Три жизни.
Дежурство. Когда привозят эвакуированных, дежурный ответственный хирург проводит повторную сортировку, и я тоже выхожу посмотреть. Иногда за время, проведенное в дороге в душной и «прыгучей» на треугольных колёсах АС-ке (Автомобиль Санитарный на базе КАМАЗа), раненным становится хуже. Происходит перераспределение крови или проходит спазм артерий, частое явление при минно-взрывной травме, и раны подкровили за время поездки, да мало ли что ещё может случиться. Пройти между носилок стоящих на станках Павловского ( простейшая конструкция для установки полевых носилок с раненными, очень удобная и мобильная конструкция) и даже внешне осмотреть прибывших иногда очень полезно, - тем кому стало хуже или кто требует как минимум внимания анестезиолога-реаниматолога видно хорошо. В этот раз все доехали без приключений. Заведомо тяжелых не было. Уже заканчивая осмотр задержался у носилок с раненным в обе ноги После моего дежурного «как самочувствие?» завязался разговор на тему где ранен. Как давно, сколько дней вытаскивали. Всё стандартно. Поговорили, да я и пошел дальше по своим делам.
Минут через тридцать в дверях моего закутка появляется хирург, с немного потерянным видом.
-Прямой Макинтошевич, тут у нас раненный, совсем странный. Анализ очень плохой, он «вытек», а сам вроде ничего. Гемоглобин 66 г/л и гемтокрит 19%.
А это, надо заметить, анемия тяжелой степени и человек как правило себя очень плохо чувствует при таких показателях. Даже не то что очень плохо, а прям из рук вон плохо. Может быть спутанное сознания, выраженное сердцебиение и прочие нарушения. Надо срочно лечить. Но перед этим хорошо бы глянуть и забрать к себе в реанимацию такого раненного. Кислород при таких состояниях очень полезен, пока решаются вопросы с кровью.
Идём смотреть который «ничего вроде». Ба! Да это мой знакомый с которым мы немного пообщались, когда я заканчивал осмотр. Ну какая острая постгеморрагическая (после кровопотери, в переводе с латыни) тяжелой степени анемия? У него же даже одышки нет и вполне себе нормальный цвет лица. Проверяю пульс — наполненный и не частый, 80 ударов в минуту. Ну никак не тянет на такие анализы. Кто-то врёт. Или врут все, как говорил не безызвестный доктор Хаус? Ну будем выводить на чистую воду. В сомнительных ситуациях я сам беру кровь и отношу на анализ, или делаю сам. Аппарат для анализов крови в свое время я сам «просил» у спонсоров, и сам же его устанавливал и осваивал, пока не появился лаборант, так что ничего нового нет, но в сомнительных случаях, когда всё от и до делаю сам, тогда на все 100% уверен в результате. А результат оказался точно такой же как был. Раненный вообще не тянет на такие анализы. Ну пошли дальше разбираться и определять показания для трансфузионной терапии.
В результате допроса с пристрастием выяснилось, что конечно же есть дискомфорт и дышать не очень и уши заложены и зрение мутное. Но при этом даже минимальной одышки в покое во время разговора нет. Всё понятно, пациент мой, забираю, буду лечить, восполнять кровь, тем более, что выяснилось, что сломаны обе нижние конечности в нескольких местах, переломы все открытые, инфицированные, так что хирургическая обработка будет на следующий день большая с кровопотерей и много раз будут обрабатывать.
- Группу крови свою знаешь? - привычно спрашиваю я, после того как набрал кровь и смешиваю с реагентами для определения групп крови. Спрашиваю, чтобы минимизировать ошибки. Хорошо , когда человек знает и мой результат совпадает. Двойной контроль так сказать.
- Конечно знаю,- отвечает раненный,- первая положительная.
- Отлично, тебе уже переливали кровь?
- Нет, я сдавал. Я так-то донор, если бы бесплатно сдавал, то уже дали бы почетного, а я за деньги много лет сдавал.
