Травма таза. Рекомендации ITLS.

Авторы: Саратовкин Андрей, спасатель, инструктор ITLS, First Aid Fire

Сенюта Дмитрий, врач анестезиолог-реаниматолог, ПроСМП

Данная статья отражает современный подход к оказанию первой помощи при повреждениях таза, описанный в учебном пособии ITLS (International Trauma Life Support) и изучающийся на одноименных курсах.

В одном из роликов на канале ПроСМП, мы с коллегами подробно разобрали алгоритм проведения первичного ITLS-осмотра. Поэтому, не будем повторяться и в данной заметке разберем только последовательность действий при подозрении на травму таза.

Напомню, что цель проведения первичного ITLS-осмотра - это диагностика жизнеугрожающих состояний и принятие решения о немедленной транспортировке пострадавшего в больницу. Первичный осмотр пострадавшего включает в себя несколько этапов:

1) - Оценка места происшествия;
2) - Первичная оценка пострадавшего;
3) - Быстрый травма-осмотр. 

Следует знать, что переломы костей таза возникают вследствие высокоэнергетического механизма травмы, при котором тело пострадавшего поглотило большое количество высвободившейся кинетической энергии. Это падения с высоты, взрывные травмы, дорожно-транспортные происшествия. Кстати, при ДТП такую травму может получить и водитель, и пассажир, и пешеход. С практической точки зрения переломы костей таза лучше рассматривать совместно с переломами конечностей, так как очень часто они присутствуют вместе, поскольку энергия удара передается через пятки, голени и бедра на таз и позвоночник. Перелом костей таза связан с риском развития массивного кровотечения и шока, а потому является жизнеугрожающим состоянием. Переломы бедренных костей тоже могут сопровождаться жизнеугрожающей кровопотерей, в том числе и в мягкие ткани бедра.

Массивное кровотечение при переломах таза обусловлено особенностями анатомии кровоснабжения тазовых костей и строением сосудистой системы. В современной литературе выделяют следующие источники внутреннего кровотечения при нестабильных повреждениях таза:
- артериальные стволы: боковые и срединная артерии крестца, верхняя прямокишечная , запирательные и подвздошные артерии;
- венозные : пресакральные и паравезикальные сплетения, подвздошные вены;
- сосуды губчатой кости, которые располагаются в трабекулах.

При обширных повреждениях таза объем внутренней кровопотери может составлять более 3 литров. 

Диагностика перелома костей таза проводится на этапе быстрого травма-осмотра путем пальпирования гребней подвздошных костей, лонного сочленения и бедер. Мы оцениваем болезненность, стабильность костей и отсутствие крепитации. Руководство по ITLS предлагает в основном ориентироваться на стабильность тазового кольца. Однако, надо понимать, что неподготовленный человек, то есть не врач-травматолог, вряд ли сможет почувствовать эту нестабильность или смещение костей при надавливании. Вот, например, наш коллега Дмитрий (ПроСМП) предлагает первично ориентироваться именно на боль. Появилась боль при минимальном надавливании? Прекратите давить и подозревайте перелом. А раз подозреваете, то и оказывайте помощь соответственно. Отметим, что болезненность, это не тоже самое, что нестабильность. Таз может быть болезненным, но при этом стабильным. Если таз нестабилен, можно почувствовать западение тазового кольца при надавливании. 

Надавливание на гребни подвздошных костей следует производить сбоку на встречу друг другу. Если таз нестабилен, то прекратите пальпацию после первого же нажатия. И отдельно стоит отметить, что не надо давить на таз со всей силы. Не надо опираться всем весом на подвздошные гребни и лонное сочленение. Не надо трясти пациента за таз! Делайте это аккуратно, предполагая, что перелом таза как бы уже есть.
Итак, мы определились, что перелом таза есть. Теперь попросите члена вашей бригады (смены) принести ковшовые носилки и тазовый пояс.

Внутреннее кровотечение при нестабильном переломе таза может быть уменьшено за счет наружной компрессии при фиксации таза специальным тазовым поясом. То есть, тазовый пояс применяется для временной остановки кровотечения из тазовых венозных сплетений за счет повышения внутритазового давления, а также из отломков костей за счет уменьшения их подвижности. Фиксация таза таким образом наиболее эффективна при переломе тазового кольца по типу «открытая книга». 

Нередко перелом таза выглядит как отрыв подвздошных костей от крестца. То есть, таз как бы «раскрывается». Из повреждённых сосудов между подвздошной костью и крестцом начинает течь кровь. Чтобы хоть как-то уменьшить скорость кровопотери, необходимо подвздошные кости прижать к крестцу. В этом нам как раз и помогает тазовый пояс.

