Топ-10 ошибок при назначении антибиотиков в ED (приёмном отделении)
C GОбзор
Ежедневно пациентам назначается множество лекарств с различными механизмами действия для лечения широкого спектра заболеваний, но не оказываем ли мы этим нашим пациентам медвежью услугу? Действительно ли всем пациентам требуется лечение антибиотиками широкого спектра действия с грамположительным, грамотрицательным и анаэробным покрытием, которое обеспечивает комбинация ванкомицин/пиперациллин-тазобактам?
Ошибка 1: Не назначать выбранный антибиотик из-за перекрестной аллергической реакции на пенициллины
В ВУЗе нам по-прежнему преподают неверную информацию об истинной частоте встречаемости перекрестной аллергии к пенициллинам, в инструкциях по-прежнему указаны устаревшие статистические данные, а электронные оповещения в истории болезни будут постоянно об этом напоминать из-за риска ответственности. Итак, наше образование должно быть решением этой проблемы . (Shenoy 2019)
«Аллергия на пенициллин» в карте пациента
Только лишь наличие аллергии на пенициллин, указанной в карте пациента (независимо от того, истинная гиперчувствительность или нет), приводит к худшим результатам лечения. Эти пациенты проводят значительно больше времени в больнице, подвергаются воздействию значительно большего количества антибиотиков, ассоциированных с C.difficile и VRE, а также это связано с увеличением количества госпитализаций и увеличением распространенности C. difficile, MRSA и VRE. (Macy 2014, MacFadden 2016, Blumenthal 2020, Olans 2022)
Риск анафилаксии
Фактический риск анафилаксии низок как для пенициллинов (0,004-0,015%), так и для цефалоспоринов (0,0001-0,1%). (Idsoe 1968, Kelkar 2001) На самом деле, зарегистрировано больше случаев анафилаксии на цефалоспорины у пациентов без известной аллергии на пенициллин по сравнению с пациентами с известной аллергией на пенициллин. (Pichichero 2005, Anne 1995, Sousa-Pinto 2021)
Разрушение Мифа
1) Истинная частота аллергии на пенициллин у пациентов, которые сообщают, что у них аллергия, составляет 10%. (Pichichero 2014)
2) Перекрестная аллергическая реакция пенициллина и цефалоспорина в значительной степени не связана с бета-лактамным кольцом.
Откуда взялась 10%-ная перекрестная реактивность между пенициллинами и цефалоспоринами?
Высокая перекрестная реактивность, обнаруженная в ранних исследованиях, вероятно, была вызвана, загрязнением исследуемых препаратов пенициллином в процессе производства. До 1980-х фармацевтические компании использовали акремоний (официально называемый цефалоспориум) для создания как пенициллинов, так и цефалоспоринов. (Campagna 2012)
Кроме того, авторы ранних исследований нечетко определили понятие ‘аллергия’ и не учли тот факт, что пациенты с аллергией на пенициллин имеют повышенный риск побочных реакций на любое лекарство.
Откуда берется истинная перекрестная реактивность?
Перекрестная реактивность, по-видимому, обусловлена в основном сходными боковыми цепями. (Campagna 2012, Pichichero 2014) Если у пациента аллергия конкретно на амоксициллин или ампициллин, избегайте этих цефалоспоринов: цефалексин, цефаклор, цефадроксил, цефпрозил.
Снижается ли риск перекрестной реактивности при применении цефалоспоринов более позднего поколения?
Технически, да. Но настоящая причина заключается в том, что проблема с боковой цепью существует только с цефалоспоринами первого и второго поколений. Цефалоспорины третьего, четвертого и пятого поколений не имеют боковой цепи, подобной ни одному пенициллину.
Решения
1) Подробный анамнез пациента для определения степени «аллергии»
2) Возможные тестовые дозы в ED (Blumenthal 2017)
3) Возможное кожное тестирование (Bland 2019)
Что насчет использования карбапенемов у пациентов с аллергией на пенициллин?
