не исключило медицинские ошибки, но и способствовало появлению новых дефектов, обусловленных применением современных технологий и лекарственных средств. Резко выросли и общественные запросы в отношении качества медицинской помощи. Следственным комитетом внесено предложение о введении в Уголовный кодекс Российской Федерации отдельной статьи, посвященной медицинским ошибкам. По числу медицинских ошибок акушерство и гинекология занимают одно из ведущих мест среди отраслей медицины. В этой связи анализ научных публикаций, посвященных причинам медицинских ошибок в данной сфере и способам их преодоления, представляет повышенную актуальность и практическую значимость.
Цель исследования – провести критический обзор монографических изданий, научных статей, авторефератов и рукописей диссертаций, представленных в Российской государственной библиотеке, базах данных PubMed, Ciberleninka, посвященных анализу причин, последствий и механизмов преодоления медицинских ошибок вообще и в акушерстве и гинекологии в частности. Автор намерен систематизировать, логически обобщить и представить специалистам актуальную информацию по представленной теме для ее возможного использования в научной и практической деятельности.
В связи с отнесением медицинской деятельности к сфере оказания услуг, на которую распространяется законодательство о защите прав потребителей [1], лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и научная общественность стали уделять значительное внимание юридическому аспекту оказания медицинской помощи. В акушерстве и гинекологии эти вопросы имеют особую актуальность в силу повышенного профессионального риска акушерской и гинекологической практики, развития вспомогательных репродуктивных технологий, наличия социальных и этических проблем прерывания беременности и т.д.
Интерес к вопросам правового обеспечения медицинской деятельности и защите прав врача также обусловлен публикациями в средствах массовой информации, включая сеть Интернет, активно использующих неблагоприятные исходы акушерско-гинекологической помощи в том числе для дискредитации образа врача и медицинской деятельности в целом [2].
Повышенное общественное внимание к проблеме качества оказания медицинской помощи действительно препятствует сокрытию дефектов диагностики и лечения, допущенных по вине медицинского работника. Получить достоверную информацию о неблагоприятном исходе медицинской помощи, его причинах, принимаемых мерах для смягчения негативных последствий и предотвращения подобных ситуаций в будущем – право каждого пациента.
Публичное обсуждение имеющихся недостатков также заставляет самих врачей пересмотреть свое отношение к дефектам профессиональной деятельности. По оценкам отечественных медицинских социологов, допущенные ошибки далеко не всегда признаются врачами либо списываются на случайность и неизбежность [3]. Аналогичным образом дело обстоит и за рубежом, где только 46% оперирующих врачей готовы взять на себя ответственность за тяжелые неблагоприятные исходы, произошедшие по их вине [4].
Нелепо, однако, считать, что права пациентки защищаются только юристом. Гораздо в большей степени права человека на жизнь, здоровье, оказание квалифицированной медицинской помощи охраняются именно врачами и иными медицинскими работниками. Поэтому права пациенток и права медицинских работников тесно связаны между собой, только защищенный в правовом и социальном отношении медицинский персонал способен эффективно защищать права пациентов. Фактически же права медицинского работника и права пациентки отнюдь не равнозначны. По оценкам различных исследователей, жалобы на ЛПУ и его персонал в России рассматривают от 7 до 15 организаций [5, 6], тогда как пациентка отвечает за соблюдение врачебных рекомендаций, от которых в основном и зависят эффективность и безопасность проведенного лечения, по сути, сама перед собой.
Количество судебных процессов в отношении врачей во всем мире растет, что заставляет уделять внимание не только обобщению принятых решений и экспертной практики, но и теоретическим вопросам, таким как определение понятий «дефекты оказания медицинской помощи» и «врачебная (медицинская) ошибка». Единого мнения по данным вопросами в литературе не выработано. В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [7] о «дефектах» вообще ничего не сказано, что дает повод отдельным представителям ЛПУ, отвечающим за юридическую работу в учреждении, легкомысленно относиться к претензиям пациенток, обжалующих именно дефекты оказанной им медицинской помощи.
