Тревожность и депрессия у трансгендерных людей: результаты кросс-секционного онлайн-опроса в России

Перевод — Яков М.

Авторы: Egor M. Chumakov, Yulia V. Ashenbrenner, Nataliia N. Petrova, Michael S. Zastrozhin, Larisa A. Azarova, and Oleg V. Limankin

Опубликовано в рецензируемом журнале LGBT Health, Vol.8, No. 6 (URL: https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/lgbt.2020.0464) 23 августа 2021 года. Исследование проводилось в 2019 году.

Абстракт

Цель исследования. Проблемы психического здоровья представителей гендерных меньшинств в России изучены недостаточно. Нашей целью было исследовать частоту симптомов тревожности и депрессии в российской выборке трансгендерных людей.

Методы. Исследование проводилось с помощью структурированного онлайн-опроса в ноябре 2019 года. Симптомы оценивались по госпитальной шкале тревоги и депрессии. В анализ были включены ответы 588 взрослых транслюдей, проживающих во всех федеральных округах России (средний возраст 24,0 ± стандартное отклонение 6,7).

Результаты. Мы обнаружили, что 45,1% (n = 265) и 24,0% (n = 141) транслюдей имели клинически значимые уровни тревожности и депрессии. Не было статистически значимых различий в распространённости тревожности и депрессии среди тех, кто идентифицировал себя как трансгендерного мужчину, трансгендерную женщину или иначе. Средние показатели тревожности и депрессии в выборке были выше, чем в общей популяции России (p < 0,001). Значимых различий в уровне депрессивных и тревожных симптомов среди респондентов в Москве, Санкт-Петербурге и других городах России не обнаружено.

Выводы. Мы выявили высокий уровень клинических симптомов депрессии и тревожности у трансгендерных людей, что согласуется с международными исследованиями. Наша работа показала, что необходимы дальнейшие исследования психологического благополучия и психического здоровья транслюдей, а также доступности психиатрической помощи для транслюдей, проживающих в России.

Вступление

В последние годы научные подходы к проблемам транслюдей, направленные на снижение стигматизации, усовершенствовались. Диагноз F64.0 в Международной классификации болезней — 10 (МКБ-10) переместился из раздела о психических расстройствах в раздел о сексуальном здоровье в МКБ-11, что является серьёзным шагом в депатологизации трансгендерности. Сложно подсчитать долю транслюдей в России, поскольку большинство исследований проводилось в США, при этом процент колебался от 0,3% до 0,8% взрослого населения. Недавний мета-анализ мировой литературы показал, что распространённость транссексуализма (термин из МКБ-10) составляет от 2,6 до 6,8 на 100 000 человек. Обзор данных из 17 стран показывает, что доля трансгендерных и гендерно-неконформных людей в общей популяции колеблется от 0,1% до 2%, в зависимости от критериев выборки и географического положения.

Большое число трансгендерных людей страдает от проблем с психическим здоровьем, особенно тревожных расстройств и депрессии. В одной из работ было показано, что транслюди значительно чаще, чем цисгендерные люди, сообщали о наличии одного или нескольких психиатрических диагнозов. Среди лиц с диагнозом «гендерная дисфория» до 53% имели хотя бы одно сопутствующее психическое расстройство. Кросс-секционные исследования выявили более высокую распространённость симптомов тревожных расстройств в трансгендерной популяции, чем в цисгендерной. Кроме того, было обнаружено, что у транслюдей чаще, чем у цислюдей, диагностируется тревожность или депрессия в молодом возрасте.

В соответствии с моделью стресса меньшинств дискриминация, предрассудки и стигма, с которыми сталкиваются лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендерные и квирлюди (ЛГБТК), приводят к тревожности, особенно в социуме. Чем выше подверженность дискриминации, тем выраженнее симптомы депрессии и тревожности. В частности, показано, что транслюди, живущие на Юго-Западе США, имеют более высокий уровень тревожности и депрессии, чем транслюди из других регионов страны. Это может быть связано с тем, что жители Юго-Запада более консервативны по отношению к гендерным ролям, в результате чего создаётся враждебная обстановка для представителей гендерных меньшинств.

