Une exploration vaginale au speculum

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Une femme est amenée à consulter un médecin généraliste ou un gynécologue au moins 2 fois dans sa vie. Le motif peut être varié : contraception, infection, consultation de routine, suivi d'une grossesse, etc.
Chaque examen gynécologique a son importance. C'est d'ailleurs pour cette raison que pour tout type de soins, le médecin utilise lui aussi divers types d'instruments pour explorer les organes en fonction de ce qu'il recherche pour le diagnostic de sa patiente. Les matériels médicaux les plus utilisés sont les spéculums. Ils sont de diverses formes et de différentes utilisations. Et la plupart du temps, un examen au speculum est indispensable.
En gynécologie, le spéculum est l'outil le plus utilisé. Cet instrument est constitué de 2 lames mesurant environs 2 ou 3cm, et que le médecin écarte un peu aussitôt que le spéculum est positionné dans le vagin. De nos jours, on a recours aux spéculums à usage unique en plastique.
Afin de bien voir le col utérin, un éclairage approprié est indispensable et permet alors de constater l'aspect de l'organe (couleur, forme, etc). L'éclairage est d'autant plus important pour les examens gynécologiques comme le frottis ou la colposcopie.
Aux termes de l'examen au speculum, le médecin vérifie également l'état de la vulve et du vagin. Ensuite, il retire l'instrument.
Une fois que l'observation du col est clos, le médecin poursuit le contrôle par le toucher vaginal. Cette deuxième phase de la consultation se fait à la main et a pour objectif de vérifier si les organes génitaux non visibles comme l'utérus est en bonne santé.
Tout comme l'examen avec le spéculum, il est indolore, mais occasionne plutôt une gêne pour la patiente.
Comme au cours de la première phase de l'examen, la femme reste en position gynécologique, les cuisses écartées. Le médecin recouvre ensuite l'index et le majeur de sa main droite ou gauche d'un doigtier en plastique. Il veillera à glisser ses doigts à travers le vagin de la patiente le plus doucement possible, jusqu'à atteindre le col de l'utérus. Il pose ensuite sa main opposée sur le bas-ventre de la femme afin de palper l'utérus et ainsi évaluer l'élasticité, la forme et le volume de cet organe.
Comme noté plus haut, le toucher vaginal comme l'examen au speculum sont deux examens gynécologiques non douloureux.
La gêne prend très souvent le dessus avec la crispation. Il convient donc de bien s'installer confortablement au début de l'exercice et de respirer et se détendre. Les muscles une fois détendus permettent de ressentir moins la petite gêne.
Si toutefois, la patiente ressent vraiment une douleur pendant la palpation, elle doit le signaler au médecin immédiatement.
Pour les gynécologues obstétriciens, le spéculum est l'instrument indissociable à leur métier. Ce dernier permet en effet d'élargir la cavité vaginale en écartant les parois du vagin. Cet acte facilite la visualisation et l'exploration du col ainsi que du vagin. Le canal cervical aussitôt écarté permet de pratique diverses auscultations et interventions chirurgicales comme le prélèvement de tissus ou biopsie, la colposcopie ou un simple frottis vaginal.
Un spéculum, au-delà de son aspect discret et simpliste comme instrument, s'avère très utile en gynécologie.
En effet, il est conçu pour remplir différentes missions telles que :
Dans tous les cas, il convient de noter qu'il existe autant de variétés de spéculums qu'il n'y ait d'examen au speculum.
Par exemple, le spéculum de Collin possède deux valves démontables tandis qu'un speculum de Cusco est pourvu de deux lames non-démontables. Pour les patientes vierges, le médecin a recours soit au type Cusco soit Collin.
Le type de Jayle consiste en un spéculum à 2 mouvements qui permet d'élargir l'orifice vulvaire et d'écarter les 2 valves vaginales. Celui de Koogan pour sa part est muni d'un écarteur qui aide à observer de près le canal endocervical du col de l'utérus, notamment au cours d'une colposcopie.
Le spéculum du Dr Cohen est en ce qui le concerne composé de 4 valves ; Ce modèle est utilisé pour faciliter la délivrance en particulier pour mieux faire face aux hémorragies lors de l'accouchement.
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Qaseem A, Humphrey LL, Harris R, Starkey M, Denberg TD, for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Screening Pelvic Examination in Adult Women: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. ;161:67–72. doi: 10.7326/M14-0701 HAS, Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recommandations pour les professionnels de santé, avril 2005 (en ligne) https://www.has-sante.fr (page consultée le 20/12/2018) HAS (Haute autorité de santé), Recommandations de bonnes pratiques, Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et interventions médicales, décembre 2017 (en ligne) https://www.has-sante.fr (page consultée le 20/12/2018)
