Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести - Медицина история болезни

Главная

Медицина
Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести

Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации».
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести
Студент 618 группы лечебного факультета
Дата и время поступления: 9.11.2014г. 11:31
Профессия и место работы: Студентка
Домашний адрес: г.Красноярск, _____
Диагноз при поступлении: Внебольничная пневмония .
На повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, общую слабость, головную боль, ломоту в теле, снижение работоспособности.
Считает себя больной с конца октября, когда впервые появился кашель и насморк, температура тела не повышалась. Лечилась самостоятельно: грудной сбор, синекод, барсучий жир, амоксициллин - без эффекта. C 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, затем максимально до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО ККБ№1. При обследовании на R-графии ОГК: Признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови: лейкоцитоз 15,19. Госпитализирована в пульмонологическое отделение для лечения.
Бытовой анамнез: Жилищные условия благоприятные.
Характер питания: Питается 2-3 раз в день.
Перенесенные заболевания: Пневмония от 2012г
Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, гепатиты, сахарный диабет, язвенную болезнь, бронхиальную астму, онкологические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные средства, пищевые продукты, предметы бытовой химии, на укусы пчел, комаров, блох, клопов и других насекомых, растения, пыль, домашних животных отрицает.
Гинекологический анамнез: Менструации c 14 лет, регулярные, беременностей 0
Выписать справку учащегося с 9.11.14
Состояние: Средней степени тяжести обусловлено интоксикационным синдромом.
Телосложение: правильное, нормостенический конституционный тип. Рост 165 см, вес 65кг.
Кожные покровы чистые , теплые, нормальной влажности, тургор нормальный, эластичность умеренная. Отеки: нет. Слизистые чистые. Лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются
При осмотре костной системы деформаций нет.
Суставы обычной конфигурации, симметричные.
Осмотр: дыхание через нос затруднено.
Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Сатурация О2- 97 Грудная клетка нормостенического типа, асимметрии не наблюдается. Обе половины активно учавствуют в акте дыхания.
Пальпация: Эластичность грудной клетки удовлетварительная. Эпигастральный угол 90 град.
Глосовое дрожание усилено в нижних отделах справа.
Перкуссия: отмечается тупой перкуторный звук в нижних отделах справа.
На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка
На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренинга-справа 5см., слева-5,5см
Аускультация: В нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые единичные хрипы
Сердечно-сосудистая система. Деформации грудной клетки нет. Тоны сердца ясные ритмичные.
Шумы в 5 классических точках аускультации не выслушиваются. ЧСС -105 уд/мин.
Язык чистый влажный. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика сохранена. Газы отходят свободно, стул 2 раза в день/
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется
Почки не пальпируются. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки.
В клинике данного заболевания можно выделить следующие синдромы:
Синдром инфильтрации легочной ткани - объективно при пальпации локальное усиление голосового дрожания в области нижней доли правого легкого, локальное укорочение перкуторного звука над областью нижней доли правого легкого, аускультатативно ослабленное везикулярное дыхание, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе правого легкого. Рентгенография грудной клетки от 9.11.2014г.: В н/доле справа ( проекция S8) определяются очаговые тени без четких контуров.
Лихорадочный синдром- жалобы на озноб, потливость, повышение температуры тела до 38,7 С, Обьективно температура тела - 38 C
Интоксикационный синдром - жалобы на слабость, утомляемость, головные боли, ломоту в теле, снижение работоспособности. Обьективно: состояние средней степени тяжести, ЧСС-105 уд/мин.
Бронхитический синдром - жалобы на сухой приступообразный кашель
На основании жалоб, анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных можно сформулировать следующий диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.