В начале 2010-х годов Россия стала центром внимания не только в связи с консервативной риторикой и всё более выраженной религиозностью, но также из-за принятия так называемого «закона об ЛГБТ-пропаганде», регулирующего доступ общественности к информации о «нетрадиционных сексуальных отношениях». Однако исследований по вопросам ЛГБТК в России недостаточно. Исследователи отмечают высокий уровень гомофобии и дискриминации, что может считаться предиктором повышенной частоты психических расстройств у транслюдей. О проблемах психического здоровья гендерных меньшинств в России известно немного, что негативно влияет на возможность компетентной помощи данной группе населения. Целью нашего исследования было оценить частоту симптомов тревожности и депрессии в российской выборке трансгендерных людей.

Материалы и методы

Процедура

Стресс меньшинств предполагает, что транслюди испытывают психологический стресс из-за социальной стигмы, предрассудков и дискриминации. Трансгендерные взрослые могут чувствовать себя неловко, если приходится раскрывать свою гендерную идентичность в ситуациях, которые они воспринимают как небезопасные. Наша текущая база знаний потенциально исключает большой процент транслюдей, которые не связаны с транс-сообществом или живут изолированно (например, в сельской местности). В такой ситуации онлайн-опросы являются оптимальным вариантом для лучшего охвата трансгендерной аудитории. Более того, предположительно, анонимные и конфиденциальные онлайн-исследования могут дать более точные ответы и более широкие выборки. Поэтому мы выбрали анонимный онлайн-опрос.

Опрос проводился в течение ноября 2019 года. Приглашения к участию в опросе распространялись через официальные соцсети транс-инициативной группы «Т-Действие». «Т-Действие», основанное в Санкт-Петербурге в 2014 году, — крупнейшая организация в России, которая занимается поддержкой транслюдей, организует образовательные курсы для помогающих специалистов и работает над улучшением доступа к транскомпетентной медицинской помощи. Через 2 недели после начала исследования было опубликовано напоминание об опросе.

Опрос проводился на русском языке с использованием онлайн-платформы questionpro.com (QuestionPro Inc., Бивертон, Орегон). Данные были защищены паролем, отдельные респонденты не могли быть идентифицированы. Критериями для участия в опросе были возраст 18 лет и старше, проживание в России и ощущение своей трансгендерности. Участники моложе 18 лет или проживающие за пределами России были исключены из анализа. Также были исключены данные субъектов, которые ответили не на все вопросы. Использованная онлайн-платформа позволила нам выявить повторяющиеся IP-адреса, чтобы предотвратить многократное заполнение опроса. Также оценивалось время, затраченное на заполнение опроса (по сравнению с данными, полученными от фокус-группы).

Участие в онлайн-опросе было анонимным и добровольным. Респонденты подтверждали своё согласие на участие и заполняли опрос, после чего ответы загружались на сервер. Исследование одобрено этическим комитетом Санкт-Петербургского университета.

Измерения

Исследование представляло собой структурированный онлайн-опрос без персональных данных. Опрос включал сбор базовой информации (гендерная идентичность, приписанный при рождении пол, место жительства и возраст) и данных о профессии. В случаях, когда вопросы не были количественными, предлагался выбор вариантов и пункт «другое», который позволял респондентам дать развёрнутый ответ на вопрос.

Участники отметили свой выбранный гендер: трансмаскулинный (трансгендерный мужчина), трансфеминный (трансгендерная женщина), другой. В случае выбора «другого» респонденты могли описать гендерную идентичность своими словами. Для указания пола, приписанного при рождении, предлагалось два варианта: мужской или женский. Возраст и место проживания подразумевали ответ в свободной форме. Если респонденты не указывали конкретное место жительства, такие анкеты исключались из анализа, так как не соответствовали критериям отбора: по ним невозможно было определить, действительно ли респондент проживает в России.

Перед официальным началом исследования был проведён опрос фокус-группы транслюдей, набранных среди добровольцев «Т-Действия», и на основе их отзывов некоторые вопросы были скорректированы. При анализе результатов исследования группы формировались в соответствии с заявленной гендерной идентичностью. Учитывая широкий разброс в ответах респондентов, указавших гендерную идентичность как «другую» (подробно описано в разделе «Результаты»), все они были объединены в одну группу без разделения по приписанному полу при рождении.

