УЛ1.4 Учебный материал

Предисловие

Основная задача оказания первичной домедицинской помощи очевидцами происшествия - это поддержание жизненно-важных функций до прибытия медиков. Своевременная доврачебная помощь способна минимизировать ущерб, нанесенный пострадавшему, и повысить шансы на его выздоровление и реабилитацию.

По данным служб скорой помощи крупных городов, неизбежная смерть пострадавших в ДТП по причине несовместимых с жизнью повреждений составляет 10-15% от всех смертельных исходов, то есть большинство погибших могли выжить в случае своевременного и правильного оказания им первой домедицинской помощи очевидцами на месте происшествия. Подобная картина наблюдается и в случаях утопления, бытового и производственного травматизма.

Критически важным является первый, так называемый золотой час и "платиновые" первые 10 минут.

В зависимости от доступности связи и удаленности от населенных пунктов, время до прибытия медиков и/или спасателей может варьировать от считанных минут до часов. Соответственно, кроме первой помощи от нас может потребоваться наблюдение за пострадавшим/и, борьба с развивающимися осложнениями и в некоторых случаях транспортировка в медучреждение. Принимая решение об оказании помощи, следует трезво оценить ситуацию и ресурсы (очевидцы, способные оказать содействие, перевязочный материал, жгуты, подручные средства). Всегда стоит продумывать варианты развития осложнений, и что мы будем делать, если...

Ключевое отличие помощи при травмах от помощи при нетравматических неотложных состояниях - мы всегда подозреваем повреждение позвоночника, и особенно его шейного отдела. Поэтому без острой необходимости сердечно-легочной реанимации (СЛР) и остановки опасных кровотечений, нельзя двигать и переворачивать пострадавшего! Нельзя снимать шлем и экипировку с мотоциклиста.

Анатомия

       Вспомним основные понятия из анатомии:

Основу организма составляют клетки. Клетки потребляют питательные вещества и кислород, выделяют углекислый газ,  производят энергию, размножаются и отмирают.

Постоянный процесс обновления клеток позволяет тканям функционировать долгие годы и восстанавливаться после повреждений.

Кроме клеток головного мозга и клеток поперечнополосатой сердечной мышцы. Эти клетки не способны к восстановлению, их гибель приводит к частичной или полной утрате функции органа.

       Если мы рассмотрим функции тканей, органов и систем, то увидим, что все они важны для полноценного обмена веществ и здорового функционирования организма в целом. Но их значимость не равна. В физиологии выделяют жизненно-важные органы, утрата функций которых приводит к смерти организма, если их не компенсировать химическими (заместительная терапия) или аппаратными (гемодиализ, водитель сердечного ритма) методами. Повреждение и/или утрата функций жизненно-важных органов и систем являются показанием к неотложной помощи.

И самыми важными системами жизнеобеспечения являются: Нервная, Сердечно-сосудистая и Дыхательная

      Учитывая неспособность к регенерации и критическую важность нервной системы и сердечной мышцы, мы можем сделать вывод, что задачей неотложной помощи является поддержание кровотока и снабжение мозга и сердечной мышцы кислородом. Наши действия с первой минуты и до прибытия медиков будут направлены именно на это.

      Запомните: мы не ставим диагнозов, не лечим, не даем прогнозов и рекомендаций! Мы поддерживаем жизнь до прибытия квалифицированной помощи!

Механизмы получения травм при ДТП

При ДТП с участием мото и вело транспорта выделяют четыре основных типичных ситуации, которые отличаются механизмом и характером повреждений:

-лобовое столкновение

-боковое столкновение

-выбрасывание из седла

-падение (скользячка)

Понимание механизма ситуации необходимо нам для прогнозирования наиболее вероятных травм у пострадавшего и, соответственно, позволяет ускорить оказание помощи.

Лобовое столкновение.