Так вот как ларчик то просто открывался! Вот откуда такая разница между тяжестью анализов и относительной стабильностью состояния! И память услужливо вспоминает…
… Новый год я не люблю. Сам праздник отличный, веселый, светлый, но никогда не связан с отдыхом. Наоборот, работая в маленьких сельских больницах — это время постоянной работы, кроме дежурств по больнице как дежурный врач, ещё и дежурства на дому были как анестезиолога — реаниматолога, и чем ближе к концу «каникул», тем дольше и чаще «отдыхал» на работе.
Празднование Нового года как правило заканчивалось для меня часа в 3 или 4 утра первого января. Вот и в ту запомнившуюся ночь ровно в три часа вызов: срочно, двое тяжелых. Очень быстро приехала «скорая». Так заведено в больнице, свободная машина в ночное время собирает тех кто дежурит на дому и привозит на работу, так же и с работы. Чаще всего я ездил сам, но ведь новогодняя ночь, и будут вызовы или нет, я не цыганка знать, и шампанское уж точно имею право выпить. Выпил — за руль не садись!
Ладно, подумалось мне, съезжу, разберемся, а там может еще успею с семьёй посидеть за праздничным столом. Оптимизм — это такая моя болезнь, которая всё никак не может вылечиться жизнью и временем.
По приезду, в палате реанимации меня ждал пьяный мужичок возрастом под 50 лет. В веселой кутерьме новогодней ночи собутыльница-сожительница решила в подарок воткнуть ему ножик под ключицу. Наверное посчитала это очень оригинальным подарком. А в подключичной области проходит очень крупная одноименная артерия и вена. Если бы визави пострадавшего чуть повыше,буквально на пару миллиметров взяла замах, то повредилась бы не подключичная вена, а артерия и никакая скорая бы не успела. Диагностика не представляла никакой сложности: анатомическое расположение раны, цвет крови, скорость вытекания не оставляли вариантов для иной трактовки.
Раненный лежал на носилках, завезенных в палату реанимации, с носилок стекала кровь, и сказать «ручьём», будет не преувеличение. С этим ручьём боролась наша пожилая санитарка,- она прикладывала какую то тряпку, к ране, промакивала кровь и споласкивала пропитанную кровью тряпку в тазике, в котором уже скорее вода была добавлена в кровь, а не наоборот. Пока разворачивают операционную, показываю санитарке, что надо не промакивать кровь, а максимально сильно прижать и держать. Иначе так вот тряпочкой промакивая, всю кровь и промакнём. После изменения тактики дело пошло на лад казалось бы, да пострадавший перешел из режима «stand by» в режим «активация» и начал сопротивляться давлению, и довольно агрессивно себя вести, то ли как первое проявление острой гипоксии на фоне кровопотери, то ли алкоголь напомнил о себе, а может и всё вместе. Осмотр, изменения тактики с «промокашки» на тактику остановки кровотечения путём прижатия сосуда к анатомическому образованию, в данном случае ко второму ребру, заняли каких то пять минут.
В реанимации одновременно появилась дежурная сестра анестезистка и врач акушер гинеколог. Из интересного было два события: Во первых операционная развернута и всё готово, а во вторых, и это сообщил коллега акушер-гинеколог, поступила роженица, скорая привезла из дальнего уголка района, у которой начались схватки внезапно и роды по типу стремительных, а потом так же резко схватки прекратились, и случилось это прям во время застолья. То есть роженица ещё и с полным желудком (одно из частых и грозных осложнений у беременных — аспирационная пневмония, есть даже такой синдром, в честь автора называется синдром Мендельсона, но не в честь того Мендельсона, что написал всем известный марш, а в честь американского врача анестезиолога, кстати, как ни странно, нашего современника). И кроме полного желудка у роженицы, у ребенка по УЗИ обвитие пуповиной и состояние тяжелое,- критически низкая частота сердечных сокращений. А в родах частота сердцебиения — один из главных критериев самочувствия ребенка. И самое страшное это брадикардия (замедление работы сердца),- признак тяжелой гипоксии. Если не провести экстренное кесарево сечение, то велик шанс, что мозг ребенка необратимо пострадает, а то и вообще малыш умрёт.
