Un examen médical très spécial
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Un examen médical très spécial
3 rue Bernoulli - 75 008 Paris - plan d’accès - 01 44 69 31 92
L’enregistrement des gaz expirés grâce à un tuba ou un masque permet de mesurer la consommation d’oxygène et de situer les seuils ventilatoires. Très utile en réadaptation cardiaque et en cardiologie du sport.
remerciements Dr Karam Souibri, cardiologue interventionnel, scanner et IRM cardiaque
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L’examen clinique, (c’est-à-dire la description des symptômes, le recueil de l’histoire de la maladie et des antécédents, l’inspection, la palpation et l’auscultation) est indispensable lors d’une consultation en cardiologie. Mais les cardiologues ont aussi à leur disposition un grand nombre d’examens complémentaires que nous allons décrire pour comprendre à quoi ils servent et dans quelques cas les utiliser. Seuls les examens non-invasifs sont pratiqués dans le Centre Cœur & Santé Bernoulli . Les autres, qui nécessitent un plateau technique plus lourd, sont toutefois décrits. Il existe une hiérarchie dans ces examens, tous ne sont systématiquement utilisés.
Les appareils manuels ou automatiques permettent de mesure la pression artérielle au cabinet, mais aussi à domicile.
L’automesure à domicile doit se faire selon des règles strictes pour être interprétable : trois fois le matin après le réveil en position assise, trois fois le soir avant le coucher, toujours en position assise et pendant trois jours de suite. On effectue alors une moyenne de toutes ces mesures, qui ne doit pas dépasser 135/85 mmHg. Il est souvent utile de vérifier avec votre médecin ou avec les infirmières du centre, que vous faîtes correctement la manœuvre, et que votre appareil est fiable.
La MAPA permet l’enregistrement de la PA sur 24 h permettant ainsi de connaître les valeurs pendant le sommeil.
En pratique, l’appareil est posé au centre médical : il s’agit d’un brassard posé au bras relié à un boitier porté en bandoulière. Une fois paramétré, le brassard se gonfle ensuite automatiquement à intervalles réguliers le jour et la nuit, ce qui peut être un peu bruyant et interrompre votre activité car le bras doit être détendu pour que la mesure soit correcte. Vous rapportez ensuite l’appareil au cabinet après 24h, et les résultats sont analysés, et vous sont ensuite transmis et expliqués.
Ces mesures permettent de faire le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA), mais aussi d’hypotension et de surveiller les effets de certains médicaments.
La pose d’électrodes sur le thorax permet d’enregistrer votre cœur.
Cet examen très simple à pratiquer ne dure que quelques instants, et nous renseigne sur votre rythme, le fonctionnement global du cœur, et d’éventuels accidents passés.
Les ECG peuvent être imprimés sur papier, et comparés au cours du temps, nous permettant de suivre l’évolution du circuit électrique.
L’enregistrement peut être continu (Holter ECG) sur 24 h – 48 h voire plus, à la recherche d’évènements ponctuels (crise de tachycardie nocturne par exemple).
En pratique, la pose se fait au centre avec 5 électrodes (patchs autocollants) posées sur votre peau, reliées à un boitier discret porté en bandoulière. Le boitier ne fait pas de bruit et une fois paramétré, vous n’avez pas besoin de le toucher. Si vous porter un pull ou une veste large par-dessus, l’appareil est quasi-complètement invisible.
Vous pouvez vivre ensuite « normalement » : travail, loisirs, sommeil… afin d’enregistrer votre rythme cardiaque dans toutes les situations. Par contre, il ne faut pas prendre de douche pendant la durée du Holter ECG pour ne pas mouiller le matériel.
En cas d’évènement (palpitation ou malaise) pendant l’enregistrement, il est intéressant de bien noter l’heure pour pouvoir ensuite le confronter à la lecture des résultats.
Le boitier est ensuite remis au cabinet après 24h d’enregistrement (ou 48h ou plus en fonction de la durée prévue), les données sont analysées puis le résultat vous est transmis et expliqué.
L’électrocardiogramme d’effort est indiqué dans tous les cas où il existe un symptôme uniquement à l’effort. Il permet de faire le diagnostic de maladie coronaire ou le dépistage d’un trouble du rythme, il apprécie aussi la sévérité de la plupart des maladies cardiaques. Il est aussi utilisé pour suivre l’état des artères après un accident coronarien.
En pratique, le médecin ou l’infirmière mesure votre pression artérielle au repos et pose des électrodes sur votre thorax pour surveiller l’électrocardiogramme en continu, puis vous pouvez débuter l’effort. Il s’agit d’un effort progressif, sur tapis roulant ou sur vélo d’appartement, qui doit être maximal à la fin de l’épreuve avec essoufflement et/ou atteinte de la capacité musculaire maximale, et surtout avec une accélération importante de la fréquence cardiaque. L’effort en lui-même dure entre 5 et 15 minutes en général, en fonction de la capacité physique de chacun.
Après l’effort, la surveillance est poursuivie pendant les quelques minutes de récupération.
