Surgery free: рак пищевода

Занимаясь лечением онкологических пациентов, мы стремимся не только добиться увеличения продолжительности жизни пациентов, не только пытаемся добиться ремиссии, но и стремимся сделать так, чтобы пациент не страдал от нашего лечения больше, чем от своего заболевания - и вообще стремимся сделать так, чтобы жизнь пациента после диагноза не сильно отличалась от того, как пациент жил до встречи с онкозаболеванием.

Поэтому сегодня мы поговорим о том, можно ли в некоторых случаях отказаться от хирургического лечения, и если да - то какие это заболевания и при каких обстоятельствах это возможно. 

Стремление отказаться для части пациентов от хир.вмешательства при раке пищевода не несет в себе цель обесценить усилия хирургов, которые они прилагают в лечении наших пациентов. Мы убеждены, что хирургия пищевода - одна из сложнейших хир. специализаций, а сами операции на пищеводе похожи на хождение по минному полю, где на любом этапе- от операционного стола до выписки пациента - может рвануть и случиться все, что угодно:

 - несостоятельность анастомоза и медиастинит, аспирационная пневмония, парез возвратных гортанных нервов, легочная эмболия, фибрилляция предсердий - осложнения на любые предпочтения

Однако, мысль о том, что мы можем для части пациентов предложить стратегию безоперационного лечения, продиктовано не только грозными ранними возможными осложнениями операции, но еще и отсроченными последствиями такого вмешательства. 

• Так, данные опубликованные в прошлом году - европейского мультицентрового исследования LASER - свидетельствуют о существенном ухудшении качества жизни пациентов после эзофагэктомии в течение уже первого года после операции - болевым синдромом в зоне вмешательства, подавленным настроением, снижением веса… Но больше всего меня поразило, что только 13,8 процента пациентов вернулись к работе, занимаясь теми же видами деятельности, что и до лечения.

По этой причине я задался вопросом - а можно ли кому то избежать столь серьезного лечебного мероприятия в своей жизни при раке пищевода… или возможно ли хотя бы отсрочить необходимость проведения операции? Давайте разбираться.

Кому вообще предлагается эзофагэктомия?

Это пациенты с поражением средней либо нижней трети пищевода, первичная опухоль которой укладывается в категорию cT1b - T4a. 

А достаточно ли нам операции?

Однако, из ряда исследований и мета - анализов, нам известно, что проведение только операции у пациентов, начиная со стадии T2N0, не является оптимальным и что указанные пациенты выступают кандидатами для проведения химиолучевой - а иногда еще и химиотерапии. 

Или вот

Однако, случается, что на фоне проведения химиолучевой терапии мы видим полный регресс опухоли пищевода. И в такой ситуации неизбежно встает вопрос - а стоит ли оперировать пациентов, если мы достигли полного регресса? 

А стоит ли вообще их оперировать, если есть ХЛТ?

На этот счет мне удалось найти три мета - анализа, в которых оценивалась польза от эзофагэктомии при наличии полного ответа после проведенной химиолучевой терапии по поводу местно - распространенного рака пищевода.

Первая работа относится к 2016 году - это Кохрейновский обзор и мета - анализ двух исследований, с участием 400 с чем то пациентов, большинство из которых столкнулись с плоскоклеточным раком пищевода.

Авторы приводят тезис о том, что роль хирургического лечения в дополнение к ХЛТ для неметастатического рака пищевода не очевидна. Приводятся данные о 5 - летней выживаемости в 27% среди пациентов, получающих дефинитивную ХЛТ и о том, что эти данные сопоставимы с исследованиями, в которых оценивалась эффективность предоперационной ХЛТ и операции. 

Авторы задались вопросом - живут ли пациенты дольше, если им проводится эзофагэктомия после ХЛТ.  И оказалось, что убедительных доказательств этого не получено, несмотря на то, что выживаемость без локорегионарного рецидива была выше в группе эзофагэктомии. 