Вот отлично! Прям всё как я люблю! Нет хорошего варианта, есть выбор из плохого и очень плохого. На чаше весов беременная с полным желудком и ребенок с тяжелой гипоксией, а на другой чаше выпивоха с ранением крупной вены, истекающий кровью. В общем,для начала спасаем маленькую жизнь. Начинаем экстренное кесарево сечение, и в то же время собираем ещё одну бригаду, только мне придётся бегать на две операционные, а они расположены в разных концах длинного корпуса больницы. Да где наша не пропадал?
А в операционной еще один подарок. Ночь то новогодняя и Дедушка Мороз видимо мешок с медицинскими подарками уронил прям на нашу больницу. У роженицы аллергия на местные анестетики. Самую безопасную, как предписывают все руководства и жизненный опыт, в её случае спинальную анестезию нельзя проводить. Только общая анестезия, со всеми рисками. Необходимо хоть немного снизить риск, поставить желудочный зонд и эвакуировать максимально всё из желудка.
А ребенку всё хуже и хуже. И выпивоха всё теряет и теряет кровь и буянит в нем алкоголь и уже точно начинающаяся гипоксия от кровопотери.
За считанные минуты решили все вопросы с новогодним оливье и селедкой под шубой, бригада намыта, за второй бригадой носится машина по городу, вытаскивая из за стола веселящихся медсестёр и врачей. И тут видимо Снегурочка уже собрала всё, что рассыпалось из мешка Деда Мороза и подарки закончились. Интубация прошла гладко, очень мной уважаемый коллега акушер гинеколог за его хладнокровие и умение сохранять спокойствие в любой ситуации, максимально быстро извлек ребенка. Начался второй этап кесарева сечения. Медсестра остаётся на наркозе, а я в предоперационную, где развернут стол для новорожденных заниматься ребенком.
Вторая операционная развернута и уже наш раненный на столе, об этом мне несколько раз напоминали, да я пока не могу отойти. Совсем не могу. Ребенок не дышит. Начинаем реанимационные мероприятия уже с ребенком. Всё по протоколу: начинаю «дышать» специальным детским мешком АМБУ с присоединенным кислородом и одновременно проводить непрямой массаж сердца. У детишек это возможно делать одному, там хватает двух пальцев на маленькую грудину. И о чудо! Пара вдохов «мешком», минута непрямого массажа, я начинаю оценивать необходимость интубации, как малыш розовеет и делает первые очень слабые вдохи, потом все сильнее и сильнее. И вот уже в предоперационной стоит громкий ор маленького человека!
Теперь надежда на то, что мы успели вовремя и ничего критично не пострадало. Оставляю новорожденного на попечение педиатрам, взвешивать, измерять, оценивать по шкале Апгар, протирать и пеленать, а сам бегом в операционную. У меня же там процессом рулит медсестра!
Я глубоко и бесконечно уважаю своих медсестёр! Все как на подбор красавицы, умные, с отличной подготовкой, всегда готовые учиться новому. При этом они работали в самых жутких условиях: врач один в районе, а в палате реанимации постоянно реанимационные пациенты, и в основном на ИВЛ. Я не мог физически круглосуточно присутствовать на работе и мои замечательные красавицы-умницы оставались в ночь и в выходные дни одни. Безусловно я всегда был на связи, и при любом даже намёке на нештатную ситуацию, чрез пару минут возникал на пороге палаты. Но всё равно, так работать очень и очень неуютно и требует от сестёр знаний гораздо более глубоких, чем от простой медсестры да еще и круглосуточно находящихся с врачом. И мои медсестры в критических ситуациях, таких как сейчас, спокойно оставались одни, зная все этапы наркоза, особенности при тех или иных операциях, они всё делали во время. Вот и в этот раз: взгляд на монитор, - параметры отличные, взгляд на аппарат ИВЛ — всё выставлено, никаких «тревог» не срабатывает, Взгляд на женщину на операционном столе- щеки и мочки ушей розовые, зрачки узкие, по центру. Всё, бегом во вторую операционную. Теперь спасем порезанного мужичка.