Центр тяжести мотоцикла находится сзади и вверху оси переднего колеса. Именно вокруг оси переднего колеса и начинается вращение мотоцикла при лобовом столкновении. Мотоцикл наклоняется вперед, и водитель падает на руль или перелетает через него. При этом возможны ЗЧМТ, травмы груди, живота и костей таза. Если ноги мотоциклиста остались на подножках, то удар приходится в область диафизы тазовых костей.

Боковое столкновение.

При столкновении с препятствием переднее колесо мотоцикла останавливается, а корпус мотоцикла продолжает скользить, зажимая мотоциклиста между собой и препятствием. При боковом столкновении особенно сильно страдают нижние конечности. Так-же крайне вероятны тупые травмы живота и груди.

Вылет из седла.

При вылете из седла мотоциклист продолжает двигаться практически со скоростью мотоцикла до столкновения с препятствием. (Авто, столб, дорога). Сила удара передается от точки столкновения, где возникают наиболее тяжелые повреждения, и распространяется дальше по телу постепенно поглощаясь. Вылет из седла наиболее опасен так-как мотоциклист непосредственно принимает всю силу удара своим телом. При таком типе ДТП наиболее вероятно получение тяжелых комбинированных травм, особенно в районах контакта тела с препятствием.

Падение.

При падении мотоцикл теряет устойчивость, и водитель падает на дорогу с небольшой высоты, продолжая движение по траектории. Если после падения не было последующего столкновения с препятствием, то травмы обычно не тяжелые. Для падения характерны повреждения кожных покровов, травмы верхних и нижних конечностей, ЗЧМТ.

Как правило, при ДТП речь идет о политравме - одновременном повреждении двух и более из семи анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжелым. Политравмы делятся на 3 большие группы:

Сочетанные травмы, к которым относятся повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ранения, отслойка кожи и клетчатки, синдром длительного раздавливания конечностей;

Множественные травмы - несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезенки) или в пределах опорно-двигательной системы (множественные переломы конечностей, таза, позвоночника);

Комбинированные травмы - повреждения наносятся несколькими повреждающими факторами - механическими, термическими, радиационными.

Принципы и алгоритмы ПП

Первую помощь при травмах можно разделить на неотложные манипуляции по спасению и поддержанию жизни и помощь, не связанную с жизненно важными функциями, но направленную на сокращение ущерба здоровью и профилактику осложнений. В зависимости от количества и состояния пострадавших, от времени до прибытия скорой и от наличия у нас помощников и оборудования, мы будем принимать решения об объеме помощи, которую мы сможем оказать.

1.  Первые секунды - Успокоиться и обеспечить личную безопасность.

2.  Первая минута - Осмотр места происшествия и принятие мер по обеспечению безопасности на месте происшествия. Начать (или поручить другому очевидцу) вызов служб спасения по алгоритму, принятому в твоей стране. Оставаться на связи, и без промедления приступать к осмотру пострадавшего/их.

3.  Первые 1-3 минуты - Первичный осмотр пострадавшего - оценка сознания, кровоснабжения (пульс и наличие кровотечений) и дыхания.

4.  Первые 5 минут - Неотложные манипуляции (остановка кровотечений и сердечно-легочная реанимация).

5. Первые 10-∞ минут - Более детальный осмотр, контроль сознания и пульса, профилактика осложнений (развития шока, гипо/гипертермии).

6.  Встреча спасательных служб и передача им сведений о происшествии и манипуляциях.

Рассмотрим подробнее приведенный алгоритм.

1. Первые секунды - Успокоиться и обеспечить личную безопасность. Когда становишься очевидцем аварии или оказываешься на месте в первые минуты после происшествия, первая реакция - ступор. В эти моменты от нас требуется принять решение остановиться (если едем) или подойти (если мы пешком). На это у нас есть менее минуты, но бросаться на амбразуру, не оценив ситуации, ни в коем случае нельзя. Оцените ситуацию на дороге и вокруг, останавливайтесь так, чтобы не подвергать дополнительной опасности себя, пострадавшего и других участников движения. Если вы на машине, и у вас с собой яркий жилет, не пренебрегайте им, он повысит вашу заметность в условиях плохой видимости и образовавшегося затора на дороге. Автомобили, продолжающие движение, задымление, возгорание, оборванные электропровода или разлив опасных химических веществ могут в момент преумножить количество пострадавших.

