Туберкулёзный менингит (TBM)

Факторы риска

1 место - ВИЧ инфекция.

ВИЧ - основной фактор активности TB, риск возникновения TB увеличивается на 10 % каждый год при наличии ВИЧ -инфекции. Данная группа пациентов имеет повышенный риск развития резистентного к лекарственной терапии TB, в частности, из-за M. avium intracellulare и имеет неблагоприятный прогноз.

Другие факторы включают: недостаточное питание, алкоголизм, употребление наркотиков, сахарный диабет, прием ГКС.

Этиология

TBM был впервые описан Robert Whytt в 1768 году.

Микроорганизм - Mycobacterium tuberculosis и связь с развитием TBM была определена Robert Koch в 1882 году.

M.tuberculosis - аэробная Грам + палочка, которая слабо окрашивается гематоксилин-эозином, так как имеет толстую клеточную стенку, содержащую липиды, пептидогликаны, арабиноманнаны. Высокое содержание липидов не дает полноценной окраски по Граму. Однако окраска Ziehl-Neelsen дает ярко-красный цвет микроорганизму на синем фоне.

В длину 1,5-10 мкм, в диаметре 0,5-1 мкм. Неподвижные и не формируют споры.

Патофизиология

Большинство симптомов и осложнение TBM формируется из-за прямого иммунного ответа на возбудителя. TBM развивается в 2 этапа:

1). M.tuberculosis проникает аэрогенным механизмом в организм хозяина. Начальное звено патогенеза - взаимодействие с альвеолярными макрофагами и дальнейшей диссеминацией в регионарные лимфатические узлы. Чаще всего на этой стадии развивается бактериемия с отсевом в различные органы.

У пациентов с клиникой TBM возбудитель обнаруживается в оболочках головного мозга или паренхиме, формируя субпиальные (под мягкой оболочкой) и/или субэпендимальные очаги метастатического казеозного поражения. Эти образования названы очагами Рича (Rich foci)

N.B Для развития данного процесса характерен милиарный туберкулез .

2). Второй этап характеризуется увеличением очагов Рича до момента прорыва их в субарахноидальное пространство. Место формирования туберкулезных очагов будет определять клинику со стороны ЦНС.

Прорыв очагов Рича в субарахноидальное пространство приводит к манифестации клиники менингита.

Очаги в паренхиме чаще приводят к формированию абсцессов и туберкулём.

Густой, гелеобразный экссудат заполняет мозговые и оболочечные кровеносные сосуды, вызывая воспаление, обструкцию и ишемию различных отделов .

Чаще всего вовлекаются ЧН III, VI, VII, возможна обструктивная гидроцефалия с закупоркой ликворных цистерн. Более отдаленными осложнениями являются: формирование спаек, облитерирующий васкулит, энцефалит/миелит.

Формирование туберкулём:

Туберкулёма - конгломерат казеозных очагов в паренхиме головного мозга.

Может достигать значительных размеров без явлений менингита. При низкой резистентности организма хозяина чаще формируются зоны церебрита / абсцедирования, но обычно происходит процесс слияния казеозных узлов с фиброзным инкапсулированием. Туберкулёмы могут сливаться вместе и увеличиваться в размере даже во время противотуберкулезной терапии.(Hejazi N; Hassler W). Туберкулёмы могут вовлекать ближайшие сосуды , приводя к васкулитам.

Вовлечение спинного мозга:

Оболочки головного мозга могут вовлекаться путем прорыва в субарахноидальное пространство узлов Рича.

Гематогенно поражаются часто позвонки рядом с межпозвонковым диском, часто вовлекая переднюю и заднюю продольные связки, приводя к так называемым холодным параспинальным абсцессам чаще в поясничной и шейной зонах. С течением времени данные очаги декальцификации и эрозии приводят к коллапсированию и деструкции межпозвонковых дисков, вовлекая 3-10 позвонков, что приводит к кифозированию позвоночника. Абсцессы могут прорываться внутриспинально, приводя к первичному спинальному менингиту, гиперпластическому перипахименингиту, внутриспинальному абсцессу, туберкулёме.

Симптомы, особенности анамнеза:

Туберкулезный менингит труден для диагностики, но требует ранней постановки диагноза.

Основные моменты при сборе анамнеза:

• социальный статус пациента
• недавние контакты с пациентами перенесших/болеющих туберкулезом
• вакцинация БЦЖ, кожные пробы
• иммуносупрессивные состояния/терапия ГКС

Клиника

У иммунокомпетентных людей TBM манифестирует в остро/подострой форме и основные жалобы складываются из:

• лихорадка
• головная боль
• сонливость
• менингизм

Обычно во время продромального периода клиническая картина складывается из неспецифических жалоб: слабость, миалгии, лихорадка. И только у 2 % пациентов отмечаются менингеальные симптомы.

Продолжительной продромального периода от 1 до 9 месяцев.