Кстати, в некоторых рекомендациях по оказанию первой помощи до сих пор пишут, что пациента с переломом таза надо уложить в позу «лягушки». Этого делать категорически нельзя. Такая поза только способствует дополнительному развороту подвздошных костей и усилению кровотечения. 

Переходим к методам фиксации. В данной статье мы рассмотрим варианты фиксации таза изделиями от компаний Sam Medical и Медплант.

Тазовый пояс заводится под коленями, центруется и аккуратно, пилообразными движениями протаскивается под пострадавшим по направлению к тазу (см. рисунок ниже).

Естественно, мы стараемся минимизировать любые движения пострадавшего и делаем это аккуратно. Затем, мы можем осторожно немного приподнять таз пострадавшего за брючный ремень или за край штанов и продвинуть пояс до нужного уровня. Нужный уровень – это большие вертелы бедренных костей – примерно, уровень лобковой зоны.

Несмотря на название «тазовый пояс», ни в коем случае не надо поднимать его до уровня талии. Фиксация пояса на талии только ухудшит состояние пациента.
Далее один спасатель удерживает ремень за оранжевую ручку (в военной версии пояса она зеленого цвета), выполненную из стропы, а второй спасатель продевает черную стропу через пряжку и осуществляет ее натяжение. Когда достигается требуемое натяжение ремня, а это около 15 кг, раздается характерный щелчок и пряжка блокируется. Далее, не теряя натяжения, остаток стропы необходимо приклеить к ремню на липучку велкро.

Тазовый пояс от компании Медплант имеет другую систему фиксации. На стропе пояса расположена цветовая шкала, позволяющая при наложении контролировать усилие затягивания. Первый спасатель берется за оранжевую петлю и удерживает ее. Второй спасатель продевает стропу пояса через пряжку и плотно натягивает без излишнего усилия, чтобы выбралась слабина ремня. Запомните цвет при котором слабина стропы перестала выбираться через пряжку.

Затем необходимо потянуть за стропу с усилием, натягивая ее до маркировки такого же цвета, и заклеить на липучку. 

После наложения пояса необходимо зафиксировать ноги пострадавшего в районе голеностопа и коленей для уменьшения подвижности в тазобедренных суставах.

Вы, конечно же, можете возразить нам, что у вас нет никаких специальных тазовых поясов ни в машине СМП, ни в аварийно-спасательном автомобиле! Что же, тогда импровизируйте. Для импровизированного тазового пояса отлично подойдет спасательное одеяло или простынь. Сложите одеяло в несколько раз, чтобы получилась полоса шириной двадцать- тридцать сантиметров.

Затем, так же просуньте его под коленями и заведите пилообразными движениями под таз пострадавшего на уровень больших вертелов бедренных костей. А затем, попробуйте сильно стянуть и завязать. 

Рекомендуем потренировать этот способ несколько раз. Также стоит отметить, что спасательное одеяло очень неустойчиво к проколам, порезам и воздействию различных абразивных частиц, поэтому его применение имеет ряд ограничений. Например, оно легко может порваться на асфальте, когда вы пропихиваете его под пострадавшим.

После того как мы завершили Первичный ITLS осмотр и зафиксировали таз, мы переходим к перемещению пострадавшего на носилки. В данном случае ситуация у нас экстренная «load and go» - «погрузил и свалил».

Важно понимать, чтобы избежать дополнительных повреждений и лишней кровопотери при нестабильном тазе или двусторонних переломах бедренных костей, стоит как можно меньше перемещать и тем более вращать пострадавшего. Поэтому приоритетным и атравматичным средством транспортировки при данной травме будут являться ковшовые носилки.

Ковшовые носилки имеют телескопическое удлинение, несколько фиксируемых положений и позволяют заранее отрегулировать их по росту пострадавшего. Широкая часть носилок располагается у головы, узкая часть - у ног. На торцах носилок расположены специальные замки - защелки, позволяющие разъединить их на две половины. 

После размыкания носилок старайтесь не переносить их над пострадавшим.

Расположите носилки рядом с пострадавшим. Отрегулируйте по длине, чтобы пострадавший полностью в них помещался.

Разъедините носилки, перенесите и аккуратно расположите половинки носилок с двух сторон от пострадавшего. Напомним, что один из спасателей все это время продолжает осуществлять ручную стабилизацию шейного отдела позвоночника со стороны головы пострадавшего.

