УРЕТРИТЫ

UROLOGEMAN

Мои последние посты были сугубо для женщин (цистит и лейкоплакия), но на этот раз пост будет преимущественно для мужчин, хотя куда мы без лучшей половины!

Очень часто мне приходят сообщения, в основном от мужчин, с просьбой помочь разобраться с уретритом (воспалением мочеиспускательного канала), приобретённым после половой связи. На все сообщения, конечно же, отвечать не успеваю. Потому решил ответить постом – всем и сразу, без воды. Важно: не занимайтесь самолечением, обязательно проконсультируйтесь со специалистом.

Для постановки диагноза достаточно наличие хотя бы одного из нижеследующих:

гнойные или слизистые выделения из уретры (см рис. 1);
наличие 2 или более полиморфноядерных лейкоцитов в одном поле зрения микроскопа (масляно-иммерсионная система) в отделяемом или мазке;
положительная лейкоцитэстеразная активность в первой порции мочи;
более 10 лейкоцитов при исследовании осадка (х400) первой порции мочи;

ВОЗБУДИТЕЛИ УРЕТРИТА, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЁМ:

Основные возбудители:

Гонорея Нейсери (20% от всех уретритов)
Хламидия трахоматис (15-50% негонокковых уретритов)

Возможные возбудители:

Микоплазма гениталиум (15-25% негонокковых уретритов)
Трихомас вагиналис (1-20% негонокковых уретритов)
Уреаплазма уреалитикум (3-11% негонокковых уретритов)
Вирус простого герпеса (менее 2% негонокковых уретритов)

Маловероятные возбудители:

Аденовирус (менее 1% негонокковых уретритов)
Кандида Альбиканс (менее 1% негонокковых уретритов)

МЕТОД АНАЛИЗА:

ДНК методы (ПЦР, TMA, SDA) обладают высокой чувствительностью и специфичностью и являются первой линией диагностики. Если нет ДНК методов, то микроскопическое исследование отделяемого уретры с окраской по Граму, при наличии симптомов, может помочь лишь в случаях выявления гонококкового либо трихомонадного уретрита.

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЭТИХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ:

У мужчин: первая порция мочи (первые 10 мл – должно пройти минимум 2 часа после мочеиспускания) либо уретральный мазок (см рисунки 2 и 3).

ВАЖНО: уретральный мазок не имеет абсолютно никаких преимуществ перед анализом первой порцией мочи и к тому же, он очень болезненный! Не понимаю, почему коллеги продолжают его выполнять, а мужчины соглашаются на эту пытку.

У женщин: обычно это влагалищный мазок, который может выполнить и сама пациентка, либо довериться гинекологу – я обычно направляю всех пациенток к Чернуховой Оксане – высококлассный гинеколог. В отношении дополнительного исследования первой порции мочи либо уретрального мазка – вопрос спорный. Так, например, в 25% случаев хламидия может находиться только в уретре.

ГОНОРЕЯ НЕЙСЕРИ ИЛИ NEISERI GONORHEA

Инкубационный период: от 2 до 8 дней (иногда до 2-х недель)

Лечение гонококкового уретрита:

Цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно (рекомендация CDC, но они планируют повышать дозировку, так, например, в Англии – это 1 г Цефтриаксона + Азитромицин 1 г однократно либо Супракс 400 мг 1 табл. + Азитромицин 1 г однократно.

Пациентам с аллергией к цефалоспоринам рекомендовано: Азитромицин 2 г однократно + Гентамицин 240 мг внутримышечно.

При сохраняющихся симптомах в течение 3-5 дней, не смотря на проводимое лечение, имеет смысл выполнения посева на чувствительность к аб.

ХЛАМИДИЯ ТРАХОМАТИС ИЛИ CHLAMIDIYA TRACHOMATIS

Инкубационный период: от 5 до 14 дней (иногда до 4-х недель)

Лечение хламидийного уретрита:

Доксциклин 100 мг 2 раза в сутки (7 дней) либо Азитромицин 1 г однократно.

Альтернативные схемы: Эритромицин 500 мг 4 раза в день (7 дней) либо Левофлоксацин 500 мг 1 раз в день (7 дней). Фторхинолоны рекомендую принимать с осторожностью.

ВАЖНО: Возможно, Доксициклин эффективнее Азитромицина, но Азитромицин удобнее по приёму (однократный) + его можно использовать в период беременности.

МИКОПЛАЗМА ГЕНИТАЛИУМ ИЛИ MYCOPLASMA GENITALIUM

Инкубационный период: от 7 до 21 дней (может продолжаться до 2-х месяцев)

Лечение микоплазменного уретрита:

1-я линия: Доксциклин 100 мг 2 раза в сутки (7 дней) либо Азитромицин 1 г однократно, либо Азитромицин 500 мг в первый день, а затем по 250 мг в течение 3-х дней – курс лечения 4 дня.
2-я линия: Моксифлоксацин 400 мг по 1 таб (до 14 дней).
3-я линия: Пристиномицин 1 г 4 раза в день (10 дней) либо Спектиномицин 2 г 1 раз в день (7 дней), либо Миноциклин 100 мг 2 раза в день (14 дней).

При сохраняющихся симптомах, с учетом растущей резистентности к Азитромицину и Моксифлоксацину (до 25%), имеет смысл выполнения посева на чувствительность к аб (особые среды) – может занимать от 2-х недель и до 6 месяцев.