Перекрестная реактивность с карбапенемами также очень низкая. У пациентов, у которых кожный тест был положительным на пенициллины, частота аллергических реакций на карбапенемы составляет менее 1% (Atanaskovic-Markovic 2009, Atanaskovic-Markovic 2008, Romano 2007, Romano 2006, Wall 2014, Kula 2014, Frumin 2009).
Ошибка 2: Использование в/в введения вместо PO
Биодоступность - доля лекарственного средства, поступающего в кровоток
● Многие антибиотики, которые мы используем в ED, обладают хорошей пероральной биодоступностью (MacGregor 1997)
Рекомендации
● Многие руководства по эмпирическому лечению распространенных инфекций (Инфекции кожи и мягких тканей, ИМП, Превмония) рекомендуют пероральные антибиотики в легких и некоторых случаях средней тяжести (Stevens 2014, Gupta 2011, Metlay 2019).
Сравнение В/в и PO форм
● РКИ у пациентов с целлюлитом не выявили различий в результатах между режимами внутривенного введения и РО (Aboltins
2015, Bernard 2002, Bernard 1992, Jorup-Ronstrom 1984, Dalen 2018)
- Кокрейновский обзор тяжелых ИМП: нет доказательств того, что пероральный прием менее эффективен, чем парентеральный (Pohl 2007)
● РКИ при пневмониях у детей (Addo-Yobo 2004, Atkinson 2007, Hazir 2008, Agweyu 2015) и взрослых
(Oosterheert 2006, Belforti 2016) не обнаружили различий в результатах
● Отсутствие различий в исходах при сложных инфекциях костей и суставов (Li 2019)
Вред В/в введения
● Даже одна доза внутривенных антибиотиков в ED может привести к повышенному риску
диареи, связанной с антибиотиками, и C. diff (Haran 2014)
● Расходы, длительный срок пребывания, флебит, повреждение при экстравазации, тромбоз, местная или системная инфекция (Kwong 2015)
Когда внутривенное введение необходимо
Тяжелая инфекция, тяжелое состояние, пероральная непереносимость или пациент не может глотать, ожидается изменение абсорбции (Lehmann 2017)
Ошибка 3: Одноразовые дозы ванкомицина перед выпиской
Не назначайте ванкомицин в качестве первой линии или в виде разовой дозы. Даже доза 30 мг/кг позволяет достичь терапевтического уровня только в 34% случаев (Rosini 2015). Если действительно показаны внутривенные антибиотики, выберите внутривенную форму антибиотиков, которую пациент сможет продолжать дома перорально (Мюллер, 2015).
Ошибка 4: Недостаточная дозировка ванкомицина
В 2020 году было опубликовано новое руководство по ванкомицину (Rybak 2020). Изменения в дозировании были обобщены еще до его выпуска (Heil 2018). В ED нагрузочная доза 15-20 мг/кг (фактическая масса тела, не более 2 г) и 25-30 мг/кг у пациентов в критическом состоянии. Существует стратегия нагрузки, если пациенту требуется более 2 граммов. (Denetclaw 2015)
Даже дозировка 30 мг/кг в ED достигает терапевтического уровня только в 34% случаев (Rosini 2015). Дозы > 20 мг/кг в ED не повышают риск нефротоксичности, даже при наличии ранее
существовавшего заболевания почек (Rosini 2016, Marvin 2019)
Кому подходит доза ванкомицина 1 гр? Пациенты < 50 кг или находящиеся на диализе (хотя пациенты с высокой массой тела все еще могут получать нагрузку, основанную на весе)
Мы правильно дозируем ванкомицин примерно в 20% случаев (Rosini 2013, Fuller 2013), хотя интеграция калькулятора на основании веса в электронные медицинские карты помогает в дозировании (Hall 2015, Frankel 2013).
Ошибка 5: «Двойное покрытие» при грамотрицательных инфекциях
Двойной покрытие (т.е. использование двух противомикробных средств с различными механизмами действия), нацеленных на предполагаемые грамотрицательные бактерии, как правило, не показано (Tamma 2012, Johnson 2011, Paul 2014).