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Geste clef de l’examen clinique gynécologique, le toucher vaginal est souvent réalisé en routine à chaque visite chez le gynécologue, et régulièrement durant le suivi de grossesse. Son utilité et son caractère systématique sont cependant remis en cause depuis quelques années.
Geste consiste à introduire deux doigts dans le vagin, le toucher vaginal permet d’ausculter par voie interne les organes pelviens féminins : vagin, col de l’utérus, utérus, ovaires. Avec le spéculum qui permet de visualiser le col de l’utérus, c'est un geste clef de l’examen gynécologique.
Le praticien (médecin traitant, gynécologue ou sage-femme) doit systématiquement recueillir le consentement de la patiente avant de pratiquer un toucher vaginal.
La patiente est allongée sur la table d’auscultation, les cuisses fléchies et les pieds placés dans les étriers, le bassin bien au bord de la table. Après avoir mis un mis un doigtier ou un gant stérile et lubrifié, le praticien introduit deux doigts jusqu’au fond du vagin. Il commence par palper le vagin, ses parois, puis le col de l’utérus. Avec son autre main posée sur le ventre, il va ensuite empaumer l’utérus de l’extérieur. Couplé avec le toucher vaginal, ce palper permet d’apprécier la taille de l’utérus, sa position, sa sensibilité, sa mobilité. Puis de chaque côté, il palpe les ovaires à la recherche d’une éventuelle masse (fibrome, kyste, tumeur).
Les toucher vagin n’est normalement pas douloureux, mais désagréable, surtout si la patiente est tendue. Intime et intrusif, cet examen est en effet redouté par de nombreuses femmes.
Le toucher vaginal est pratiqué lors des visites de routine gynécologiques en vue de contrôler de façon préventive le col de l’utérus, l’utérus et les ovaires. Son utilité en systématique est cependant mise en doute depuis quelques années par différents travaux. Une étude de l’American College of Physicians (ACP) a ainsi conclu que le toucher vaginal systématique pratiqué lors de l’examen gynécologique annuel des femmes était inutile, voire contre-productif, et recommande sa réalisation uniquement en présence de certains symptômes : pertes vaginales, saignements anormaux, douleurs, problèmes urinaires et dysfonctionnement sexuel.
Durant la grossesse, le toucher vaginal permet de contrôler le col de l’utérus, sa longueur, sa consistance et son ouverture, ainsi que la taille, la mobilité, la position et la sensibilité de l’utérus. Longtemps, il fut pratiqué de façon systématiquement à chaque visite prénatale afin de déceler une modification du col de l’utérus pouvant être le signe d’une menace d’accouchement prématuré. Mais depuis certains travaux mettant en doute la pertinence de ce geste, de nombreux praticiens ont revu leur pratique. Les recommandations de la HAS de 2005 sur le suivi de grossesse vont d’ailleurs dans ce sens.
La HAS indique en effet qu’ « en l’état actuel des connaissances, il n’y a pas d’arguments pour la réalisation en routine du toucher vaginal. Le toucher vaginal systématique chez une femme asymptomatique comparé à un examen réalisé sur indication médicale ne diminue pas le risque d’accouchement prématuré . » L’échographie du col de l’utérus serait par ailleurs plus précise pour évaluer le col.
En revanche en cas de symptômes (contractions utérines douloureuses), « un toucher vaginal pour évaluer le col est indispensable pour diagnostiquer une menace d’accouchement prématuré. Il évalue la consistance du col, sa longueur, sa dilation et sa position. », rappelle l’autorité.
A l’approche de l’accouchement, le toucher vaginal permet de déceler les signes de maturation du col indiquant l’imminence de l’accouchement. Il permet également de contrôler la hauteur de la présentation fœtale (c’est-à-dire la tête du bébé ou ses fesses en cas de présentation en siège), et la présence du segment inférieur, petite zone apparaissant en fin de grossesse entre le corps et le col de l’utérus.
Le jour de l’accouchement, le toucher vaginal permet de suivre l’ouverture du col de l’utérus, de son effacement à son ouverture complète, soit 10 cm. Auparavant pratiqué de façon systématique lors de l’admission en maternité, puis toutes les 1 à 2 heures durant le travail, la HAS a émis en 2017 de nouvelles recommandations concernant la prise en charge de la patiente lors d’un accouchement normal :
En suites de couche, le toucher vaginal est utilisé pour contrôler l’involution utérine, phase durant laquelle l’utérus reprend sa taille et sa potion initiale après l’accouchement.
Si lors de l’examen de routine, une grosseur est détectée au toucher vaginal, une échographie pelvienne sera prescrite.
Durant la grossesse, en présence de contractions douloureuses associées à des modifications du col, une menace d’accouchement prématuré est à craindre. La prise en charge dépendra alors du stade de la grossesse.
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Article mis à jour le 06/05/20 16:10


Johanna Amselem

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