Во второй операционной абсолютно всё готово. Даже хирурги «намытые» и одетые. Мужичку совсем «скучно». Он уже не бузит на давление на грудную стенку в подключичной области. И цвет у него… очень бледный. Вводный наркоз, я ещё не успел прификсировать интубационную трубку, как хирурги сделали разрез и наложили зажим выше и ниже ранения вены. По пути выяснилось, что вена не перерезана, а разрезана наполовину, поэтому зашить её будет проще, чем полностью перерезанную. Но вот подарки от Деда Мороза для этого человека не закончились. Кроме ранения вены, закономерно было обнаружено ранено легкого с развитием пневмогемоторакса (это когда кровь и воздух в плевральной полости). План родился на ходу: Торакотомия (разрез передней стенки грудной клетки, чтобы добраться до раны легкого), ушивание раны, дренирование плевральной полости, шов на вену, а по пути переливание крови. Кровопотеря то критическая.
Пока готовит сестра набор для определения группы крови, марш бросок через всю больницу в первую операционную. А там всё близится к завершению: лялька продолжает истошно вопить приветствуя новый для неё мир, акушер гинеколог и ассистент зашивают живот, медсестра ввела все что положено и понемногу готовится будить женщину. Отлично! Как только закончат операцию, звонок мне и будем будить. А пока обратно марш бросок во вторую операционную. А там хирурги ругаются плохими слова! Ранена верхушка легкого и к ней никак не подобраться. Специальных трубок для вентиляции одного легкого, чтобы второе можно было «сдуть» и все спокойно сделать отродясь нет в ЦРБ. В общем легкое дышит и мешает им, только поймают момент, и тут же или вдох или выдох…
Определяю группу крови. А она не самая ходовая и у меня в запасе всего две дозы эритроцитов, подходящих. Ладно, льём эти, а дальше будем заказывать в областной станции переливания крови. Начинаем капать кровь и звонок из первой операционной, надо туда, будить женщину. И опять марш бросок. А там все замечательно. Хирурги все зашили, наложили повязку, медсестра ввела обезболивающие препараты, перестала вводить препараты поддерживающие наркоз и женщина проснулась. Осталось убедиться, что препараты для расслабления мышц закончили свое действие и интубационную трубку можно безопасно удалить. Что собственно я и сделал. И умчался во вторую операционную, там события в разгаре, больной не стабильный, что не удивительно, с его то кровопотерей. Чудо, что вообще жив.
Во второй операционной дела тоже налаживались, хирурги наконец ушили рану легкого, санировали (очистили) плевральную полость, зашили торакотомную рану, наложили шов на подключичную вену, убедились еще раз, что артерия не задета. Кровь, сколько было прокапали, инфузию провели в нужном объеме и гемодинамика пошла на лад.
Из операционной перевели в палату реанимации на ИВЛ. И так уж новогодняя ночь распорядилась, что роженица и порезанный пациент оказались на соседних кроватях, разделенные только ширмой.
А в плате начались уже натуральные чудеса. Пока я заполнял документы, листы назначений, мужичок активно просыпался, что очень нехарактерно для пациентов с тяжелой кровопотерей. И показатели — хоть в космос! Ладно, ИВЛ тоже здоровья не добавляет, вентилятор ассоциированные пневмонии еще никто не отменил, а лучшая профилактика — самостоятельное дыхание. После полного восстановления сознания — удаляю трубку. И ничего, лежит, общается, и даже алкоголь выветрился. А тут и анализы принесли, с учётом уже перелитой крови, гемоглобин едва-едва подходил к 40 грамм на литр. Это критически мало, человек при таких показателях практически не общается, на вопросы отвечает односложно, сонлив… А наш клиент куда только! Уже поздравляет женщину с новорожденным, желает всего самого светлого и в новый год и в связи с рождением ребенка. И где тут постгеморрагическая гипоксия? Но с другой стороны, я же сам видел объем кровопотери. Чудеса… Всё таки новогодняя ночь! Ну и хорошо, что так всё удачно сложилось, все выжили, живы и всё хорошо. Маме принесли новорожденного ребенка, показали, дали им полежать вместе и унесли и обсуждение этого радостного события с новой силой вспыхнули и заводилой разговоров был наш герой с огромной кровопотерей.