Биохимический анализ крови ( СРБ, билирубин, АЛТ, АСТ, K, Na, общий холестерин, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, фибриноген, сиаловые кислоты)
Анализ мокроты на КУМ, цитологию ,бак. посев с антибиотикограммой
Антибиотикотерапия ( Sol. Ceftriaxoni 2,0 + Sol.Natrii chloridi 0,9%-250,0 в/в кап 1р/д (Цефалоспорины III поколения), Sol. Sumamedi 0,5 + Sol.Glucosae 5%-200,0 в/в кап 1 р/д ( Макролиды))
Муколитики (Tab. Bromgexini 0,008 по 2 таб 3 р/д)
Дезинтоксикационная терапия ( Sol.Plasmoliti 500.0 в/в кап 2 р/д)
НПВС( Sol Ketopropheni 2,0 в/м при подьеме температуры тела выше 38,5 C)
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ
Биохимический анализ крови от 10.11.14г
Билирубин общий- 18,1 ммоль/л ( 1,7-20)
Глюкоза - 4.82 ммоль/л ( 4,10-5,90)
Холестерин общий- 5,0 ммоль/л ( 0-5,30)
Ca общий- 2,64 ммоль/л ( 2,20-2,65)
Эритроциты- измененные 0-1-2 в поле зрения
Эпителий плоский: в значительном колличестве
Анализ крови на RW от 10.11.14г - отрицательно
Анализ кала на яйца глистов от 11.11.14г - отрицательно
Рентгенография грудной клетки от 9.011.14г-.: В н/доле справа ( проекция S8) определяются очаговые тени без четких контуров. корни легких не расширены, синусы плевры свободны, диафрагма расположена обычно. Тень сердца не изменена.
Анализ мокроты от 10.11.14- КУМ отрицательно, цитология: С/я -10-15, макрофаги-ед, клетки плоского эпителия- 6-8 в п/з
ЭКГ от 10.11.14г г- Ритм синусовый ЧСС- 85 уд/мин
Важно отличать пневмонию от туберкулёзного инфильтрата, рака лёгкого, инфаркта лёгких, эозинофильного инфильтрата.
Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов.
Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяют обнаружить микобактерии туберкулёза.
Не менее важен тщательный сбор анамнеза: характерен длительный контакт с бактериовыделителями - семейный или профессиональный.
Фтизиатрическая настороженность важна при обследовании больных, получающих системные глюкокортикоиды.
В дифференциально-диагностическом плане важно проводить эмпирическую терапию пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов широкого спектра действия (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны).
Периферический рак лёгкого долгое время остаётся бессимптомным и нередко выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания.
Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом.
Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем.
Наиболее часто периферический рак лёгкого локализуется в передних сегментах верхних долей.
В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие характерные признаки, как "лучистость" контура, увеличение тени на динамических снимках.
Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы
ТЭЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитом нижних конечностей и таза, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде.
У молодых женщин лёгочные тромбоэмболии иногда встречаются при использовании пероральных контрацептивов.
Для инфаркта лёгкого характерна боль в груди, при полисегментарном поражении - одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия.
Аускультация может выявить ослабление дыхания и шум трения плевры.
При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой - к воротам лёгких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, при котором обнаруживают ишемические "холодные" зоны в лёгких.
На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.
Для эозинофильного инфильтрата характерна "летучесть" изменений на рентгенограммах: исчезновение и появление инфильтрации с непостоянной локализацией.
Типичны эозинофилия крови и/или мокроты
Наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие глистных инвазий.
Состояние больной средней степени тяжести. Больная в сознании адекватна. Жалуется на повышение температуры тела до 38C умеренную слабость, недомогание, снижение аппетита, кашель, боли в грудной клетке справа.
Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, множественные инспираторные, мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-18, АД 100\70, ЧСС- 76 уд/мин, PS- 76 уд\мин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 37 С
Состояние больной с положительной динамикой в виде нормализации температуры тела и уменьшения интоксикационного синдрома. Больная в сознании адекватна. Жалуется на слабость, кашель, сохранение болей в грудной клетке справа.
Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, инспираторные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-17, АД 100\70, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 уд\мин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,7 С
Состояние больной ближе к удовлетворительному. Больная в сознании адекватна. Жалуется на, кашель, боли в грудной клетке справа.
Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, единичные влажные инспираторные хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-16, АД 100\70, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 уд\мин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,5 С
Динамика состояния- на фоне терапии отмечается уменьшение кашля, интенсивности болей, интоксикации, хрипов
Больная ______ 18 лет с 9.11.14г находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении КГБУЗ№1 с диагнозом Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.
С конца октября стала отмечать сухой кашель, с 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, затем максимально до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО ККБ№1. При обследовании на R-графии ОГК: Признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови: лейкоцитоз 15,19. СРБ-57,4 мг/л Госпитализирована в пульмонологическое отделение для лечения.
В отделении проводится комбинированная антибиотикотерапия Цефтриаксоном и Сумамедом, дезинтоксикационная, муколитическая и противовоспалительная терапия. На фоне проводимого лечения общее состояние больной с положительной динамикой в виде купирования лихорадочного синдрома, уменьшения интоксикационного синдрома, уменьшения интенсивности кашля, болей в грудной клетке аускультативно отмечается уменьшение выраженности хрипов.
Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония. история болезни [18,1 K], добавлен 15.01.2016
Паспортные данные пациента. Жалобы при поступлении на кашель, насморк, повышение температуры, слабость, понижение аппетита. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Обоснование диагноза - внебольничной двухсторонней пневмонии. история болезни [36,5 K], добавлен 17.05.2015
Изучение истории, этиологии и патогенеза бактериальной полисегментарной очаговой пневмонии в нижней доле правого легкого, средней тяжести течения. Жалобы пациента, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. План обследования и лечения. история болезни [369,5 K], добавлен 18.11.2010
Общая характеристика внебольничной полисегментарной пневмонии средней степени тяжести, ее первейшие признаки и проявления. Данные о состоянии больного после полного обследования, периоды развития заболевания и их характерные черты. Методика лечения. история болезни [34,2 K], добавлен 30.04.2009
Боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня при глубоком дыхании. Предварительный диагноз, его обоснование, выделение симптомов: внебольничная пневмония в нижней доли слева легкого средней степени тяжести ДН – 1. история болезни [50,8 K], добавлен 17.03.2009
Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение. история болезни [19,9 K], добавлен 17.03.2009
История жизни и заболевания больного, общее состояние; исследование систем организма, перкуссия легких. Лабораторные исследования, анализ крови и мочи, R-грудной клетки. Клинический диагноз - внебольничная бронхопневмония; лечение; прогноз, профилактика. история болезни [57,4 K], добавлен 08.06.2012
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести история болезни. Медицина.
Курсовая работа: Теракт в Беслане: версии и оценки периодической печати
Маркетинговые Исследования В Образовании Реферат
Реферат: Юридические формы защиты прав потребителей. Скачать бесплатно и без регистрации
Курсовая работа по теме Информационно-поисковые системы
Реферат: Районная планировка Иркутской области. Скачать бесплатно и без регистрации
Достық Деген Не Эссе
Доклад: Биография Дюркгейм, Эмиль
Контрольная работа по теме Определение вероятности события и статистического распределения
Курсовая работа по теме Методика расчета потребности в собственных оборотных средствах
Курсовая Работа По Профессиональной Педагогике
Курсовая работа по теме Анализ деятельности учреждения и разработка предложений по улучшению его работы на примере ГУК 'Государственный зоологический парк Удмуртии'
Доклад: Эпидуральная анестезия у собак и кошек
Предмет И Объекты Экономического Анализа Реферат
Реферат: Различие и сходство рынков монополии и олигополии
Контрольная работа: Социальная медицина (медицинское страхование 1). Скачать бесплатно и без регистрации
Сочинение На Сказку Золотая Рыбка 5 Класс
Реферат: Макияж и парфюмерия
Патологическая Физиология Общего Кровообращения Реферат
Дипломная работа: Разработка устройства автоматического регулирования света на микроконтроллере
Контрольная работа: Свойство лесоматериалов
Велика грецька колонізація: причини та особливості - История и исторические личности курсовая работа
Составление финансовой отчетности предприятия - Бухгалтерский учет и аудит контрольная работа
Условия о цене и сроке в договоре аренды - Государство и право курсовая работа