Вполне вероятно, что общая выживаемость в группе эзофагэктомии была скомпрометирована высокой смертностью, связанной с лечением - почти 10%.  

Но, есть ряд существенных вопросов и ограничений к этому обзору:

– нет данных о том, как влияла степень ответа на ХЛТ на выживаемость и не очень понятна, какова была роль сальважной эзофагэктомии при наступлении рецидива

– данные собраны в отношении пациентов со стадией T3 - T4

– режим ХЛТ - цис и 5- фторурацил, который в настоящее время используется менее широко

Однако, сомнения в целесообразности проведения ХЛТ,  по крайней мере для части пациентов, зародились и ждали выхода дальнейших исследований.

А стоит ли их оперировать при полном ответе на ХЛТ? 

Работа от 2021 года - Omitting surgery in esophageal cancer patients with complete response after neoadjuvant chemoradiotherapy: a systematic review and meta-analysis, Jaehyeon Park: убедительного выигрыша в выживаемости от добавления хирургии к ХЛТ при полном ответе не отмечено:

Справедливости ради, отмечен более слабый локальный контроль в отсутствие проведенного хир.вмешательства, однако, это не вылилось в ухудшении выживаемости пациентов без хирургии:

Третья работа, и, на наш взгляд, наиболее спорная - систематический обзор и мета - анализ индивидуальных данных из 7 исследований от 2023 года, полученный за 26 - летний промежуток времени. Согласно представленным результатам, добавление эзофагэктомии к ХЛТ при полном ответе не дает преимущества в выживаемости. 

Почему спорная:

– из 7 исследований лишь одно рандомизированное

– нет данных о том, как гистологический подтип влияет на общую выживаемость при стратегии “смотри и жди”

– 26 летний промежуток времени, который охватывают включенные исследования, различный дизайн исследований обусловливает высокую гетерогенность популяции пациентов, включенных в исследование 

– В рамках текущего мета-анализа определение клинического полного ответа варьировалось в разных исследованиях, поскольку использовались различные комбинации рентгенологических, эндоскопических и патологических методов. В текущем исследовании у 40% пациентов в группе активного наблюдения развились локализованные заболевания по сравнению только с 7% в группе стандартной эзофагэктомии - что может намекать на наши ограниченные возможности относительно достоверного подтверждения полного ответа на ХЛТ

Свежие проспективные данные. Вопрос так и был бы подвешенным в воздухе, если бы не были доложены результаты рандомизированного проспективного исследования SANO в Мадриде на ESMO в этом году - как и в ряде более ранних исследований, в SANO оценивалась 2 - х летняя обшая выживаемость между группами пациентов ХЛТ + хирургия и только ХЛТ, достигших в обоих случаях КЛИНИЧЕСКИ полного ответа на фоне проводимой ХЛТ. Смотрите сами:

Однако, SANO чревато тем же недостатком, что и все предшествующие исследования - недостаточной представленностью данных в отношении аденокарциномы пищевода. 

Резюме

• Убедительных доказательств, что при эзофагэктомии пациенты живут дольше при достижении полного ответа при ХЛТ у нас нет
• Скорее всего, без операции такие пациенты раньше сталкиваются с рецидивом заболевания, при котором у нас встает необходимость проведения “спасительной” эзофагэктомии. Влияет ли это на продолжительность жизни негативным образом - пока что кажется, что нет.
• У нас есть пока определенные сложности с констатированием полного патоморфологического ответа и то, как данные визуализации предсказывают наличие этого полного ответа. Мы знаем лишь о том, что отдельно взятый метод визуализации обладает весьма низкой предиктивной ценностью в отношении выявления pCR. По всей видимости, наилучшей стратегией визуализации сегодня выступает сочетание МРТ и ПЭТ/КТ.
• По этой причине нам следует применять несколько стратегий визуализации опухоли, и, когда это возможно, выполнять биопсию из зоны, где была первичная опухоль.