Домой я не поехал со всей операционной бригадой. Во первых я долго писал документы и листы назначений, а потом, мне хотелось прогуляться по улице. А там настоящая Новогодняя ночь: тихий снег, мороз, всё бело и чистое. Дорога от больницы к моему дому очень живописная: можно пойти по темной жилой улице, а можно выйти и сразу повернув по выходу из больничного двора налево пойти по ярко освещенной дороге вдоль….забора исправительной колонии! А дорога сказочная! Вдоль неё, со стороны напротив забора колонии растут огромные сосны, покрытые шапкой снега и в ярком свете лагерных фонарей красиво искрится снег. Да, вот такое вот соседство. Там вообще по дороге домой можно пройти «жизненный путь в миниатюре»: сразу за больницей начинается забор колонии, напротив колонии детский сад, и дорога упирается в одну из старейших церквей, аж 14 века!, вокруг которой кладбище… Всё просто: родился в больнице, пошел в садик, потом тюрьма, болезни в больнице, и вот ты на кладбище. Вот такой вот концептуальный райончик. Но на самом деле, от зимы, от мороза и свежего снега, от скрипа снега под ногами,от яркого освещения лагерных фонарей и искрящихся в этом свете снежинок, от аккуратных площадок маленького и уютного детского садика и от большой, старинной церкви красного кирпича с голубыми куполами веяло таким умиротворением, да еще и в Новогоднюю ночь, в которую всех удалось спасти, что было просто преступлением не прогуляться!
До позднего зимнего рассвета было ещё далеко, я шёл, наслаждаясь тишиной отшумевшей ночи встречи нового года и мечтал, какой он будет этот наступивший год. Тот период жизни был очень сложным и я много много загадывал к исполнение…Может Дед Мороз компенсирует мне все треволнения самой главной ночи в году и выполнит моё самое на тот момент заветное желание…
В тишине ночи, кроме морозного скрипа моих шагов, появился еще какой то скрип. Точно, сзади ко мне приближалась машина без номеров, с выключенным светом… Прогулка переставала быть томной. Машина кралась за мной, постепенно сокращая расстояние. Фары не светят, номеров нет, машина легковая. Лихие людишки? Бежать? А куда? С одной стороны забор лагеря, с другой стороны детский сад с забором, но там глубокий сугроб и я не перемахну через забор из такого сугроба. Вперед бежать по ярко освещенной дороге… очень не очень идея, бессмысленная, не убегу от машины точно, но гарантированно умру уставшим. Просто продолжаю так же идти. Машина всё так же тихо, на нейтрально скорости подкатила вплотную. Я сделал несколько шагов к обочине, пропуская её. Вдруг она вообще без номеров и света просто катиться по своим мирным делам куда катаются без номеров и света фар в новогоднюю ночь по пустой нежилой улице, мимо одиноко идущего человека, а я тут надумал себе…
Поравнявшись со мной машина остановилась. Дверь открывается. «Блин, Макинтошевич, ёлки… Ты чего по ночам бродишь? Вызывали что ли? Садись подвезём домой!» Фух! Оказалось это «оперативники» из колонии. Они в кустах между больницей и забором колонии организовали засаду на «перекидчиков». Перекидчики — это чаще всего подростки, которые бегут вдоль забора колонии и с силой перекидывают через забор запрещенное: телефоны и всякие вещества. Вот за ними и охотились. А подростки, потому что до 14 или до 16 лет, я уже не помню точно, отсутствует ответственность за такое спортивное двоеборье- бег с киданием предметов через препятствие. «засадные» видимо не увидели момент, когда я выходил из больничного двора, а увидели когда я прошел мимо и не заметил их. Человек в шесть утра новогодней ночи, гуляющий вдоль забора колонии вызвал у них подозрения. Вот и решили проверить. А тут я, из-за них с почти «инфарктом микарда, вот такой рубец!», после работы иду. Знают они меня хорошо, потому что часто привозят своих подопечных, если у них случаются внезапные болезни.
