Вакцинация недоношенных

Когда дело касается профилактики инфекционных заболеваний, то почему-то те, кто больше всех нуждаются в защите, часто остаются без нее. Недоношенные дети — именно такой случай.

Если исходить из того, что вакцина — это нагрузка, а ребенок слабый, то вывод очевиден — слабому сложнее справиться с нагрузкой!

Но наше сознание играет с нами злую шутку, заставляя нас наоборот лишать этих крох защиты.

НЕДОНОШЕННОСТЬ САМА ПО СЕБЕ — ЭТО НЕ МЕДОТВОД ОТ ВАКЦИНАЦИИ

К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 недель беременности. Часто весят <2,5 кг.

Почему МОЖНО и НУЖНО прививать новорожденных?

🎯 дети, которые рождаются раньше срока, имеют недоразвитые органы дыхания, а значит больше подвержены различным респираторным инфекциям (пневмококковой и респираторно-синцитиальной, характеризующимся развитием обструкции нижних дыхательных путей, гемофильной инфекции, гриппу, коклюшу)

🎯 Эти дети почти не застали III триместр, а значит получили гораздо меньше материнских антител, так что они закончатся гораздо раньше, чем у доношенных, либо не получили их вообще.

🎯 Часто им требуется длительное выхаживание, в течение которого они не могут получать материнское молоко, которое хотя бы частично могло снизить  инфекционную нагрузку в ЖКТ малыша.

🎯 Нахождение в отделении интенсивной терапии и стационаре — повышенный риск заражения бактериальными инфекциями, в том числе устойчивыми к антибиотикам.

🎯 Им чаще требуются инвазивные процедуры (искусственная вентиляция легких, катетеризация и др.)

🎯 Иммунная система недоношенного не до конца развита, что открывает ворота для инфекций, особенно для бактериальных

🎯 Назначение глюкокортикостероидов способствует дополнительному угнетению функции иммунной системы и повышает риски болезней.

⚡ То есть риск заразиться у них выше, а справиться с инфекцией — очень низкий.

А имеет ли смысл прививать?

✅ Несмотря на “незрелость” иммунной системы недоношенные дети дают адекватный ответ на вакцинацию, что подтверждено на практике.

✅ Иммуногенный ответ на некоторые вакцины может быть ниже,  но защитный эффект все равно достигается.

✅ Сниженная концентрация материнских антител повышает эффективность вакцинации.

Безопасно ли это?

✅ Нужно соблюдать стандартные противопоказания. Вакцинация проводится после стабилизации состояния.

✅ Частота нежелательных явлений после вакцинации недоношенных такая же или даже ниже, чем у доношенных детей, привитых в том же возрасте.

✅ Вакцинация связана с повышенным риском апноэ (перерывы в дыхании дольше 10-15 сек) у недоношенных, находящихся в больнице, особенно у получающих комплексную медицинскую помощь или с апноэ в анамнезе. Это ожидаемое нежелательное явление обычно проходит самостоятельно, но рекомендовано наблюдение на предмет апноэ или брадикардии в течение 48-ч после прививки. Если апноэ развилось после вакцинации, целесообразно проводить дальнейшую вакцинацию под наблюдением врача.

✅Следует использовать полную рекомендуемую дозу каждой вакцины.

Когда и от чего вакцинировать?

🔴 Вакцинация в роддоме

Вес и размер тела при рождении не являются факторами при принятии решения о том, откладывать ли плановую вакцинацию клинически стабильного недоношенного ребенка за исключением вакцины против гепатита В.

Гепатит В (ВГВ)

Ребенок с весом более 2 кг может быть привит сразу по стандартной схеме 0 - 1 - 6 мес.

Ребенок с весом менее 2 кг (и/или родившийся на сроке менее 32 нед):

—  мать без ВГВ: должен получить первую дозу вакцины не ранее, чем через 1 мес после рождения, так как иммунный ответ на эту вакцину сразу после рождения у таких детей снижен. Далее по стандартной схеме. Интересно, что в Австралии рекомендации отличаются. Там предлагают привить ребенка сразу, но не засчитывать эту дозу и сделать еще 4 прививки в 2, 4, 6 и 12 мес.

— мать с ВГВ / статус неизвестен: прививка делается в первые 12 ч после рождения вне зависимости от массы тела + вводится в/в иммуноглобулин против ВГВ. Далее прививку повторяют в 1, 2 и 12 месяцев.

Туберкулез. Ребенок с весом более 2 кг и рожденный на сроке более 34 нед* может быть привит в стандартные сроки вакциной БЦЖ-М.

Дети с весом <2кг и (согласно российским методическим указаниям) рожденные на сроке <34 нед* прививаются БЦЖ-М в конце пребывания в отделениях второго этапа выхаживания, за день перед выпиской. Это связано с тем, что кожа у них слишком тонкая, чтобы правильно ввести ВНУТРИкожную вакцину. 

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ).

