Un étudiant baise son tuteur

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Un étudiant baise son tuteur
12 septembre 2014 | 77 842 vues | Rédaction ActuSoins | mots clefs : Erreur , ESI 142 réactions
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Le parquet de Bordeaux a confirmé le 11 septembre l'information : un patient de 61 ans est décédé le 10 septembre après qu'une étudiante infirmière en troisième année lui ait administré une injection qui ne lui était pas destinée. L'erreur médicale s'est produite au sein du service d'oncologie de l'institut Bergonié.
"Un évènement grave est intervenu à l'Institut Bergonié, le mercredi 10 septembre, en début d'après-midi ; nos premières pensées vont à la famille et aux proches. Un patient hospitalisé à l'Institut Bergonié a été victime d'une intoxication médicamenteuse. le décès du patient est intervenu très rapidement, à la suite d'une injection de chlorure de potassium en lieu et place de l'injection de corticoïdes prescrites" , explique l'Institut dans un communiqué.
Le centre est l'un des vingt établissements en France spécialisés dans la lutte contre le cancer. Il assure 11.000 hospitalisations chaque année.
Dès quelle a eu connaissance du drame, la direction de l'institut Bergonié a prévenu la police et la justice. Les policiers de la brigade de répression des atteintes aux personnes, chargés de l'enquête, ont entendu la jeune femme. Elle n'a pas été placée en garde à vue.
"La thèse privilégiée est celle d'une mauvaise administration de médicaments" , a indiqué un porte-parole du parquet, en précisant que des "vérifications médico-légales et médicales devaient encore être faites" . Une autopsie a été pratiquée jeudi, mais les résultats n'étaient pas encore connus, a-t-il ajouté.
L'institut Bergonié a également ouvert une enquête pour tenter de comprendre ce qui a pu se passer dans cette affaire. Enfin l'Agence Régionale de Santé annonce la tenue prochaine d'une inspection au sein de l'institut.
C'est la direction de l'hôpital, où le patient avait été admis le 25 août, qui a signalé les faits à la police et au parquet, indique le quotidien Sud Ouest , qui a révélé l'information.
Les professionnels connaissent tous la hantise de l'erreur qui est source d'un véritable traumatisme pour le soignant.
Les dernières informations (avec Metronews ) au 15 septembre (19 h)
S’il est encore trop tôt pour connaître les circonstances exactes de cette erreur médicale, les investigations ont déjà permis de déterminer que "le patient, récemment hospitalisé en soins palliatifs, s’est vu administré par erreur en intraveineuse directe cette dose de potassium qui aurait dû être administrée à un autre patient qui se trouvait dans une autre chambre" , a expliqué le procureur Marie-Madeleine Alliot qui a ouvert une information judiciaire pour homicide contre X.
La victime devait recevoir, elle, une injection de corticoïdes.Selon la procureure, deux seringues se trouvaient à disposition de l'infirmière lors de l'injection. "L'emballage (du produit) était étiqueté, mais pas la seringue" , a-t-elle précisé, évoquant une "erreur d'inattention, une imprudence". L'étudiante infirmière se serait trompée au moment de prendre la seringue pour l'injection. "
Malheureusement comme on le voit la séparation dans les offices est insuffisante puisqu’il y a eu cette interversion de médicaments. Il y a des strates de vérification (…) mais, on voit qu’il y a eu une faille" , a souligné Emmanuel Bussières, chirurgien et directeur de la politique médicale de l'institut Bergonié.
Jérôme Lalaque, président du Conseil départemental de l’Ordre de la Gironde :« Je parle aujourd’hui pour une profession en émoi et j’adresse mes plus sincères pensées à la famille et aux proches du patient. Tous les jours, les infirmiers, première profession de santé de France, œuvrent pour soigner et accompagner les patients. Nous avons leur vie entre nos mains et cette responsabilité est plus qu’un métier, elle est un engagement »
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Pour en finir avec cette guéguerre puérile « anicien-nouveau programme », je rappelle les faits d’erreur d’injection avec KCl:
(la nouvelle réforme a été mise en place en 2010, il y a eu des cas d’injections de KCl avec l’ancien programme).
Faut arrêter de déblatérer là-dessus, c’est pas le débat.
Situez le débat plutôt sur le manque d’organisation engendré par un manque d’effectif de plus en plus notable et surtout dommageable pour le patient.
C’est dommage que ce fait dramatique tourne au règlement de comptes entre professionnels; il est évident que chacun va estimer sa formation meilleure à une autre; tout le monde pense qu’il manque du personnel; Il faut faire des économies, et on commence par le personnel.On ne remet pas en cause les mauvaises gestions nombreuses et diverses.
Les personnes de notre gouvernement qui prône les économies ne seront jamais confrontées à ce type de personnel.