2. Первая минута - Осмотр места происшествия и вызов служб спасения. Приближаясь к месту происшествия, осмотрите его на предмет повреждений автомобилям, ограждению, столбам, проводам и т.д. Обратите внимание на разлитые жидкости вблизи транспортных средств, дым, искры и огонь. Это позволит вам частично воссоздать картину аварии и заподозрить у пострадавших определенные травмы и поражения. А также даст представление о потенциальных опасностях. Как правило, при ДТП вокруг аварии оказывается немало очевидцев. Важно призвать к содействию несколько адекватных человек, чтобы рационализировать вызов служб спасения, осмотр и помощь, особенно когда пострадавших несколько. Одному из вас нужно оставаться на связи со скорой, и посодействовать их максимально быстрому прибытию к месту аварии.

3. Первые 1-3 минуты - Помня о личной безопасности, мы приступаем к осмотру в перчатках. Мы оцениваем три важнейших параметра: сознание, кровообращение (пульс и наличие кровотечений) и дыхание. Разумеется, они взаимосвязаны, и я хочу дать вам простой способ определить одно, исходя из другого:

есть сознание -> есть пульс и дыхание

нет сознания, есть дыхание -> есть пульс

нет сознания, нет дыхания - > проверяем пульс

по тому же принципу и наоборот:

нет пульса -> нет дыхания и сознания

Пульс может быть нитевидным, сознание спутанным, дыхание может быть затруднено, мы это обязательно проверим, но понимание вышеуказанных принципов позволяет нам выиграть драгоценное время во время первичного осмотра. Оценив эти три показателя, мы быстро приступаем к ручному осмотру пострадавшего на предмет кровотечений и других травм.

Следует обращать внимание на пятна и лужи крови под и около пострадавшего. Они указывают на крупные кровотечения, и в первую очередь стоит проверить именно их. Но! При наличии теплой одежды, экипировки, шлема, закрытой обуви или наличии впитывающего грунта, мы рискуем проглядеть крупную кровопотерю, поэтому осматриваем и прощупываем шею, все туловище и конечности, обращая внимание на количество крови на перчатках (вы помните, что мы в перчатках?)

При обнаружении крупного кровотечения мы должны быстро принять меры, но кровотечение может быть не одно, поэтому не прерываем быстрый осмотр, и приступаем к остановке наиболее опасного кровотечения из всех обнаруженных.

При отсутствии кровотечений и нарушений жизненно важных функций - можно переходить к 5-му этапу.

4.  Первые 5 минут - Неотложные манипуляции: При обнаружении серьезных кровотечений - первым делом останавливаем их. При отсутствии таковых или после остановки, при отсутствии дыхания и/или пульса - сердечно-легочная реанимация.

Серьезные кровотечения при ранениях шеи, грудной клетки, живота и таза как правило требуют квалифицированной помощи, и скорее всего мы не сможем с ними справиться, нужно приложить чистый перевязочный материал (который сразу пропитается кровью) и по возможности снизить вторичное повреждение и инфицирование раны. Ни в коем случае не вынимать инородные тела и куски одежды из ран!

При обнажении или выпадении внутренних органов и в коем случае не пытаемся вернуть их на место! Накрываем рану чистой (если есть, стерильной) повязкой без давления.

При кровотечениях из ран конечностей осматриваем, нет ли перелома в поврежденной конечности, и особенно в непосредственной близости к ране. Если рядом есть адекватный помощник, это очень облегчает нам задачу, но если такого нет, наложение давящей повязки или жгута требует ловкости и навыков, особенно если доступ к ране затруднен. Если в ране обнаружены инородные тла, не вынимаем их, а давящую повязку заменим на тугую повязку в месте прилегания сосуда к костному выступу (в зависимости от типа кровотечения). Для первичной остановки кровотечения:

1.  Венозного: передавливаем сосуд дистальнее раны (ближе к периферии, ниже по сосуду). Широкая давящая повязка обычно эффективно останавливает кровотечение.