Однако судебная и экспертная практика легко оперирует термином «дефект» не только на основе научного, но и вполне легального обоснования. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года № 203н утверждены критерии оценки качества медицинской помощи, в том числе акушерско-гинекологической, из которых видно, при каких условиях медицинская помощь может быть признана надлежащей [8]. Дефект же есть прямой антипод качеству [9], что и позволяет пользоваться данным термином, оценивая оказанную медицинскую помощь.
Исходя из наиболее распространенной классификации врачебные (медицинские) ошибки наряду с умышленными преступлениями медицинских работников, их неосторожными действиями и несчастными случаями (казусами) являются разновидностью дефектов оказания медицинской помощи [10].
Между неосторожностью, ошибкой медицинского работника и несчастным случаем существует очень тонкая грань, которую с трудом различают эксперты и тем более не видят пациентки, их родственники и представители [11]. Сложность квалификации причины неблагоприятного исхода и эмоциональный фон обращения потерпевших нередко побуждают правоохранительные органы к возбуждению уголовных дел в отношении медицинских работников, то есть к возложению всей полноты ответственности не на ЛПУ, а на конкретного исполнителя. Некоторые авторы усматривают в этом тенденцию, хотя в реальности до судебного разбирательства доходит не более двух третей уголовных дел, возбужденных в отношении медицинских работников, остальные прекращаются [12].
Неосторожные преступления медицинских работников (в частности, халатность) и их ошибочные действия, не влекущие уголовной ответственности, разграничиваются по признаку вины, то есть обязанности и реальной возможности предвидеть общественно опасные последствия в виде неблагоприятного исхода акушерско-гинекологической помощи. Медицинская ошибка не влечет ни уголовной, ни административной ответственности, потому что допустивший ее работник либо «добросовестно заблуждается», либо не обладает достаточными знаниями и навыками в экстраординарной акушерской или гинекологической ситуации [13]. Зарубежные авторы придерживаются аналогичного мнения, объясняя медицинские ошибки объективными, неблагоприятно сложившимися обстоятельствами, которые врач, несмотря на свои добросовестные действия и стремление оказать помощь больному, не учел [14].
В структуре причин смертности пациентов в США медицинские ошибки в настоящее время занимают 3-е место, тогда как еще два десятилетия назад были на 8-м [15, 16]. В европейских странах последствия медицинских ошибок испытывают на себе не менее 8 пациентов из 100 [17]. Акушерство и гинекология по количеству фиксируемых медицинских ошибок уступают только стоматологии [18]. При этом за рубежом, как и в России, активно оспариваются выводы экспертов о предотвратимости неблагоприятного исхода, а, значит, о наличии ошибки в действиях медперсонала [19].
Отдельные неблагоприятные исходы являются следствием казусов, которые невозможно предвидеть и крайне трудно предотвратить, несмотря на соблюдение утвержденных протоколов лечения и клинических рекомендаций. В частности, это может быть связано с ранее не известной, не описанной в аннотации реакцией организма на применение медицинских препаратов с учетом недостаточной изученности фармакокинетики и фармакодинамики многих лекарственных средств в период гестации [20]. Вместе с тем казусы на основе субъективного мнения эксперта могут быть интерпретированы как медицинские ошибки и даже как халатность медицинского работника.
Как зарубежные, так и отечественные авторы указывают на невиновный характер большинства неблагоприятных исходов для жизни и здоровья пациентки и новорожденного, поскольку даже высококвалифицированный эксперт не всегда может выявить причину случившегося, которая кроется в несовершенстве научных знаний и прикладных навыков [21]. Кроме того, один неблагоприятный исход, как правило, обусловлен несколькими дефектами в работе ЛПУ и его персонала, системой факторов, включая организацию работы медицинского учреждения [22].