Au Val de Grâce, aucun souci pour se faire soigner;!
La seul chose que je ne comprends pas: la présence de Kcl mis en seringue à côté des corticoïdes.
Pour finir, je cite: »Alors Mme Touraine allez vous sortir de votre silence est enfin considérer notre métier: on parle beaucoup des policiers, des enseignants mais jamais de la santé pensez vous que les soins se fassent tout seul, avez vous si peu de d’estime pour nous les soignants »
C »est malheureusement le cas depuis bien longtemps: de + avec les assignations en cas de grève, personne dans la rue; pourquoi?Tout le monde est assigné car en service minimum!!
Vous peut être et je trouve ça respectable. Mais lequel équipes ne sont las toutes comme vous. En tout cas pour moi ça ne c et pa passé comme ça. Pas pour tout mes stage certes mais pour pas mal des lieux de stages choisi par mon ifsi.
Mais quand t es en troisième année il te reste quand même un tiers de ta formation à faire, c est assez énorme
Je me permet de régir car certains propos me font bondir:
jeune DE depuis 1 an je peux vous assurer que le contrôle des connaissances est réalisée d’une maniéré soutenue en IFSI, plus de 60 partiels !!! en avez vous fait autant ? certains services réalise même des MSP formatives voir des DE blanc: souvenir d’un service de neurochirurgie ( fin de 3éme année) ou j’ai démarré à 14h30 et fini a 18h30 avec la cadre du service et une de mes enseignante qui m’ont suivi toute l’après dans la prise en charge de mon secteur de patients. cette nouvelle formation tant décrié par beaucoup « d’anciens » me semble cohérente mais une des clés et l’investissement de l’étudiant dans sa formation et surtout savoir dire quand on ne sait pas faire un soins ou si on est pas au point dessus.
le problème majeur des services est le manque de temps pour encadrer correctement les ESI, cela arrange bien d’envoyer l’ESI faire certains soins !!!! . mais cette l’autonomie est primordiale pour prendre confiance en soi. il faut donc bien savoir ce que l’ESi sait faire ou pas est cela se prépare en amont.
je compatis avec cette ESI qui doit être dans une état de détresse psychologique et j’ai une énorme pensée pour la famille du patient.
Une erreur et s vite arrivée j’espère de tout cœur que cela ne m’arrivera jamais !!!!
Alors Mme Touraine allez vous sortir de votre silence est enfin considérer notre métier: on parle beaucoup des policiers, des enseignants mais jamais de la santé pensez vous que les soins se fassent tout seul, avez vous si peu de d’estime pour nous les soignants !!! pour qu’un pays puisse produire il faut des citoyens en plein possession de leur santé et surtout des professionnels de santé !!
Stage de 3 ème année en chimiothérapie , je me rappelle que j étais seule pour poser les préparations faites sous surveillance et je n avais jamais travaillé dans un tel service, on considère qu en 3 ème année vous pouvez tous faire comme un IDE diplômé. On était 3 étudiants dont une 2 ème année ( début) pour une IDE encadrante et pendant ce stage un papi dans les vapes après qu elle est posée une sap de morphine encadrée par l autre élève de 3 ème année. Papi récupéré In extremis et incident passé à l oubliette. Alors non je ne lui jette pas la pierre à cette étudiante qui doit être au plus mal et toutes mes pensées accompagnent la famille de ce patient. C ça la réalité aujourd’hui maintenant faut se poser les bonnes questions.
Je suis infirmière épinglée “nouveau programme”. Quand la profession va-t-elle cesser de critiquer cette nouvelle réforme? Quand allez-vous comprendre et prendre conscience que c’est l’ancienne réforme qui l’a réclamée! quand allez-vous vous prendre par la main et rejoindre les nôtres pour travailler ENSEMBLE? Je ne me permettrais pas de critiquer l’ancienne réforme puisque je n’en n’ai pas fait partie.Ce que je sais, c’est que les modules s’imbriquaient bien mieux qu’aujourd’hui. Ce que je sais c’est qu’il y a eu des erreurs AUSSI par le passé, relisez votre actualité! On ne connait pas les conditions dans lesquelles cet acte s’est réalisé. Erreur d’étiquetage? pression de l’équipe vis à vis de cette apprentie en soins infirmiers? a-t-elle préparé elle-même l’injection? lui a-t-on sommé d’aller injecter? On n’en sait rien, on n’a aucun élément.Alors, arrêtez de profiter d’un fait d’actualité dramatique pour remettre en cause le nouveau programme d’études en soins infirmiers qui, par ailleurs, nous demande beaucoup de réflexion. Alors….réfléchissez…..mais bien!