Для выявления симптомов тревожности и депрессии использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД). Мы выбрали этот метод, так как данный психометрический инструмент широко используется, прошёл валидацию в русскоязычной среде и ранее применялся в популяционном исследовании распространённости тревожности и депрессии в Российской Федерации. Также этот метод используется для скрининга тревожности и депрессии среди транслюдей. В ГШТД входит 14 вопросов (7 для оценки тревожности и 7 для оценки депрессии) с 4 вариантами ответов по 4-балльной шкале. Можно набрать от 0 до 21 баллов по обеим подшкалам. Оценка от 0 до 7 рассматривается как норма, оценка от 8 до 10 предполагает субклинический уровень тревожности и депрессии, оценка от 11 и выше указывает на возможное наличие клинического уровня аффективного или тревожного расстройства. Однако ГШТД не является диагностическим инструментом, и у респондента не может быть выявлено депрессивное или тревожное расстройство только на основании результатов скрининга. Обе подшкалы (тревоги и депрессии) являются независимыми показателями.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием R, языка статистического программирования, через Microsoft R Application Network (версия 3.3.2 от 31.10.2016). Для программирования использовалась RStudio версии 1.0.136 (The R Foundation). Нормальность распределения выборки оценивалась с помощью w-критерия Шапиро — Уилка и учитывалась при выборе метода. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. Распределение данных было нормальным, если не указано иное. Для описания категориальных переменных использовались абсолютные значения и проценты — n (%). Переменные, имеющие непрерывное распределение, были описаны как среднее арифметическое ± стандартное отклонение. Мы использовали критерий хи-квадрат (χ2) для категориальных переменных и для сравнения пропорций. С помощью одновыборочного t-критерия оценивалась степень, в которой уровень показателей отличался от показателей по России.

Данные об уровне тревожности и депрессии у населения России были взяты из исследования Шальновой и др. В исследование были включены 6244 мужчины и 10 623 женщины (всего 16 877 человек), репрезентативная выборка мужского и женского населения в возрасте 25–64 лет из 10 регионов России. Поскольку в работе не было данных о гендере опрошенных людей, в анализе использовались средние популяционные уровни тревожности и депрессии ГШТД (7,5 ± SD 0,06 и 5,1 ± SD 0,04 соответственно).

Полученные результаты

Характеристики исследуемой выборки

Всего в опросе приняли участие 845 человек. В окончательный анализ были включены 588 человек в возрасте от 18 до 53 лет (средний возраст 24,0 ± SD 6,7); среди них 23,1% (n = 136) указали свою гендерную идентичность как трансфеминную, 69,6% (n = 409) как трансмаскулинную и 7,3% (n = 43) как «другую». Люди, выбравшие «другое», указали следующие идентичности: небинарную (n = 16), (транс)андрогинную (n = 6), агендерную (n = 4), флюидную (n = 1) и неопределённую (n = 16).

Основные демографические данные представлены в таблице 1. Хотя распределение по возрастным группам варьировалось в зависимости от гендерной идентичности, общие тенденции одинаковы. Наибольшее количество участников было в возрастной группе 18–25 лет (n = 412; 70,1% от общей выборки). 69% опрошенных проживали в Центральном или Северо-Западном федеральных округах. Москва (n = 174; 29,6% от общей выборки) и Санкт-Петербург (n = 151; 25,7% от общей выборки) были указаны в качестве места жительства наиболее часто.

Скрининг на симптомы тревоги и депрессии

Распространённость симптомов тревоги и депрессии (субклинических и клинических) среди опрошенных транслюдей представлена в таблице 2. Мы обнаружили, что 45,1% (n = 265) и 24,0% (n = 141) транслюдей имели клинически значимые уровни тревожности и депрессии соответственно. Статистически значимых различий в уровне тревожности (p = 0,084) и депрессии (p = 0,515) среди сравниваемых групп не было. Средние баллы тревожности и депрессии для всех групп представлены в таблице 3. Средние баллы по ГШТД для всех подгрупп были значимо выше, чем в российской популяции (p < 0,001 для всех сравнений).

Мы проверили, отличается ли уровень депрессии и тревожности у проживающих в Москве и Санкт-Петербурге от жителей менее крупных городов и сельской местности (таблица 4). Поскольку значимых различий в выраженности симптомов тревоги и депрессии между группами выявлено не было, группирующей переменной мы сделали место жительства респондентов. В этом случае также не было обнаружено статистически значимых различий тревожности (p = 0,262) и депрессии (p = 0,101).