Однако в руководстве the Surviving Sepsis предлагается эмпирически использовать два грамотрицательных средства для пациентов с сепсисом или септическим шоком и высоким риском развития микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью (MDR) (Evans 2021).
Ошибка 6: Недостаточная дозировка у критических пациентов
Тяжелобольные пациенты, пациенты с ожирением и пациенты, получающие заместительную почечную терапию, представляют проблему для правильного дозирования антибиотиков (Hoff 2020, Jung 2017, Zander 2016, Meng 2017, Roberts 2014, Erstad 2004, Medico 2010, Damen 2019). Педиатрические пациенты часто получают недостаточные дозы (Sosnin 2019). Если обобщить, то в ED мы должны использовать нагрузочные дозы или верхний предел диапазона дозирования для однократных доз.
Бонус: Повторные дозы антибиотиков в ED представляют собой иную, но не менее важную проблему. При длительном времени приема последующие дозы пропускаются или задерживаются (Leisman 2017).
Ошибка 7: Не изучение предыдущих бак. посевов
Одним из преимуществ электронных медицинских карт является то, что теперь у нас есть мгновенный доступ к подробным историям болезни пациентов, включая результаты микробиологии. Прежде чем назначить антибиотики, обязательно ознакомьтесь с чувствительностью предыдущих посевов , по крайней мере, за последние 6-9 месяцев. Известно, что выбор антибиотиков имеет значение в смертности (Garnacho-Montero 2003, Zilberberg 2014, Garnacho-Montero 2015). Таким образом, важно избегать эмпирических антибиотиков, к которым недавно была зарегистрирована резистентность.
Ошибка 8: Не учитывается важное взаимодействие антибиотиков с другими лекарственными средствами
1. Варфарин - сильное взаимодействие [моксифлоксацин, метронидазол, бисептол (TMP-SMX)] и умеренное взаимодействие [азитромицин, ципрофлоксацин, доксициклин, левофлоксацин] (Seamans 2018)
2. Сульфонилмочевина - бисептол (TMP-SMX) ингибирует метаболизм = гипогликемия. Левофлоксацин и ципрофлоксацин также могут вызывать эту проблему (Schelleman 2010)
3. Метадон - удлинение интервала QT с помощью фторхинолонов
4. иАПФ-I, БРА, калийсберегающие диуретики - Повышенный риск гиперкалиемии при применении ТМП-СМХ (Antoniou 2010, Fralick 2014)
5. Этанол - Нет необходимости избегать употребления этанола с метронидазолом (CDC STD Guidelines 2021)
Бонусный миф: Антибиотики, кроме рифампицина, как правило, не взаимодействуют с гормональной контрацепцией (Simons, 2018)
Ошибка 9: недооценка важных побочных эффектов
Побочные эффекты хуже всего у фторхинолонов. В блоге The ALiEM blog есть отличная сводка побочных эффектов фторхинолонов. Польза редко перевешивает риск даже у пациентов в критическом состоянии, как резюмируется в блоге EMCrit. Если не существует противопоказаний к терапии первой линии, ФХ, как правило, следует зарезервировать для терапии второй линии (FDA safety alert 2018)
Также смотрите материал из моего доклада ACEP 2022 «Лекарства из черного ящика, которые мы используем: каков риск?»
Риск C. diff в порядке убывания: клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, пенициллины, макролиды, TMP-SMX (Brown 2013, Deshpande 2013).
Ошибка 10: Не использование стратегии рациональной противомикробной терапии
Фармацевты ED являются ключевыми клиницистами, которые помогают оптимизировать назначение антибиотиков и сократить время до введения антибиотиков пациентам с сепсисом (Flynn 2014, DeFratus 2013).
“Стратегия рационального использования противомикробных препаратов в ED должна быть направлена на такие сферы как: назначение антибиотиков не по показаниям при заболеваниях дыхательных путей, таких как бронхит и синусит; чрезмерное лечение бессимптомной бактериурии; использование двух антибиотиков (двойное покрытие) в неосложненных случаях целлюлита или абсцесса”. (Pulia 2018)
https://connects.catalyst.harvard.edu/Profiles/profile/77215175