От этой инфекции пока нет прививки, но есть препарат, содержащий готовые антитела к ней. Это Синагис. Его вводят ежемесячно в период активности этого вируса (осень/зима) детям, у которых есть для него показания (рожденным на 35 нед и ранее ⟶ до 6 мес, до 2 лет  ⟶ тем, кому требовалось лечение бронхо-легочной дистрофии в последние 6 мес, детям с гемодинамически значимыми пороками сердца).

🔴Дальнейшая вакцинация 

После выписки прививки проводятся в соответствии со стандартным графиком. Отсчет возраста вакцинации ведется ОТ РОЖДЕНИЯ.

Недоношенный, который в возрасте 2 мес все еще находится в больнице, тоже может получить вакцины, запланированные для этого возраста. 

Ротавирус. Недоношенные дети подвергаются более высокому риску развития тяжелой ротавирусной инфекции. Их вакцинация проводится по стандартной схеме начиная с возраста 6 нед, но только во время или после выписки. Хотя более низкий уровень материнских антител к ротавирусу у очень недоношенных детей теоретически может увеличить риск побочных реакций от ротавирусной вакцины, считается, что преимущества вакцинации перевешивают теоретические риски.

Пневмококк. Риск инвазивных инфекций у недоношенных в 1,6 раз выше, чем у рожденных в срок, и в 2,6 раз выше среди маловесных детей в сравнении с рожденными с нормальной массой тела и составляют до 11% неонатального сепсиса. Вакцинация от пневмококка может быть начата с 2 месяцев по схеме 3+1 (три дозы в первом полугодии жизни с интервалом не менее 1 мес, + 1 доза в 12-15 мес, например в 2, 3 и 4.5 месяца). Оптимально применение конъюгированной вакцины (Превенар 13).

Всем недоношенным детям, родившимся на сроке <28 недель, рекомендуется получить 4 дозы превенар 13 (в 2, 4.5, 6 и 12 мес) и 2 дозы 23-валентной полисахаридной вакцины Пневмовакс 23 (в 4 года первая, вторая в 9 лет, но не ранее, чем через 5 лет после первой), дальнейшая ревакцинация только при наличии показаний.

Нацкалендарь предусматривает введение только трех доз Превенар 13. Дополнительные дозы — за счет родителей.

Hib. Вакцинация может быть начата с 6 недель и такие вакцины существуют, но в РФ их нет. Минимальный разрешенный возраст у комплексных вакцин с Hib — 2 мес. Но поскольку в нацкалендаре эта прививка идет в 3 мес, привиться раньше будет сложно. Всем недоношенным по нацкалендарю прививка от Hib положена бесплатно в 3, 4.5, 6 и 12 мес. 

Полиомиелит. ИПВ (неживая вакцина) предпочтительнее. В РФ она положена недоношенным в течение всего курса. Обычно идет в составе комплексных вакцин, в т.ч. доступных по нацкалендарю (Пентаксим).

Коклюш у недоношенных проходит в более тяжелой форме. Предпочтительны вакцины с бесклеточным коклюшным компонентом (Пентаксим, Инфаниксы), т.к. вероятность нежелательных явлений после АКДС у недоношенных может быть выше. Дифтерия и столбняк идут “в комплекте” с коклюшем.

Грипп. Вакцинация проводится с 6 мес. Двукратно с интервалом в месяц.

Менингококк. Минимальный возраст для детской вакцины в РФ — 9 мес. Вторую дозу вводят с интервалом 3 мес. Не входит в нацкалендарь, но бывает доступна в некоторых поликлиниках.

Корь-краснуха-Паротит, Ветряная оспа. Не откладывайте эти прививки. Они эффективны из-за отсутствия материнских антител и крайне целесообразны из-за тяжелого течения этих болезни у детей до года. Недоношенные могут быть привиты от ветрянки начиная с 9 месяцев, КПК — с 12 мес. Если у матери нет антител к кори, то от кори с 8 мес в случае контакта (инструкция к вакцине не предусматривает недоношенность как показание, только наличие/отсутствие антител у матери). Прививка от ветряной оспы не входит в нацкалендарь, но иногда бывает в поликлиниках.

НЕпротивопоказания

• Стабильные неврологические состояния и анемия (кроме тяжелой) не являются противопоказанием к вакцинации.
• Поддерживающее лечение хронического заболевания антибиотиками, эндокринными, сердечными, противоаллергическими
• и другими препаратами само по себе не должно служить поводом для
• отвода от прививок. Стероиды в высоких дозах могут снижать эффективность вакцинации, но не ее безопасность.
• Врожденные пороки развития, в том числе пороки сердца, не являются поводом для отвода от прививок, которые проводятся по достижении компенсации расстройств.

КРАЙНЕ ЖЕЛАТЕЛЬНО привить от всего возможного тех, кто будет контактировать с ребенком и во время нахождения в стационаре, и после выписки. В том числе от ковида.

________________________________________________

Источники:

• Союз педиатров России, Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины Методические рекомендации “Иммунопрофилактика инфекционных болезней у недоношенных детей”
• Australia Department of health  Vaccination for preterm infants
• Plotkin’s “Vaccines”, 7th edition
• Immunization of preterm infants