Обсуждение

Насколько нам известно, это первое исследование распространённости тревожности и депрессии среди транслюдей, проведённое в России. Основываясь на данных мировой научной литературы, мы ожидали обнаружить высокий уровень тревожности и депрессии среди транслюдей. Кроме того, этот уровень должен быть выше, чем в целом по популяции. Обе гипотезы подтвердились в ходе исследования.

Наши данные показали, что клинически значимые уровни симптомов тревожности у транслюдей почти вдвое превышали таковые для симптомов депрессии; однако в некоторых исследованиях наблюдается обратное соотношение. В недавней работе клинические диагнозы депрессии и тревожных расстройств были задокументированы у 20% и 5,8% транслюдей соответственно. Другое исследование показало, что у трансгендерных пациентов наиболее часто встречаются большое депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство (31% и 12% соответственно). В австралийском исследовании распространённость депрессии и тревожности среди транслюдей составила 55% и 40% соответственно, что выше, чем в целом у австралийского населения соответствующего возраста. В нашей работе клинические уровни симптомов тревожности и депрессии были обнаружены у 45,1% и 24,0% транслюдей соответственно. По данным исследований, уровень тревожности у людей, живущих в России, в целом высок и превышает уровень распространённости депрессии независимо от цис-/трансгендерного статуса.

Недавние исследования проливают свет на возможные причины преобладания тревожности над депрессией среди транслюдей. Например, было показано, что издевательства над транслюдьми вызывают значительное повышение симптоматики тревожности, но не депрессии. Соответственно, враждебность окружения может быть одной из причин тревожности, испытываемой этой группой населения. Аналогичным образом проспективное лонгитюдное исследование, в течение 18 месяцев изучающее влияние гендерно-аффирмативной гормональной терапии на симптоматику депрессии и тревоги в большой выборке транслюдей, показало, что симптомы депрессии снизились значительно, а симптомы тревожности — нет.

Различные формы гомо- и трансфобии по-прежнему существуют даже в тех странах, которые защищают права ЛГБТК-людей. Высокий уровень тревожности у транслюдей может быть вызван виктимизацией, дискриминацией и социальным неприятием. Хотя исследований трансфобии в России не проводилось, косвенно мы можем оценить, что она весьма выражена. Необходимы дополнительные исследования факторов, влияющих на такие высокие показатели тревожности и депрессии у транслюдей в России.

Большинство крупных исследований предполагают более высокий уровень тревожных расстройств у трансгендерных мужчин по сравнению с трансгендерными женщинами. Однако согласно Уоррену и др. трансженщины психологически менее благополучны. Хотя мы не обнаружили значимых различий среди подгрупп выборки, наши данные показали, что у трансгендерных женщин самый низкий уровень клинически значимых симптомов тревоги и депрессии.

Исследование пациентов в США показало, что аффективные расстройства встречаются в три раза чаще у транслюдей по сравнению с циспациентами. При этом более чем у 50% транслюдей стоял этот диагноз. У транслюдей также выше риск большого депрессивного эпизода, чем у населения США в целом. Риск развития тревожного расстройства у транслюдей увеличивается почти в три раза. Хотя данный скрининг не позволил нам определить наличие депрессивного или тревожного расстройства (согласно диагностическим критериям МКБ-10), весьма вероятно, что оно присутствует у опрошенных и превышает общий уровень заболеваемости населения. Более того, известно, что транслюди сталкиваются с препятствиями на пути к получению медицинской помощи, что не позволяет им получить квалифицированную психиатрическую помощь. Необходимы дальнейшие исследования для оценки доступности психиатрической помощи транслюдям в России.

В опросе приняли участие в основном молодые люди, проживающие в Центральном или Северо-Западном федеральных округах России. Это может быть связано с тем, что данная возрастная группа более активна в интернете и социальных сетях, где проводилось исследование. Кроме того, в этих округах расположены два крупнейших и наиболее «толерантных» города России: Москва и Санкт-Петербург. По неофициальным данным (информация получена во время личного общения с представителями транс-сообщества в Санкт-Петербурге, сентябрь 2020 г.), туда, как правило, переезжает большое количество ЛГБТК-людей со всей России. Более половины участников нашего опроса проживают в Москве или Санкт-Петербурге, что косвенно подтверждает эти предположения. Другой причиной может быть более широкая доступность гендерно-аффирмативных медицинских услуг в Санкт-Петербурге и Москве. Такое распределение не отражает реальную долю транслюдей, проживающих в других городах по месту рождения. Необходимо исследование причин внутренней миграции транслюдей в России.