Le médecin recherche des anomalies de votre électrocardiogramme au repos, à l’effort et en récupération, ainsi que l’évolution de votre pression artérielle (qui s’élève proportionnellement à l’effort) et vos symptômes (douleur thoracique, palpitation…)
On peut coupler l’ECG d’effort à l’analyse des gaz respirés. Cela permet d’explorer en une seule fois les systèmes cardiologique, pulmonaire et musculaire. Cet examen permet, entre autres, de faire le diagnostic d’un essoufflement, mais aussi de proposer des critères d’entraînement en réadaptation cardiaque et pour les sportifs. C’est le meilleur examen pour évaluer la capacité fonctionnelle.
En pratique, l’examen est réalisé comme un test d’effort mais avec enregistrement des gaz respirés grâce à un masque sur le visage ou un embout dans la bouche.
L’ECG peut être aussi être enregistré directement à l’intérieur du cœur, grâce à des sondes, pour explorer certains troubles du rythme et les traiter ou pour décider de la pose d’un stimulateur cardiaque.
L’échographie utilise le principe du radar (ultra-sons) pour visualiser les structures cardiaques. Si on ajoute l’application de l’effet Doppler, on peut visualiser et mesurer la vitesse des flux sanguins à l’intérieur du cœur et des vaisseaux.
C’est une échographie au repos, en position allongée sur le côté gauche, elle dure une trentaine de minutes. L’examen est indolore, le médecin appuie une sonde sur le thorax après application d’un gel. Il peut être pratiqué chez les femmes enceintes et les enfants sans restriction car ce ne sont pas des rayons X.
Cet examen permet d’analyser l’anatomie du cœur, sa fonction de pompe cardiaque, et le fonctionnement des valves.
À l’aide d’une sonde spéciale introduite dans l’œsophage après anesthésie locale ou générale, le médecin peut visualiser mieux certaines parties du cœur. L’ETO est utilisée dans certains cas pour étudier parfaitement les oreillettes, notamment dans le bilan d’AVC (non effectuée dans le centre).
L’échographie peut être effectuée au cours d’un effort grâce à un vélo spécial incliné.
Cet examen couple l’échographie et le test d’effort, et nous renseigne de façon indirecte sur l’état des artères. On l’utilise également dans certains cas pour évaluer le fonctionnement des valves.
On peut aussi étudier les vaisseaux périphériques pour dépister des plaques de cholestérol, notamment sur les carotides ou les jambes, un anévrisme de l’aorte abdominale ou une phlébite au niveau des membres inférieurs.
Il s’agit d’une échographie, qui se pratique en position allongée.
La polysomnographie est devenue un examen courant en cardiologie.
Le but de cet examen est de dépister une apnée du sommeil. En effet les apnées du sommeil, lorsqu’elles sont trop nombreuses, peuvent entrainer des troubles du rythme cardiaque ou de l’hypertension artérielle.
L’appareillage est posé lors d’une consultation en fin de journée, et vous débutez l’enregistrement à votre domicile. L’analyse des données recueillies permet de diagnostiquer une éventuelle apnée et de vous proposer des solutions adaptées.
La radiographie simple du thorax visualise la taille du cœur (gros cœur par exemple) et d’éventuelles anomalies pulmonaires, qui peuvent être en rapport avec la maladie cardiaque (œdème par exemple).
Le scanner thoracique réalise des coupes virtuelles du thorax et analyse plus finement ses structures.
L’angioscanner des gros vaisseaux est un scanner couplé à une injection d’iode, qui étudie l’aorte et ses branches à la recherche d’un anévrisme (dilatation) ou d’une dissection (déchirure de la paroi). On peut aussi réaliser une angiographie des vaisseaux (artères et veines) périphériques.
Ce scanner est plus spécialement dédié à l’analyse des artères coronaires. Il visualise leur trajet, détecte les plaques d’athérome, apprécie le rétrécissement éventuel qu’elles provoquent. Il nécessite une injection de produit de contraste iodé.
Ce score effectué par le scanner évalue le taux de calcification au niveau des coronaires et permet d’évaluer le risque d’accident cardiaque (infarctus, syndrome coronaire aigu). Supérieur à 400, le risque est élevé. Il ne nécessite pas d’injection de produit de contraste.
L’angiographie des artères coronaires ou coronarographie s’effectue en montant des sondes jusqu’au niveau de l’origine des artères puis d’injecter un produit de contraste qui va permettre de visualiser l’intérieur de l’artère. On observe alors les rétrécissements éventuels et on peut alors dans la même procédure traiter ces lésions par dilatation puis pose d’un stent.
La scintigraphie myocardique étudie la répartition d’un traceur radioactif au niveau du cœur (marquage des parois). Elle permet de voir les zones ischémiques (mal irriguées) ou nécrosées (infarctus).
Cette scintigraphie permet de faire le diagnostic d’embolie pulmonaire en étudiant le rapport ventilation/perfusion.