Затем другой спасатель помещает руки на плечо и таз пострадавшего и по команде спасателя, находящегося у головы, осуществляет небольшой поворот тела пострадавшего на себя примерно на 10-15 градусов. Спасатель, находящийся на противоположной стороне, проверяет спину, ягодицы, заднюю поверхность бедер на предмет травм и кровотечений и затем задвигает свою половину носилок под пострадавшего. 

Затем по команде спасателя, находящегося у головы, пострадавшего плавно опускают. После этого процедура повторяется еще раз с противоположной стороны. 

Важно заранее выровнять половинки носилок так, чтобы пазы замков-защелок находились напротив друг друга. В противном случае, например с тучным пациентом, застегнуть носилки будет очень сложно. 

После этого носилки защелкиваются – сперва головной конец, затем ножной.

Большинство доступных нам моделей ковшовых носилок не оборудованы головными блоками для фиксации головы, поэтому тут нам придется импровизировать. Например, используйте головные блоки от спинального щита, валики из одеял или одежды, закрепив их пластырем или скотчем к раме носилок.

Также не забываем и про фиксацию пострадавшего к носилкам ремнями или липучками от спинального щита, чтобы обеспечить его безопасную транспортировку, особенно если нести не близко. 

Можно подумать и про утепление пострадавшего - не забываем про гипотермию при кровопотере и развивающемся шоке.

После того как мы убедились, что замки- защелки носилок закрыты, а голова и ноги не выходят за пределы носилок, пострадавшего можно переносить.

Ну что же, мы готовы к транспортировке. Отдельно стоит отметить, что большинство ковшовых носилок доступных нам, выполнены из металла, имеют острые грани, и лежать на них очень некомфортно. Поэтому их применение стоит рассматривать лишь как часть процедуры перемещения пострадавшего. Более комфортным устройством для стабилизации таких пациентов является вакуумный матрас. Вакуумный матрас обеспечивает лучший комфорт пострадавшему и снижает риск возникновения пролежней.

Про вакуумный матраc на канале ПроСМП есть отдельный ролик, не будем повторяться. Посмотрите.

Помимо этого, на ковшовые носилки не всегда получится затащить пациента, например, при эвакуации из машины. Выступающие части могут цепляться за одежду. Поэтому не стоит рассматривать ковшовые носилки как полноценную замену спинальному щиту.

После того как вакуумный матрас расстелен, мы перемещаем на него ковшовые носилки с пострадавшим. Аккуратно выравниваем, центруем носилки относительно матраса и кладем. Извлечение ковшовых носилок из-под пациента производится в обратной последовательности с ручным контролем шейного отдела позвоночника. Таким же образом мы можем переместить пострадавшего при помощи ковшовых носилок и на спинальный щит или сразу на каталку машины скорой помощи.

Что делать, если ковшовых носилок нет? Ответ простой – используйте альтернативные варианты перемещения. Например, метод поднятия и перемещения пострадавшего под названием «нидерландский мост». Один из членов команды вручную стабилизирует шейный отдел позвоночника в то время, как другие спасатели становятся по обе стороны от пострадавшего на уровне плеч, таза и нижних конечностей. Аккуратно заводят руки под пострадавшего и синхронно поднимают его на двадцать-тридцать сантиметров. Важно, чтобы в момент подъема тело пострадавшего находилось в одной плоскости и не имело подвижности в области шеи, позвоночника, таза и нижних конечностей. Затем другой член команды заводит щит под пострадавшего со стороны ног. Затем пострадавшего вновь укладывают на щит. Итак, наш пациент готов к транспортировке.

Фото взято из ролика канала ПроСМП про спинальный щит.

Источники:

Учебник ITLS 8-ое издание

https://www.realfirstaid.co.uk/pelvic-splint

Кровопотеря при переломах таза. И.В, Борозда, Н.А. Ганжуров, Р.В. Николаев. Амурский медицинский журнал, 2019. https://cyberleninka.ru/article/n/krovopoterya-pri-perelomah-taza/viewer

Противошоковый эффект временной транспортной иммобилизации у пострадавших с повреждением таза. Мамонтов В.В., Говоров М.В., Говорова Н.В., Никитин Ю.Б., Говоров В.В. Скорая медицинская помощь. 2017;18(4):28-33. https://doi.org/10.24884/2072-6716-2017-18-4-28-33

Совершенствование оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с нестабильными переломами костей таза. Борисов М.Б., Мануковский В.А., Кажанов И.В., Денисенко В.В., Гребнев А.Р. Скорая медицинская помощь. 2017;18(4):22-27. https://doi.org/10.24884/2072-6716-2017-18-4-22-27