Причины ошибок в акушерской и гинекологической практике, о которых пишется в литературе, не имеют каких-либо существенных отличий от других разделов медицины. К ним традиционно относят недостаток опыта, переоценку собственных возможностей, игнорирование протоколов и клинических рекомендаций, недостаточную техническую оснащенность ЛПУ, неэффективное взаимодействие со смежными специалистами, субъективные факторы, обусловленные критическим нервным и физическим перенапряжением [18]. Данный стандартный набор подвергается критике в ряде источников, авторы которых отмечают, что опытные и квалифицированные врачи, как правило, имеют дело с более серьезными случаями, более самоуверенны, из-за свойственных им стереотипов не всегда объективно оценивают состояние пациента, и все это не позволяет проводить корреляцию между опытом медицинского работника и частотой совершаемых им ошибок [23].
Специфичными факторами ошибок в акушерстве являются состояния «максимальной акушерской напряженности и ответственности», когда необходимо почти мгновенное принятие решения о выборе тактики родоразрешения (например, при мекониальном окрашивании околоплодных вод) [24].
Сама по себе служба родовспоможения, как правило, носит экстренный характер, интенсивнее всего врач акушер-гинеколог, оказывающий стационарную помощь, трудится ночью и в выходные дни [5]. Продолжительная, более 24 часов, работа без сна удваивает количество предотвратимых медицинских ошибок [25]. Поэтому акушерство и гинекологию и принято относить к отраслям медицины с наиболее высокой степенью профессионального риска.
Ситуация усугубляется недостаточной обеспеченностью ЛПУ акушерскими кадрами, их текучестью. По оценке А.А. Шестакова, около 30% родов в России ведутся без участия акушерки, дефицит среднего медицинского персонала характерен и для других стран [26]. Среди врачей акушеров-гинекологов широко распространен синдром профессионального выгорания, который на фоне усталости также резко повышает риск медицинских ошибок [27].
За много лет исследований по данной проблеме ученые не пришли к единой классификации медицинских ошибок [ 28 ]. Как правило, ошибки дифференцируются применительно к диагностике, лечению, профилактике, то есть по каждой стадии лечебного процесса. Особое внимание уделяется распространенности диагностических ошибок, поскольку, по разным оценкам, в большинстве отраслей медицины, включая акушерство и гинекологию, ошибочными являются от 10 до 15% диагнозов [29]. Однако если диагностические ошибки имеют ключевое значение в наступлении неблагоприятных исходов онкогинекологических заболеваний, то влияние ошибочных диагнозов на наступление неблагоприятных исходов в акушерской практике менее значительно (20,8% в структуре неблагоприятных акушерских исходов) [30].
Ошибки лечения в акушерстве и гинекологии рассматриваются применительно к каждой нозологии. Так, типичными ошибками в лечении преэклампсии, относящейся к числу труднопрогнозируемых и труднопредотвратимых акушерских осложнений, называют запоздалое начало лечения, гипергидратацию, обусловленную бесконтрольной инфузионно-трансфузионной терапией, неполноценную профилактику кровотечений, неверную тактику родоразрешения [31].
Для того чтобы минимизировать неблагоприятные исходы медицинской помощи, предотвратить необоснованное преследование врачей, в зарубежном здравоохранении с 1960-х гг. началась стандартизация диагностики и лечения заболеваний [32], которая продолжается, совершенствуется в наши дни. С одной стороны, стандарт, протокол позволяют обезопасить пациентку от некомпетентных действий медицинского работника [2]. С другой стороны, эти документы позволяют объективно оценить качество оказанной акушерско-гинекологической помощи, облегчают работу эксперта и повышают объективность его заключений, предотвращают необоснованное привлечение врача к юридической ответственности [33]. В настоящее время усилиями ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Минздрава России действующие клинические рекомендации (протоколы) по акушерству и гинекологии систематизированы и сосредоточены в одном издании.