2.  Артериального: передавливаем сосуд проксимальнее раны (ближе к центру, выше по сосуду). В случае крупных артерий может понадобиться прижатие кулаком или двумя руками. При сдавлении оцениваем интенсивность кровотечения и необходимость наложения жгута, а не давящей повязки. Жгут является крайней мерой при артериальном кровотечении, когда более щадящие меры неэффективны. При наложении жгута ощупываем конечность на предмет складок одежды и мешающих предметов. Накладываем и затягиваем до остановки кровотечения, прижимающий руками ослабляет нажатие для оценки эффективности наложения. Турникетный жгут позволяет регулировать закрутку после стабильного наложения. Обязательно указание времени наложения на самом жгуте или на коже. На видном месте, несмываемым маркером. Помните, что на разных этапах помощи пострадавшим будут заниматься разные люди. Одежда будет удалена, бумажные записки размокнут и потеряются.

Оптимальный способ остановки в каждой конкретной ситуации должен быть подобран, исходя из интенсивности, расположения раны, сопутствующих повреждений и общего состояния пострадавшего. Возможно, метод остановки придется сменить, если он неэффективен, или наоборот слишком радикален.

Теперь рассмотрим сердечно-легочную реанимацию (СЛР) в контексте политравмы

СЛР требуется пострадавшим, у которых отсутствует дыхание и/или пульс.

При наличии пульса и отсутствии дыхания - общее правило гласит: обеспечить проходимость дыхательных путей, если и после этого дыхание не восстановилось, приступить к искусственному дыханию, помня о личной безопасности. В последнее время существуют одноразовые маски для искусственного дыхания. Если у вас ее нет, то не стоит проявлять героизм и рисковать. Помня о том, что у пострадавшего в ДТП мы всегда подозреваем травмы позвоночника, запрокидывание головы и вообще любые движения головы и шеи могут навредить. Поэтому если на этапе осмотра мы обнаружили отсутствие дыхания, но положение тела пострадавшего не позволяет безопасно восстановить дыхание, то нам остается дождаться медиков, следя за пульсом. Если наш пострадавший - мотоциклист в закрытом шлеме (есть еще чудики без шлемов и с половинными, без защиты челюсти), то это еще более усложняет задачу по обеспечению проходимости дыхательных путей, но снимать шлем можно только при наличии помощника/ов, при условии, что позвоночник останется максимально неподвижен во время снятия. Как правило, это возможно, если пострадавший лежит на спине, лицом вверх (т.е. голова не повернута на бок). В остальных ситуациях риск навредить выше потенциальной пользы.

При отсутствии пульса (и, разумеется, дыхания) - САВ: необходим непрямой массаж сердца, и в последние годы рекомендуется уделять максимальное внимание восстановлению циркуляции и обеспечению кровоснабжения мозга и сердечной мышцы. Дыхание в данной ситуации на втором месте, т.к. в воздухе, что находится в легких, все еще достаточно кислорода для минимального газообмена.

Как и в предыдущем пункте, не забываем о возможном повреждении позвоночника, поэтому если необходимо повернуть пострадавшего на спину, привлекаем нескольких человек, и согласованными движениями аккуратно поворачиваем так, чтобы голова, шея и корпус по возможности двигались вместе.

В этом постановочном ролике можно увидеть, как снимают шлем с мотоциклиста, и как эвакуируют пострадавшую из автомобиля. Мы не спасатели с оборудованием, но обратите внимания, каковы предосторожности при таких манипуляциях, сколько человек задействованы, и как скоординированы их движения!

Если реанимацию выполняют двое, то схема такова: 30:2 - на 30 нажатий 2 вдоха. Темп - 100-110 нажатий в минуту, на грудину в широкой ее части, на два пальца выше кончика грудины. Глубина вдыхания - до видимого поднятия грудной клетки.