Остаток пути прошёл я спокойно и настроение после этого приключения вновь вернулось в умиротворенное русло. Утром анализ крови у раненного был даже чуть хуже, что опять же укладывается в нормальное развитие событий — такое снижение гемоглобина называется перераспределением. А вот звонок на станцию переливание огорчил: всю кровь такой группы и резуса за новогоднюю ночь раздали, и есть запас только под рожениц, звоните на следующий день, вдруг кто сдаст. Естественно хлебом не корми доноров, а дай первого января кровь сдать….
Не появилась кровь и чрез пять дней, да и больной особо не выглядел требующим переливания. Через сутки я перевел его в обычную палату. Нужды пребывания в палате реанимации не было никакой. Вообще, он оказался интересным человеком, в самом начале пути вниз, на социальное дно, но это его выбор. А так вежливый, всегда готовый помочь соседям и очень тепло общался с роженицей. Пока они лежали в палате реанимации они без умолку разговаривали и выздоравливали.
А теперь самое интересное, утром третьего января я пришел на работу, посмотреть своих пациентов и перевести в отделение, заполнить документы. Просматривая свежие анализы, замечаю, что показатели крови очень неплохие, и на лицо очень сильная положительная динамика: за два без переливания крови, гемоглобин поднялся уже более чем до 75 г\л и возможно даже удасться избежать переливания. Это и рассказываю пациенту.
«Так правильно, доктор, я же почетный донор. Это я уже по возрасту не могу сдавать, а когда мог я постоянно сдавал кровь, у меня очень быстро восстанавливался уровень !». А вот тебе и разгадка почему так хорошо всё прошло! Почётный донор! Организм натренирован на постоянную кровопотерю и поэтому хорошо переносит гипоксию и очень быстро восстанавливается после кровопотери! Так вот, что тебя спасло, дорогой товарищ.
Это был мой первый случай наблюдать как благотворно сказывается в критической ситуации для организма предыдущее донорство крови. Я еще несколько раз потом в мирной жизни наблюдал такие эффекты донорства крови.
С новорожденным все в итоге было хорошо, спустя два года мы с акушером гинекологом как то вспомнили этот случай и он рассказал, что малыш готовится идти в садик и ни физически ни интеллектуально не пострадал. А вот у почетного донора судьба не сложилась.
Май был очень жаркий и на майские каникулы все жарили шашлыки (все, но не врачи, мы как обычно…). А после майских каникул, 10 мая в обед я стоял на крыльце больницы, довольно жмурился на теплое майское солнце и ко мне подошел наш хирург, который подрабатывал патологоанатомом (да, у нас у всех много «ролей» в сериале про работу в маленькой больнице). «Прямой Макинтошь, а помнишь, новогоднего мужичка с ранением подключичной вены?» Конечно я его помню, как забыть такую ночь? «Его сожительница на майских праздниках «по пьяной лавочке» забила насмерть табуреткой. Сейчас вот иду со вскрытия. Опознал его по свежему послеопреационному шраму в подключичной области и по шраму после торакотомии. Лицо вообще всё разбито и не узнать даже. Такие дела»
Да уж, такие дела... Значит на роду было написано ему не пережить этот год… Хороший был мужичок. Но алкоголь…
Всегда, когда в экстренной ситуации вижу пациента с тяжелой кровопотерей, но выглядящим гораздо лучше, чем должно быть, спрашиваю а не донор ли он. И всегда оказывается, что человека донор. На СВО тоже несколько раз было такое, когда привозили раненных сильно потерявших кровь, но при этом достаточно стабильных. И все были донорами со стажем. И каждый раз при таких встречах память мне «включает» воспоминания новогодней ночи о которой я вам только что рассказал.
А