Часто на 1 стадии менингита у пациентов присутствует клиника инфекционного поражения верхних дыхательных путей. Но главное отличие - после нормализации процесса в ВДП лихорадка и остальные неспецифические симптомы остаются.

Вовлечение других органов:

1). Отек диска зрительного нерва - наиболее частое проявление TBM. У детей может быстро прогрессировать, приводя к атрофии зрительного нерва, слепоте часто из-за оптикохиазматического арахноидита. Также часто встречаются хореоретиниты, неврит II ЧН, болезненная офтальмоплегия.

2). Хороидальная гранулема

3). ЧН VI,III,IV,VII

4). Внезапное начало центрального неврологического дефицита, включая моноплегию, гемиплегию, афазию, тетрапарезы.

Mycobacterium могут проникать в адвентиций сосудов, инициируя васкулиты: инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами приводит к деструкции, в конечном счете приводя к фибриноидной дегенерации мелких артерий и вен, формируются аневризмы, тромбы, геморрагические очаги.

5). Тремор - наиболее частое проявление двигательных нарушений, кроме этого встречаются: хореоатетоз, гемибаллизм (чаще у детей), миоклонус, церебеллярная дисфункция.

6). Спинальный менингит может иметь 3 формы:

В острой форме будет преобладать картина миелопатии с прогрессирующим восходящим параличом (дифференциальный диагноз Гийена-Барре, поперечный миелит)

В подострой форме доминирует клиника миелорадикулопатии с корешковой болью и прогрессирующей параплегией или тетраплегией (д/д прогрессирующая компрессия спинного мозга, неспецифический арахноидит).

Чаще вовлекается поясничная и шейная зона

7). Туберкулезный спондилит (болезнь Потта (Pott))

Проявляется болями в спине, лихорадкой, неврологическим дефицитом, выпадение двигательной/сенсорной функции конечностей. Осложнение - компрессия спинного мозга с параплегией.

8) 2 редкими формами TBM являются: Серозный туберкулезный менингит и туберкулезная энцефалопатия.

Туберкулезный менингит характеризуется спонтанной ремиссией.

Туберкулезная энцефалопатия проявляется чаще у детей с первично прогрессирующим TB: минимальный менингизм, нарушения сознания, диффузный отек головного мозга с признаками демиелинизации. Важно выявить, так как требует применения ГКС.

Стадирование: от 1948 British Medical Research Council

Стадия I: наблюдаются ранние неспецифические симптомы: апатия, раздражительность, головная боль, недомогание, лихорадка, анорексия, тошнота, но нет изменений сознания.

Стадия II: появляются нарушения сознания без комы или делирия, но появляются центральные неврологические нарушения, симптомы менингизма/менингита, присоединяются поражения ЧН и гиперкинезы.

Стадия III: на этой стадии - ступор/кома, множественные неврологические нарушения, судороги, гиперкинезы.

Диагностика

TBM представляет огромные диагностические сложности, поэтому высокий уровень клинической настороженности оправдан. При наличие картины менингоэнцефалита, особенно с наличием факторов риска, требует исключения TBM.

Диагностические ошибки между TBM и другими менингоэнцефалитами связаны с низкой чувствительностью тест -систем. Выделить из СМЖ возбудителя можно лишь в 25% случаев.

5 критериев, которые показали высокую чувствительность и специфичность при постановке диагноза TBM:

• продромальный период более 7 дней
• атрофия II ЧН (исследование глазного дна)
• центральный неврологический дефицит
• нарушение двигательных функций (гиперкинезы)
• содержание полиморфноядерных лейкоцитов в СМЖ менее 50%

Туберкулиновая проба

Если 5-туберкулиновый тест отрицателен, стоит переделать с 250-туберкулиновым тестом.

Люмбальная пункция

• повышенное давление ЦСЖ
• обычно СМЖ чистая или слегка мутная
• обычно высокий уровень белка в ЦСЖ (1-8г/л) если дать отстояться немного времени, то станет видна на поверхности "паутина", что свидетельствует о повышении уровня белка
• может быть геморрагическая примесь

Анализ СМЖ

Характерен плеоцитоз, повышение белка, гипогликорахия

КТ головного/спинного мозга

• гидроцефалия
• утолщение мозговых оболочек
• зоны ишемического повреждения
• отек
• туберкулемы
• очаги кальцификации (часто в области турецкого седла, оболочек)

МРТ

в Т1 режиме больше акцент на тела позвонков

Т2 смотрим межпозвонковые диски, паравертебральные мягкотканные образования

Уровень нейрохимических маркеров в ЦСЖ

• Уровень таурина снижен, а уровень фенилаланина были повышены в исследованиях только у пациентов с TBM(при асептическом менингите)
• также увеличевается уровень гомоцистеина и снижается уровень витамина В12 у пациентов с TBM (при асептическом менингите)

Гистологическое исследование(биопсия)

• окраска по Ziehl-Neelsen