Отклонения от стандартов, которые не привели к неблагоприятному исходу, также могут быть квалифицированы как медицинские ошибки. Они становятся предметом судебного разбирательства при рассмотрении вопросов об административной ответственности ЛПУ и могут приводить к дисциплинарной ответственности медицинского работника. Более того, отождествление медицинской помощи и медицинской услуги позволяет пациентке требовать в данном случае и возмещения морального вреда, что, по сути, повторяет опыт США и Западной Европы. В основе такого подхода лежат опасность любой ошибки и возможность наступления неблагоприятных последствий не только сразу после ее совершения, но и через длительный период времени. Считается, что около 14% ошибок имеют отдаленные последствия [34]. Сказанное прежде всего относится к ошибкам диагностики, в частности когда врач не назначает какое-либо обязательное обследование (маммографию, анализ на онкомаркеры и т.д.) [35].
Вместе с тем тотальная стандартизация медицинской помощи подвергается критике. Высказываются сомнения в достоверности отдельных стандартов, обращается внимание на усиление формальных начал в оказании медицинской помощи, когда повышенное внимание уделяется оформлению медицинской документации в строгом соответствии со стандартами. Указывается на право врача выбрать более эффективный вариант лечения, чем позволяет стандарт, и на субъективность оценок при анализе неблагоприятных исходов, когда аналогичные клинические случаи исходя из одного и того же стандарта оцениваются совершенно по-разному [10]. Из-за различных экспертных подходов уже на стадии подготовки к судебному заседанию по иску пациентки, ее родственников или представителей нередко возникает спор относительно выбора учреждения, ответственного за судебно-медицинскую экспертизу по делу.
Комиссионные судебно-медицинские экспертизы, которые проводятся в связи с оказанием акушерско-гинекологической помощи чаще, чем в других отраслях медицины, в полной мере субъективный подход к анализу неблагоприятных исходов не устраняют. Согласно исследованию Д.В. Тягунова, по разным акушерско-гинекологическим случаям за подготовку заключения комиссии экспертов, как правило, отвечают один и тот же клиницист, два других члена комиссии – руководители бюро, не являющиеся профильными специалистами [36].
Предотвращение медицинских ошибок либо существенное уменьшение их количества зависит от множества факторов, главным образом организационного характера. В Российской Федерации заслуживает внимания опыт группы компаний «Мать и дитя» по анализу причин и минимизации последствий управляемых клинических рисков. В частности, каждое осложнение процедуры ЭКО в виде синдрома гиперстимуляции яичников подлежит фиксации и подробному разбору, в ходе которого достоверно устанавливаются причины произошедшего, разрабатываются меры профилактики, тогда как наказание виновного, своевременно доложившего о случившемся уполномоченному должностному лицу, может и не последовать [37].
Аналогичные меры давно применяются за рубежом, особенно в стационарах, где высока интенсивность работы, в силу чего ошибки не только могут скрываться, но и просто не замечаются, постепенно приобретая системный характер [38]. Так, в США врач или медицинская сестра, признавшие ошибку (при отсутствии признаков умысла или халатности), освобождаются от дисциплинарной ответственности. Более чем в двух третях штатов реализуется концепция «лечения честностью», исходя из которой информация, полученная пациентом при добровольном официальном извинении медицинской организации и конкретного медицинского работника, не имеет доказательственного значения в последующем судебном разбирательстве [39]. Тем самым все субъекты медицинской деятельности стимулируются к разрешению споров внутри системы здравоохранения, чтобы избежать отстранения медицинского работника от профессиональной деятельности, сократить издержки, связанные с судебным разбирательством.
Большое внимание за рубежом уделяют и преодолению дефектов коммуникации между пациенткой и медицинским персоналом. Анализируя причины обращения пациенток в суды штата Флорида по поводу перинатальной травмы, авторы исследования пришли к выводу, что почти половина претензий обусловлена подозрениями на недостоверность информации о причинах произошедшего или мотивом мести. Поэтому, чтобы медицинские организации и конкретные специалисты были заинтересованы в честном информировании пациентки о причинах неблагоприятного исхода, в США действует механизм уменьшения судебной компенсации за причиненный вред, если пациентка в полном объеме получила достоверную информацию об оказанной ей медицинской помощи, возникших осложнениях и допущенных дефектах [40].