L’imagerie est obtenue en plaçant le corps dans un champ magnétique très puissant pendant une fraction de seconde puis en enregistrant l’énergie produite par la vibration des noyaux des atomes lorsqu’il reviennent à leur position initiale (comme une lame que l’on courbe et que l’on relâche brutalement).
L’IRM morphologique du cœur et des gros vaisseaux est très utile pour analyser le muscle cardiaque à la recherche d’une myocardite, d’une ischémie (mauvaise irrigation) ou d’une séquelle d’infarctus.
L’IRM cardiaque de stress utilise des médicaments pour stimuler le cœur et observer les variations des images obtenues. Elle est utile pour faire le diagnostic d’ischémie.
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Les examens permettent d'établir un diagnostic chez un patient symptomatique (examens diagnostiques) ou d'identifier une maladie occulte chez un patient asymptomatique (dépistage). Si les tests ont été ordonnés de manière appropriée sur la base de la présentation clinique, tous les résultats doivent permettre de déterminer les diagnostics possibles. Les résultats des tests peuvent perturber le processus de décision clinique si le test discrimine mal entre les patients qui ont et qui n'ont pas la(les) maladie(s) suspectée(s) ou si le résultat du test est mal intégré dans le contexte clinique.
Les examens biologiques sont imparfaits et peuvent, à tort identifier certains sujets en bonne santé comme malades (résultat faux positif) ou peuvent identifier par erreur certains sujets malades comme sains (résultat faux négatif). La capacité d'un test à correctement identifier un patient qui a une maladie dépend de la probabilité que le sujet a d'avoir cette maladie (probabilité a priori) et des caractéristiques intrinsèques du test.
Bien que ces tests diagnostiques apportent souvent une contribution essentielle à la décision clinique précise, le test peut avoir des conséquences indésirables ou inattendues. Les examens complémentaires doivent être pratiqués après délibération et dans un but précis et dans l'espoir que le résultat du test réduise les ambiguïtés et contribue à améliorer leur santé. Outre le risque de fournir des informations incorrectes (retardant ainsi le début du traitement ou conduisant à un traitement inutile), les examens complémentaires consomment des ressources qui sont limitées et ils peuvent eux-mêmes avoir des effets indésirables (p. ex., pneumothorax provoqué par une biopsie pulmonaire) ou inciter à pratiquer d'autres examens inutiles.
Parmi les examens les plus fréquemment utilisés sont ceux qui donnent des résultats selon une échelle quantitative continue (p. ex., glycémie, numération des globules blancs). Ces tests peuvent fournir des informations cliniques utiles tout au long de leurs intervalles de valeurs, mais les médecins les utilisent souvent pour diagnostiquer un état en exigeant que le résultat soit classé comme positif ou négatif (c'est-à-dire, maladie présente ou absente) en se basant sur la comparaison par rapport à un critère ou à un seuil établis. Ces seuils sont habituellement choisis en fonction de l'analyse statistique et conceptuelle qui tente de faire un compromis entre le taux de résultats faussement positifs (incitant à des examens inutiles, chers et à des traitements qui peuvent être dangereux) et le taux de résultats faussement négatifs (qui ne permettent pas de diagnostiquer une maladie traitable). L'identification d'un seuil dépend également du fait que l'on dispose d'une norme de référence pour identifier la maladie en question.
Typiquement, ces résultats de tests quantitatifs (p. ex., numération des globules blancs dans les cas de suspicion de pneumonie bactérienne) suivent un certain type de courbe de distribution (pas nécessairement une courbe normale, bien que souvent définie comme telle). La distribution des résultats des tests chez les patients qui présentent une maladie est centrée sur un point différent de celui des patients qui n'ont pas la maladie. Certains patients qui présentent une maladie auront un résultat très élevé ou très bas, mais la plupart auront un résultat autour de la moyenne. Inversement, certains patients qui n'ont pas la maladie ont un résultat très élevé ou très bas, mais la plupart ont un résultat autour d'une moyenne différente de celle des patients qui présentent la maladie. Dans le cas de la plupart des examens, les distributions se recouvrent de telle sorte que de nombreux résultats possibles de tests se produisent chez des patients qui présentent et qui ne présentent pas la maladie; ces résultats sont plus clairement illustrés lorsque les courbes sont représentées sur le même graphique (voir figure Distribution des résultats du test Distribution des résultats du test ). Certains patients au-dessus et en dessous du seuil sélectionné seront incorrectement caractérisés. Ajuster un seuil pour identifier un plus grand nombre de patients qui présentent une maladie donnée (augmentation de la sensibilité du test), augmente également le nombre de faux positifs (faible spécificité), et le déplacement du seuil, autre façon d'éviter les faux diagnostics de patients, augmente le nombre de faux négatifs. Chaque seuil est associé à une probabilité spécifique de résultats vrais positifs et faux positifs.
Les patients qui ont la maladie sont dans la partie haute de la distribution; les patients qui n'ont pas la maladie sont présentés dans la partie inférieure de distribution. Chez les p
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