Травмы головы у детей. Почему они всегда ударяются головой или здравствуй сотрясение ...
невролог Зайцев С.В.Ужас-ужас! Спасите, мой ребенок вывалился из коляски! Я одна в квартире, что делать??!
Второй закон чадодинамики - если есть малейшая возможность удариться головой, малыш обязательно реализует ее в ближайшее время…
Третий закон чадодинамики - все знают, что маленькие дети часто падают, но никто может предсказать, где и когда…
Наиболее опасные и коварные травмы головы происходят на первом-втором году жизни. Даже «опытные» взрослые довольно смутно ориентируются в двигательных способностях младенца, а чаще всего, вообще не представляют, на что способен их, вроде бы, нерасторопный отпрыск.
Для сотрясения головного мозга малыша всякого! возраста, пола и темперамента достаточно иметь сочетание 2 факторов - отсутствие родительского контроля в течение одной десятой секунды и любая разность высот расположения головы и твердого предмета:
а) прямо с рождения - диван, родительская кровать, пеленальный стол и т.д. ... все происходит моментально: мама едва отводит взгляд ... грациозный поворот, легкий толчок ножкой... и младенец, в мгновение ока, изящно, планирует головой вниз … шишка на лбу, ругательства папы, нотации бабушки, «скорая», далее по обстоятельствам…
б) второе полугодие - коляска, детская кроватка или стульчик ... мама отвлекается на полсекунды ... дитя пытается встать, поворот туловища, толчок ногами ... центр тяжести смещается ... ребенок перегибается через край опоры и ... падение, далее та же цепочка событий…
в) после года - малыш стоит, идет, залезает на лестницу, стул, стол, подоконник, шкаф, люстру и т.д. ... теряет равновесие ... падение с высоты своего роста или возвышения, удар головой, далее по накатанной схеме…
Почему же, при падении у детей так часто страдает бедная головушка? Все-таки, было бы гораздо «выгодней» для здоровья, при падении ударяться исключительно другими частями тела, например ногой, рукой или попой. Но голова просто так лидерства в травмах никому не уступает. Отчего же?
Все довольно просто, работают элементарные законы физики. Голова ребенка относительно велика и тяжела, да еще при этом, обычно, находится в самой верхней точке очень неустойчивой системы (примерно, как пирамида, установленная широким основанием вверх). Достаточно легкого толчка, сдвига, изменения положения тела (а координация малыша еще и весьма незрелая), и все, равновесие теряется, и голова первая стремится на встречу с твердым препятствием.
Мало того, что голова малыша очень любит встречаться с различными твердыми препятствиями, так она еще и кардинальным образом отличается от головы взрослого по своему строению. Кости черепа у ребенка сравнительно мягкие, эластичные и податливые, подвижные относительно друг друга; мозг незрелый и более гидрофильный (богатый содержанием воды), в нем большое количество «временно немых» зон и участков, и т.д.
Это обуславливает некоторые принципиальные отличия детской черепно-мозговой травмы.
Кажется, на первый взгляд, это довольно полезные особенности детской головы; теоретически, более эластичные и подвижные кости черепа и мозг, богатый содержанием воды, относительно большие над- и внутримозговые пространства должны более надежно защищать детский мозг от последствий механической травмы. На самом деле, такая компенсация работает только в случаях самых легких травм. На практике, при серьезном ударе, эти особенности могут не только изрядно усиливать, но и значительно маскировать патологические процессы, протекающие в травмированном головном мозге ребенка.
Итак, что же происходит при ударе головы? - возникает механическое повреждение мягких тканей головы, черепных костей и головного мозга - черепно-мозговая травма (ЧМТ).
Черепно-мозговые травмы бывают разные:
Сотрясение головного мозга – относительно легкий вариант ЧМТ, при этом повреждение головного мозга происходит на функциональном (возможно, молекулярно-микроклеточном уровне). При такой травме нарушения головного мозга не глубокие, быстро преходящие (обычно в течение нескольких часов или дней). Повреждения черепных костей не обнаруживаются.