УРЕАПЛАЗМА УРЕАЛИТИКУМ ИЛИ UREAPLASMA UREALYTICUM

На сегодняшний день позиция European STI Guidelines Editorial Board (а с 2018 года этот декрет не обновлялся) гласит, что нет необходимости обследовать пациентов на Ureaplasma urealyticum, так как она является частью нормальной генитальной флоры мужчин и женщин, живущих половой жизнью, хотя, в том же декрете указывается, что в 11% случаев негонококовые уретриты вызываются именно Уреаплазмой, с оговоркой, что только у молодых, с небольшим количеством партнёров (до 10) и большой бактериальной нагрузкой, – что в целом является ничем иным, как внутренним противоречием в документе. То есть, по крайней мере у этой группы пациентов с признаками уретрита Ureaplasma urealyticum можно и нужно считать возможной причиной. Тут важно запомнить: бессимптомное носительство/колонизация Уреаплазмой лечения не требует.

Инкубационный период: от 7 до 21 дней (может быть до 2-х месяцев)

Лечение уреаплазменного уретрита:

Доксциклин 100 мг 2 раза в сутки (7 дней)

или

Азитромицин 1 г однократно либо Азитромицин 500 мг в 1-й день, а затем по 250 мг в течение 3х дней, курс лечения 4 дня.

ТРИХОМОНАС ВАГИНАЛИС ИЛИ TRICHOMONAS VAGINALIS

Инкубационный период: от 4 до 28 дней

Лечение трихомонадного уретрита:

Метронидазол или Тинидазол 500 мг 2 раза в день (7 дней).
Метронидазол или Тинидазол 2 г однократно.

ВАЖНО: 7 дневный курс является более эффективным у женщин. Тинидазол переносится легче, но дороже.

ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА ИЛИ HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV)

Инкубационный период: от 2 до 7 дней

Лечение герпетического уретрита:

Ацикловир 400 мг 3 раза в день (7-10 дней) или Валацикловир 1 г 2 раза в день (7-10 дней), либо Фамцикловир 250 мг 3 раза в день (7-10 дней).

ЗАНЯТИЕ СЕКСОМ

Следует воздержаться от половой жизни на весь период лечения либо на 7 дней после лечения, если оно заключалось в однократном приёме, и при условии отсутствия симптомов уретрита.

КОНТРОЛЬ ИЗЛЕЧЕННОСТИ

ДНК методом – не ранее 3-х недель после окончания лечения.

ПОСЛЕСЛОВИЕ

В двух словах о спорных позициях: две бактерии, которые по сути своей являются частью нормальной генитальной флоры многих мужчин и женщин, живущих половой жизнью. Также эти бактерии можно обнаружить и у детей, которые получают их от своих инфицированных/колонизированных матерей при родах.

Mycoplasma Hominis, которая в уретритах ни разу не была уличена. Но ей приписывают немало негативного по женской части: Mycoplasma Hominis чаще находят при бактериальных вагинозах (непонятно, является ли Микоплазма причиной), а вагинозы в свою очередь могут приводить к преждевременным родам. Также Mycoplasma Hominis чаще выделяются у пациенток с тазовыми воспалительными заболеваниями, что в целом не может не наводить на определенные мысли. Но при этом, у 50% здоровых женщин, живущих половой жизнью, во влагалищных выделениях находят M. hominis, также микоплазму находят в уретре у 25% мужчин без каких-либо симптомов.
Ureaplasma Parvum также не приводит к уретритам и является, как и Mycoplasma Hominis, частью нормальной генитальной флоры людей, живущих половой жизнью. По разным данным, от 50 до 80% здоровых женщин имеют колонизацию этой бактерией.

_______________________

Описывать аденовирусный или кандидозный уретрит я тут не стал, так как они встречаются крайне редко!

Напоследок хотелось бы напомнить подписчикам о необходимости защиты при сомнительных половых связях и недопустимости самолечения, так как это прямой путь к развитию хронических, трудно излечиваемых форм уретрита.

Я очень надеюсь, что после этого поста буду реже видеть «километровые» назначения там, где для лечения достаточно одной единственной таблетки!

Буду очень признателен за распространение этого материала.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Jensen, J. S. (2017). Mycoplasma and Ureaplasma. Infectious Diseases, 1660–1665.e2.
P. Horner. Should we be testing for urogenital Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum in men and women? – a position statement from the European STI Guidelines Editorial Board. JEADV. DOI: 10.1111/jdv.15146.
Patrick J Horner, David H Martin, Mycoplasma genitalium Infection in Men, The Journal of Infectious Diseases, Volume 216, Issue suppl_2, 15 July 2017, Pages S396–S405.
Cox C, McKenna JP, Watt AP, Coyle PV. Ureaplasma parvum and Mycoplasma genitalium are found to be significantly associated with microscopy-confirmed urethritis in a routine genitourinary medicine setting. Int J STD AIDS 2016.
Ong, Jason J. PhD; Morton, Anna N. MBBS*; Clinical Characteristics of Herpes Simplex Virus Urethritis Compared With Chlamydial Urethritis Among Men, Sexually Transmitted Diseases: February 2017 - Volume 44 - Issue 2 - p 121-125.
Michael L. Beeton. The Role of Ureaplasma spp. in the Development of Nongonococcal Urethritis and Infertility among Men. Clin Microbiol Rev. 2019 Oct; 32(4): e00137-18.
CDC Recommendations on Sexually Transmitted Diseases. Recommendations and reports: 2015.
Campbell Walsh Wein Urology, 12th Edition. Chapter 58. Sexually transmitted diseases.