Entièrement d’accord avec tout ce qui est dit… Je nuancerai quand même en disant que faire du KCl en iv rapide… Faut se poser un minimum de questions…
En lisant les commentaires, on a l’impression que tout paraît si limpide! N’importe qui peut faire une erreur d’administration n’importe quand. La nouvelle réforme, que ça plaise ou non, forme des professionnels de santé comme elle formerait un ingénieur: sur la théorie. Et la baisse niveau se ressent, c’est comme ça, qu’on le veuille ou non, c’est un métier de terrain. La diminution du personnel hospitalier favorise ce genre d’incident. Une infirmière doit tout faire, vérifier les prescriptions, faire les soins, l’administratif, le relationnel, penser à tout, et surtout à coordonner. En vous écoutant, ça a l’air tellement simple d’encadrer les étudiants, oulala, les vilaines infirmières qui délèguent! En attendant, on verra ce que vous donnerez quand ce sera votre tour… Mes sincères pensées à cette jeune fille qui doit avoir bien du mal à dormir, à la fille qui l’encadrait pour qui ça doit pas être bien mieux, et évidemment à cette famille qui paie le manque d’effectif.
Et l’infirmière qui a son DE il lui est arrivé quelquechose???
On ne doit pas quoi dire dans ces cas , au moins comment peut on l’éviter dans l’avenir …. Parce que ça arrivera encore.
La faute incombe à la cadre du service c est elle qui gère et organise son service l élève est là pour apprendre donc elle doit être encadrée et non pas faire le travail d une ide par manque d effectif, si les cadres bougeaient un peu leur cul au lieu de dormir sur les planing alors cela n arriverait pas…..1 ide/ibode qui passait par là.
La pauvre ne la jugez pas à force de mener les étudiants et ide à bout ont n est pas à l abri d une erreur on n’a bcp de soins et patients à gérer en MM temps
C’est facile de taper sur une stagiaire, non encadrée. C’est plus dur de monter jusqu’à la cadre qui aurait du faire son travail (encadrer) au lieu de surveiller les plannings de présence. Mon amitié à cette pauvre élève infirmière. Un toubib qui passe par là…. 😉
L’ESI n’était pas seule il semblerait…
Tout à fait de votre avis!! Il y aurait tant à dire….encore….
oui , mais comment injecter du chlorure de K à la place d’un corticoide…. soit elle sait pas lire , soit elle est debile !!!! elle a du se tromper d’orientation au depart ….
Quelle intelligence dans cette réponse!!
Quel métier exercez vous?
Vous faites partie des personnes s’inscrivant sur tous les forums pour y écrire des niaiseries?
et bien en voila un commentaire très nulle !!!!
Malheureusement c’est une des conséquences dramatiques de la rentabilité qui régente désormais les hôpitaux, cliniques, EHPAD … Manque de personnel, heures sup., auquel on rajoute des étudiants à former, des timing à respecter pour tout acte …
Je ne me permettrai pas de juger cet EIDE, l’erreur est la fatalité des conditions de travail . Et quand en 3eme année, c’est son premier stage technique, comment voulez vous faire. A faire 20 semaines de psy, 10 de gériatrie on deviens limite ds les soins techniques. …
Je suis diplômé depuis 1981; d’une part, j’ vu les études changer et pas en bien à mon goût.
Depuis 12 ans, j ‘occupe un poste auprès des Cadres de Santé en EHPAD.
Les arrêts maladie sont de plus en plus nombreux, personne ne se penche sur la cause de ceux-ci.
Il y a un réel malaise.
Les étudiants en soins infirmiers sont comptés dans les effectifs, malgré l’interdiction: j’en ai récemment interpellé une pour lui demander si c’était autorisé actuellement; non mais si on refuse on se fait mal noter et l’IFSI ferme les yeux!
Édifiant et écoeurant.
J’ignore ou on va, pas dans la bonne direction en tous cas..
Quelques soient les circonstances ils faut appliquer les règles de base de notre métier: on injecte pas ce que l’on a pas préparé soit même. Est ce qu’il ne vaux pas mieux, même en tant que stagiaire, passer pour une « emmerdeuse », appliquant les codes de bonne pratique, plutôt que d’avoir la mort d’un patient sur la conscience.? Arrêtons de rejeter la faute sur l’institution, le système.. Bien sur il n’est pas parfait mais revenons aux fondamentaux: la conscience professionnelle individuelle. L’enjeu est trop important. C’est bien de réflexion personnelle dont il est question. Se poser, réfléchir, s’affirmer avant d’agir, même devant l’urgence ou le » laisser aller » de certains… Prendre du recul.. C’est cela aussi être un bon soignant..