Главным признаком сотрясения головного мозга является потеря сознания (чаще несколько секунд, иногда минуты). Но факт кратковременной потери сознания даже у детей школьного и дошкольного возраста иногда довольно трудно поймать, особенно при отсутствии объективных свидетелей, тем более затруднительно установить реальность отключения сознания у младенцев. Одним из вспомогательных критериев потери сознания в таком случае может послужить продолжительность промежутка между ударом и началом плача малыша. Две-три, или даже несколько десятков секунд тишины между звуком «бух» и воплем младенца, всегда подозрительны в плане потери сознания.
Не лишним будет отметить, что у детей школьного возраста и, конечно же, взрослых, актуальным (но не объективным) доказательством сотрясения головного мозга может служить потеря памяти на события, происходившие в короткий промежуток «вокруг» травмы (до, во время, или после травмы (ретро- или антероградная амнезия).
Другие основательные подозрения на сотрясение головного мозга возникают при появлении однократной, и, в особенности, многократной рвоты. Дети старшего возраста могут пожаловаться на тошноту, головную боль, головокружение, шум в ушах или просто на мерзкое самочувствие. А если ребенок плохо говорит, а если ему недавно исполнилось три месяца?
На помощь приходят лучшие друзья родителей и врачей: наблюдательность и логика.
Если, именно после травмы, младенец явно испытывает неприятные ощущения, он более бледный, потливый, вокруг глаз синева, глазки «мутные» и слегка плавающие, он возбужден, больше капризничает и чаще беспричинно раздражается, или, что еще хуже, появилась вялость и сонливость (поплакал и уснул в неурочный час, много спит); у него испортился или совсем пропал аппетит, он гораздо хуже спит и чаще срыгивает, - все это заставляет врача, в первую очередь, подумать о неспецифических, но довольно типичных симптомах сотрясения головного мозга.
Тревожным симптомом при травме становится заметное усиление чувствительности к свету, звукам (мигренеподобная реакция): ребенку не нравиться яркий свет, его явно раздражают громкие звуки. В таком случае, при сочетании с выраженной головной болью, вполне можно предположить дисфункцию внутричерепного давления (получившую сомнительную известность под ярлыком гипертензионного синдрома). Вегетативные нарушения при сотрясении головного мозга могут проявляться повышением температуры, и тогда бывает сложно понять: «речь идет о черепно-мозговой травме или начале ОРЗ».
Если же, при всем при том, удается обнаружить у ребенка «бегающие глазки», непроизвольные горизонтально-колебательные движения глаз, (нистагм) или легкое асимметричное расширение зрачков, диагноз травматического повреждения головного мозга становится очень достоверным.
Каверзность и многосложность детских черепных травм заключается не только в скудости объективной информации, стертости мозговых симптомов в связи с возрастной незрелостью мозга, но и большой частоте периода ложно-благоприятного течения посттравматического периода (светлый промежуток травмы). К примеру, развитие внутричерепной гематомы или сдавление мозга достаточно долгое время может протекать без внешних проявлений у младенцев с открытыми родничками и подвижными косточками черепа, компенсирующими повышение внутричерепного давления.
Кажется, ну подумаешь, - малыш стукнулся головой (и совсем не сильно!), заплакал не сразу, вырвало два раза, поспал после плача немного, зато потом, все в «порядке». Покушал, поиграл, лег спать как обычно… А ночью повторная рвота, судороги, поездка на «скорой» в нейрохирургическое отделение, операция по поводу внутричерепной гематомы, и долгая-долгая реабилитация…
Запутывает ситуацию и отсутствие точного совпадения силы удара и тяжести последствий травмы: младенец может упасть с высоты роста взрослого человека, и отделаться легким испугом; а может неудачно скатиться с дивана и «заработать» перелом костей черепа.
А бывает нередко и так: эпизод самой травмы остается для родителей незамеченным, и только огромная шишка на голове, возникшая моментально, и ниоткуда, стимулирует поездку родителей и ребенка в больницу, а там-то их ждет интересное открытие, выясняется, что у ребенка травматическое повреждение черепа (бессимптомный перелом черепной кости). Так, обнаружение у ребенка любого, даже самого минимального, костного черепного перелома в нашей стране автоматически влечет за собой постановку диагноза «ушиб головного мозга».
Травма головы у ребенка, особенно у младенца, является абсолютной необходимостью врачебного осмотра (педиатр, невролог, хирург, травматолог и т.д; любой детский врач может заподозрить сотрясение головного мозга). Если же, родители видят вышеперечисленные, типичные симптомы сотрясения головного мозга, это уже серьезно, обязательна консультация невролога или нейрохирурга, возможно, в условиях стационара, и быть может, госпитализация ребенка.