Существенному сокращению ошибок, приводящих к неблагоприятным акушерским исходам, способствуют организационные меры, принятые в ведущих отечественных перинатальных центрах: 1) изучение структуры «едва не погибших» акушерских больных; 2) своевременный полный охват беременных амбулаторной акушерско-гинекологической помощью; 3) строгое соблюдение требований маршрутизации пациенток с целью их превентивного перевода на высокотехнологичный этап лечения [30].
При этом, несмотря на положительную оценку трехуровневой системы оказания стационарной акушерской помощи и деятельности региональных перинатальных центров, указывается на недостаточное внимание к акушерским стационарам II уровня, на которые приходится наибольшая нагрузка в родовспоможении и в которых фиксируется значительная часть неблагоприятных исходов, в том числе из-за их неготовности к своевременному проведению хирургического гемостаза и адекватной гемотрансфузионной терапии [41].
Эффективное взаимодействие между врачами женских консультаций и акушерских стационаров предполагает тщательный отбор пациенток с высокой степенью акушерского риска уже на ранних сроках гестации, проведение своевременной госпитализации беременных с преэклампсией, отеками, хронической фетоплацентарной недостаточностью и другими осложнениями, если отсутствуют эффект амбулаторного лечения, преемственность в ведении пациенток, участие смежных специалистов (эндокринолога, кардиолога и др.) в наблюдении за беременными с экстрагенитальной патологией [42].
Выделение групп риска, анализ причин неблагоприятных исходов должны сочетаться с многоуровневой защитой от медицинских ошибок, элементами которой являются ограничение автономии медицинских работников и взаимный контроль между ними, внедрение института старшего руководства, обобщение допущенных ошибок в целях методического обеспечения повышения квалификации персонала [43].
Повышенный риск медицинской деятельности явился стимулом для развития института страхования профессиональной ответственности ЛПУ и отдельных медицинских работников. Данное страхование не только преследует экономические цели минимизации убытков, но и направлено на обеспечение эмоциональной устойчивости медицинского работника, что само по себе позволяет избежать многих ошибок. В России большинство врачей (89%), по данным медицинской социологии, желают застраховать свою профессиональную ответственность, однако не располагают достаточными денежными средствами для внесения страховых взносов [44]. По этой причине опыт работы региональных ассоциаций акушеров-гинекологов по страхованию профессиональной ответственности своих членов признан неудачным [45].
Отечественными и зарубежными исследователями показано, что к серьезным медицинским ошибкам могут приводить дефекты коммуникации между коллегами, конфликтная обстановка в медицинских коллективах, когда врачи не склонны к обмену информацией с коллегами о допущенных ошибках, так как не могут рассчитывать на помощь и поддержку [46].
В этой связи в медицинских организациях предложена модель «коммуникации и реагирования», которая должна сменить «отрицание и защиту». Элементами этой системы выступают открытость информации о неблагоприятных исходах и об их причинах, проведение тщательного внутреннего расследования, создание многоступенчатых барьеров для рецидивов, принесение извинений пострадавшим. Реализация этой стратегии позволяет вывести значительную часть медицинских ошибок из орбиты судебного разбирательства [47].
Журнал издается с 2005 года. В журнале публикуются научные обзоры, статьи проблемного и научно-практического характера. Журнал представлен в Научной электронной библиотеке. Журнал зарегистрирован в Centre International de l'ISSN. Номерам журналов и публикациям присваивается DOI (Digital object identifier).
Медицинские ошибки при оказании...
Ошибки в акушерской практике (Репина М.А.)
Диагностические и лечебные ошибки в амбулаторной гинекологии
Гинекологические ошибки - Библиотека - Доктор Комаровский
Рефераты - Акушерство и гинекология
Сочинение На Тему Иней 5 Класс
Сочинение Характеристика Маши Троекуровой
Осень Любимая Время Года Пушкина Эссе
Сочинение На Тему Красота Животного Мира
Курсовая Работа Психологический Возраст