Avoir des élèves à encadrer est un vrai chalenge pour les infirmières ! En plus de leur apprendre des soins techniques , il faut revoir toute leur connaissance théorique qui est loin d’être au point et qui devrait être acquise ( temps passé en cours à l’IFSI et recherche personnelle ) . Il faut les surveiller comme le lait sur le feu …
Le résultat des nouveaux programmes….
le résultat de l’encadrement terrain ………….
Les nouveaux programmes n’ont rien à voir là-dedans. Une erreur d’inattention reste une erreur d’inattention, qu’importe le programme. Des injections de KCL, il y en a eu aussi dans l’ancien programme et celui avant lui, faut arrêter de tirer sur le nouveau programme, qui a été demandé par les anciens il me semble non?
Extrait : L’injection a été faite par une élève infirmière, accompagnée par une infirmière titulaire, en présence de la famille du patient admis en soins palliatifs, a indiqué la magistrate. Elle a précisé que l’autopsie, pratiquée jeudi, avait «confirmé que l’injection était à l’origine du décès». Selon Mme Alliot, deux seringues se trouvaient à disposition de l’infirmière lors de l’injection. «L’emballage était étiqueté, mais pas la seringue», a-t-elle précisé, évoquant une «erreur d’inattention, une imprudence».
Il suffit que les 2 seringues aient été préparées en même temps, et pas remises dans le bon emballage, et voilà… D’où le double étiquetage (emballage avec étiquette patient, et seringue avec étiquette pharmaco et nom du patient)… et si on a un doute, on jette et on refait.
Après on ne connait pas le contexte, si cela était dans l’urgence ou pas, il y a tellement de facteurs qui peuvent amener à une erreur… cela doit juste nous rappeler à tous d’être extrêmement vigilant…
compte tenu de l’évolution – négative – des conditions de travail/exercice professionnel infirmier qui ne permettent plus d’encadrer correctement les ESI sur les lieux de stage, au chevet des patients, ne serait-il pas mieux de demander un moratoire pour réfléchir – tranquillement – à la fois sur les modalités imposées aux titulaires et relatives à cette obligation professionnelle d’encadrer/de former les étudiants et en même temps de repenser cette (déjà ancienne) nouvelle formation initiale qui ne satisfait personne et qui fait l’objet de changements quasi permanents, au nom du principe de précaution cher à certains abrutis qui connaissent tout sur tout sans jamais mettre les pieds dans un service de soins ???
sachant que le nombre de diplômés est trop important (paraît-il) aux besoins ?
parce que même en ayant les épaules pas frêles et donc larges, çà commence sérieusement à faire yeche …
ce regrettable incident de Bordeaux n’est que l’arbre qui cache une forêt bien plus dense et il n’est pas rare de devoir constater les insuffisances graves de certains ESI à la fin de leur formation …
personnellement, je refuse d’encadrer depuis plusieurs années …
C’est une question de statut. Si l’élève à répondu a certains critères jugés satisfaisants par l’ide, elle peut laisser faire l’étudiant. Tout comme l’Ide qui a passé son DE, elle a été reconnu apte. Le truc c’est que la responsabilité d’une élève est partagée avec son tuteur. Quand tu as le statut d’IDE t’es responsable de toi-même.
Une validation n’écarte pas l’erreur, c’est un des moyen qui permet de filtrer, pour laisser place à du personnel reconnu avec des compétences pour ces métiers.
Si la personne a fait son maximum pour réaliser son travail et qu’elle a fait une faute c’est quand même pas pareil que pour quelqu’un qui n’a aucune conscience professionnelle.
Faire une erreur ne remet pas en cause les compétences d’un professionnel. Le contexte est à étudier…
pensée à la victime ses proches mais aussi cette ide qui doit être sacrément mal moralement parlant
Moi je suis infirmière depuis 7 ans et avant j’étais moi aussi étudiante donc je sais également de quoi je parle. en troisième année en général si on te laisse faire un soin c’est que tu as prouvé que tu étais capable de gérer le soin et que tu n’étais pas un danger pour le patient mais normalement si tu es un danger on t’as fais dégager avant d’arriver jusqu’en 3 ème année. J’ai toujours été encadrée par les professionnels de santé et jencadre à mon tour les étudiants et si je vois que l’étudiant gère un soin je pense notamment aux prises de sang ou à certains pansements simples alors je laisse l’étudiant gérer. ..à mon époque une troisième année devait savoir prendre en charge un secteur mais ça c’était le temps des msp…
J’ai relevé cette réaction qui est bien la triste réalité:
« A mes yeux ni l infirmière ni l étudiante sont réellement responsable de cette tragédie . Les vrais responsables sont nos directions et notre chère et bienveillante ministre de la santé . Ce sont qd même bien eux qui jouent la politique du rendement aux détriments des patients »
résultat:un décès
une famille en deuil
une JF à la carrière brisée
un ministre que cela n’empêchera pas de dormir
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