Иногда медицинская помощь нужна срочно, счет идет на часы минуты. Самый простой и эффективный способ решения проблемы - вызов бригады скорой помощи на дом, врач «скорой» быстро сможет решить, - нужны ли экстренные медикаменты, требуется ли осмотр узкого специалиста, есть ли необходимость в госпитализации и т.д.
Родители, будьте бдительны! Детские травмы головы бывают очень коварны, и даже сотни тысяч правильных телефонных советов или интернет-консультаций с убедительно-оптимистичным призывом «не волноваться, все дети падают», не перевешивают трагических событий одного недосмотренного внутричерепного кровоизлияния или поздно диагностированного отека мозга.
Ушиб мозга (контузия) – средне-тяжелый и тяжелый варианты ЧМТ, при этом глубина повреждения головного мозга определяется локальным разрушением и некрозом мозговой ткани различной степени тяжести. При такой травме нарушения функций головного мозга глубокие и длительно протекающие, главным признаком является появление одного или нескольких очагов мозгового повреждения самой разной локализации. Выраженные, длительные общемозговые симптомы (перечисленные выше в разделе сотрясение головного мозга) часто сочетаются с переломами костей черепа и внутри- и внечерепными кровоизлияниями (большая шишка на голове – очень серьезный симптом!). Обязательны для ушиба мозга значительные очаговые неврологические расстройства, нередки эпилептические судороги, расстройство координации, симптомы поражения черепных нервов, развитие параличей, нарушение дыхания, сердцебиения и угнетение сознания.
Кровь или ликвор (прозрачная жидкость) из носа или уха, синяки вокруг глаз, как у панды (симптом очков) – это очень плохо! Срочно в больницу!
Сотрясение головного мозга, ушиб мозга и сдавление мозга относят к закрытым черепно-мозговым травмам (ЗЧМТ) – мозговые травматические повреждения, при которых целостность мягких тканей головы и костей черепа значительно не нарушена.
Гораздо реже, но встречаются у детей и открытые черепно-мозговые травмы (ОЧМТ) – когда повреждены сухожильный шлем (надчерепной апоневроз - центральная часть надчерепной мышцы), а также, возможно кости черепа и твёрдая мозговая оболочка (проникающая черепное ранение). Естественно, тяжесть таких травм усиливают обильные кровотечения и высокая вероятность развития инфекции.
Сотрясение, ушиб и другие травматические повреждения головного мозга у детей в первые минуты, и даже часы, иногда довольно трудно различить, а тактика лечения и прогнозы принципиально различаются. Вот почему безотлагательная консультация специалиста обязательна.
Ушиб мозга – срочная госпитализация в нейрохирургический стационар!
Итак, родители прочитали большую кучу книг по воспитанию и технике детской безопасности, получили массу советов, нотаций и рекомендаций от детских специалистов и бабушко-дедушек, но малыш все равно упал и, как следует, стукнулся головой (см. второй и третий законы чадодинамики)… Что делать?
1. Не паниковать! Не впадать в ступор! Не суетиться!
2. Позвонить в «скорую помощь», точно и спокойно выполнять инструкции меддиспетчера или врача.
3. Замечать и запоминать все мельчайшие подробности и последовательность происходящих событий («работа в режиме видеокамеры»), запомнить время и подробные обстоятельства травмы
4. Если место удара известно, там появилось покраснение и развивается отек (шишка), желательно использовать холод. Аккуратно приложить, прижать к месту шишки что-то холодное (если нет пакета со льдом, подойдет даже замороженная куриная ножка, главное, обернуть лед тканью; на худой конец, подойдет и полотенце, смоченное холодной водой). Холод желательно использовать минимум в течение 10-20 минут. Скорей всего, ваш ребенок будет возмущаться, или даже орать, отталкивать вашу ледяную примочку, - это не страшно, но попытайтесь с ним договориться по-доброму, используя весь арсенал успокоительных родительских уловок.
5. Если наблюдаются длительная потеря сознания, нужно повернуть голову ребенка набок и, по возможности, немного книзу. Это нужно сделать, чтобы не западал язык, и не попала слюна в дыхательные пути
6. При возникновении рвоты сохранять положение на боку, с опущенным немного головным концом
7. При возникновении судорог см. здесь - Что делать во время и после приступа?