Если реанимацию выполняет один - то эффективно выполнять оба действия очень тяжело, поэтому существует рекомендация выполнять только непрямой массаж сердца. Непрерывность массажа для поддержания циркуляции в таком случае важнее попыток восстановить дыхание.

5. Первые 10-∞ минут

После выполнения неотложных манипуляций мы проводим более детальный осмотр пострадавшего, следим за его пульсом, дыханием и сознанием. Если пострадавший в сознании, не даем ему шевелиться и постоянно поддерживаем контакт с ним, спрашиваем об изменении в самочувствии, болях. Как правило, на этом этапе скорая или спасатели уже на пути к месту происшествия.

Кроме внешних ран и кровотечений, у пострадавшего могут быть закрытые повреждения тканей и внутренних органов, и их проявления мы, скорее всего заметим не на первых минутах, а сейчас. Различные острые боли в грудной клетке и животе, неестественное положение конечностей, нечувствительность и/или невозможность двигать конечностями. Ухудшение состояния при отсутствии внешних кровотечений может указывать на кровотечния внутренние или поражение нервной системы, приводящее к постепенному нарушению жизненно важных функций. Это может быть развитие гиповолемического шока (в результате уменьшения объема циркулирующей крови), повреждение сосудов и нервов отломками костей, например, при переломах ребер или таза, нарастание отека в поврежденных тканях, спутанность сознания, развитие гипотермии в холодную погоду (гипотермия при тяжелых травмах часто развивается и в теплую погоду, но в холодную это происходит очень быстро). С некоторыми повреждениями в полевых условиях мы не можем помочь пострадавшему, от нас требуется заподозрить их и не навредить: например, нельзя давать пить при повреждениях органов брюшной полости, нельзя иммобилизировать переломы, нельзя давать лекарственные препараты.

Если предполагаемое время прибытия медиков затягивается на десятки минут, мы можем наложить повязки на серьезные раны, укрыть пострадавшего термоодеялом, особенно если срезали часть одежды, смочить губы чистой водой.

6. Встреча спасательных служб - заключительный этап нашей помощи пострадавшему. Далее им занимаются квалифицированные медики, и мы должны максимально подробно и понятно передать всю важную информацию о том, сколько времени прошло с момента нашего прибытия, видели ли мы аварию или прибыли позже, что обнаружили при осмотре, какие манипуляции провели, какие изменения в состоянии произошли за время нашего присутствия.

Послесловие

В данной методичке мы постарались кратко изложить принципы оказания помощи и задать вам направление для поиска более подробной информации. Не полагайтесь только на этот материал, ищите и отсеивайте, консультируйтесь с медиками и спасателями. Цель этапа - вызвать в вас интерес к теме травм на дорогах и дать понимание, что ДТП случаются повсюду, иногда рядом с нами или с нами. И наши умения могут спасти жизнь и здоровье тем, кто в них нуждается. Речь не идет о сложных медицинских процедурах, а лишь о способах не навредить и поддержать жизнь до прибытия медиков.

В последние годы подход к травмам и помощи меняется, все больше внимания уделяется травмам позвоночника и методам щадащей иммобилизации и транспортировки, позволяющей уберечь спинной мозг от вторичных повреждений. Спасение - это комплексный подход, цель которого не только оставить пострадавшего в живых, но и повысить его шансы на успешную реабилитацию.

В материалах по первой помощи пострадавшим в ДТП до сих пор часто можно увидеть рекомендации неквалифицированным помощникам по переворачиванию лежащих, снятию шлема, извлечению пострадавших из автомобиля. Представьте, что будет с человеком, у которого поврежден позвоночник. При всех добрых намерениях, такие действия могут нанести непоправимый ущерб. Часто можно услышать, что очевидцы боятся выполнять манипуляции, которые они считают медицинскими, из страха навредить. Но двигать и переворачивать пострадавшего почему-то не боятся.

По окончании этапа мы хотим видеть здравомыслящих участников движения, для которых безопасность превыше всего, и которые готовы уделить теме первой помощи необходимые ресурсы.

Желаем вам интересного и познавательного этапа и будьте здоровы!