Также важно отметить, что мы не обнаружили статистически значимых различий в уровне тревожности и депрессии у респондентов, проживающих в Москве и Санкт-Петербурге, по сравнению с менее населёнными городами и сельской местностью. На основании этих данных можно предположить, что респонденты, проживающие в Москве и Санкт-Петербурге, испытывают такой же уровень стресса, в том числе из-за дискриминации, что и респонденты, проживающие в других городах, но это предположение требует подтверждения.

Результаты нашего опроса имеют несколько важных последствий для политики здравоохранения и сферы услуг. Высокая распространённость депрессии и тревожных расстройств у транслюдей по сравнению с населением в целом требует особого внимания специалистов здравоохранения в России. Психиатры и врачи общей практики должны осознавать важность выявления и лечения психических расстройств у транслюдей. Также необходимо повышать осведомлённость транслюдей о способах улучшения психического здоровья.

Сильные стороны и ограничения

Одной из основных сильных сторон нашего исследования является то, что это первая в России работа, касающаяся проблем психического здоровья транслюдей. Кроме того, нам удалось получить данные из всех федеральных округов России, а также уникальные для России данные о трансгендерных людях, не идентифицирующих себя в рамках бинарной гендерной системы. Эти данные особенно важны, потому что некоторые исследования ранее исключали эту группу населения. Небинарные люди имеют особые потребности в медицинской помощи, но часто сталкиваются с непониманием. Ранее было показано, что из-за низкого доверия к исследователям транслюди неохотно участвовали в опросах, особенно в России. Таким образом, наша работа не могла бы состояться без взаимодействия с членами транс-сообщества и очевидно демонстрирует, что продуктивный диалог между психиатрами и транслюдьми более чем возможен и необходим.

Конфиденциальность и анонимность опроса были не только преимуществом (во многом благодаря этому мы набрали довольно большую выборку), но и серьёзным ограничением. Для участия не требовалась регистрация (например, создание учётной записи с паролем или ввод адреса электронной почты). После консультаций с транс-сообществом мы сознательно пошли на этот шаг, чтобы облегчить участие в исследовании тем транслюдям, которые не имеют достаточных компьютерных навыков. Тем не менее это решение усложнило проверку соответствия участников условиям опроса. Однако мы предприняли другие шаги для обеспечения качества полученных данных (описанные в разделе «Процедура»).

Мы признаём, что в популяционном исследовании возраст респондентов начинался с 25 лет, тогда как в нашей работе большинство респондентов были моложе 25 лет. Это существенное ограничение. Однако статья Шальновой и др. является единственным популяционным исследованием тревожности и депрессии в России, опубликованным в рецензируемом журнале, индексируемом в международных научных базах данных.

Это кросс-секционный опрос, поэтому есть сомнения, можно ли экстраполировать результаты на всех транслюдей, проживающих в России. Поскольку это был онлайн-опрос, трудно быть уверенным в репрезентативности выборки. Онлайн-исследование гарантировало конфиденциальность, но респонденты вызвались участвовать добровольно, и теоретически опрос могли проходить люди, у которых проблема психического здоровья стоит остро. Это могло повлиять на указанные ими уровни тревожности и депрессии, и они могут отличаться от среднего уровня трансгендерного населения России.

Большинство респондентов проживают в Центральном и Северо-Западном федеральных округах, возраст от 18 до 25 лет, что также влияет на репрезентативность. Продольные психологические исследования могут дать более точные результаты. Результаты онлайн-скрининга не позволяют диагностировать психические расстройства, можно только определить наличие симптомов. В этой статье не описаны факторы, которые могут повлиять на уровень депрессии и тревожности среди транслюдей, это является предметом дальнейших исследований.

Заключение

Данное исследование не только проливает свет на психическое здоровье транслюдей, но также поднимает новые вопросы, такие как доступность психологической и психиатрической помощи. Наша работа подчёркивает необходимость дальнейшего изучения психического здоровья трансгендерных людей. Выявленная частота симптомов тревожности и депрессии вызывает беспокойство и требует немедленных действий для улучшения доступности и качества медицинской и психологической помощи.