8. Если после падения, всласть наплакавшись, малыш постепенно погрузился в обычный сон, будить его каждые 5 минут совсем необязательно, лучше подождать самостоятельного пробуждения
9. Но, в случае особых подозрений, если после травмы ребенок моментально «удалился» в глубочайший сон, желательно удостовериться в адекватности ответных реакций, слегка потормошив его и, далее постоянно наблюдать за его сном.
10. Если механизм травмы подразумевает также возможность повреждения шеи (например, нырок вниз головой с коляски) ребенка до приезда «скорой» лучше вообще не трогать, только случае острой необходимости, двигать и поворачивать дитя очень осторожно, избегая малейших движений в шейном отделе.
11. Даже у детей дошкольного, тем более, старшего возраста, в случае подозрений на потерю или нарушение сознания возможна следующая проверка сознания и памяти
"Посмотри на меня!" "Ты меня слышишь?" "Где твоя мама (папа)?" "Кто я, кто рядом с тобой?"
"Ты что-нибудь чувствуешь?" "Что ты чувствуешь, где?" "Как тебя зовут?" "Ты сейчас где находишься?"
"Открой (закрой) глаза" "Покажи язык" "Подними вверх правую (левую) руку" "Запомни слово, которое я назову"
Показать предмет: "Что это такое?" "Запомни этот предмет"
Нарушение сознания и памяти:
* отсутствие ответов на вопросы и невыполнение команд в момент тестирования
* полная или частичная потеря памяти (невозможность вспомнить события до, во время и после травмы)
Пока выполняются пункты вышеизложенной «Памятки родителей головорасшибленного ребенка» приезжает спасительная «скорая», и врач предлагает госпитализацию. Соглашайтесь! Повторю: детские травмы головы бывают очень коварны, и даже сотни тысяч «успешных» падений и травм других детей в аналогичной ситуации не дают стопроцентную гарантию счастливого конца ваших приключений.
Не нужно бояться больницы! Это не тюрьма, и даже, не казенный дом - никто силой не будет там удерживать вашего ребенка! Если необходимости в наблюдении и лечении не будет, Вам тут же предложат обратную прогулку домой.
Госпитализация проводится в неврологическое или нейрохирургическое отделение (если такое есть поблизости) или в обычное хирургическое отделение. "Приветливый" больничный доктор быстро проведет стандартный неврологический осмотр, при необходимости, назначит дополнительные обследования (рентгенография черепа, нейросонография , компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, при судорогах - видео-ЭЭГ-мониторинг и т.д.)
Иногда, если подозревается внутричерепное кровоизлияние, для исследования спинно-мозговой жидкости бывает нужна люмбальная пункция – забор ликвора с помощью введения иглы на поясничном уровне в полость между мягкой и паутинной оболочками спинного мозга (субарахноидальное пространство). Бояться этой, вполне обычной, нейродиагностической процедуры совсем не стоит, при правильной технике выполнения, вероятность нежелательных эффектов крайне мала.
Когда точный диагноз установлен, начинается лечение. В легких случаях оно состоит из строгого охранительно-постельного режима (легко посоветовать - попробуйте удержать в постели шуструю егозу!), в тяжелых – медикаментозная терапия и нейрохирургическое вмешательство.
Исходы черепно-мозговой травмы случаются разные: в легких случаях – полное выздоровление без последствий, в тяжелых – серьезное и стойкое поражение мозговых функций.
У детей есть еще одна особенность, прогноз последствий не очень точно зависит от глубины травматических повреждений, иногда тяжелая травма заканчивается вполне благополучно, временами, бывает наоборот. Интенсивность и полнота выздоровления зависит от многих факторов, это не только тяжесть травмы, но и адекватность терапии, состояние здоровья перед травмой, возраст, пол и т.д.
В заключение: имея такие «глубокие» знания по детской нейротравматологии, хорошо быть рассудительным и спокойным, в момент травмы можно неплохо поберечь здоровье ребенку и себе, но еще лучше, ТРАВМУ ПРЕДУПРЕДИТЬ!
Гюстав Доре Семья акробатов (тяжелая травма головы!)
