Страх и ненависть в системе ОМС

Модель финансирования сложилась смешанная: в Фонде ОМС аккумулируются средства, как из госбюджета (налоги и 3,2% от ВВП страны), так же и от работодателей за работающее население (5,1% Фонда оплаты труда (ФОТ). За неработающее население отдувается региональный бюджет. Отдельная категория граждан и некоторых болезней оплачивается напрямую из федерального бюджета.

В чем разница, когда деньги идут напрямую из бюджета или из Фонда ОМС: «утром деньги – вечером стулья» – это бюджетная модель финансирования. Человек еще не обратился за помощью, но средства на нее заложены заранее. «Вечером стулья – утром деньги» – страховая модель. То есть, система обязательного медицинского страхования возмещает только те затраты, которые уже случились – человек уже обратился за помощью, и она ему оказана. Здесь зарыта масса нюансов, которая приводит в итоге к недовольству в медорганизациях.

Штрафы и претензии

Собранные в ФФОМС средства далее распределяются по территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Практически все средства расходуются на выполнение базовой программы ОМС – той самой программы госгарантий, утверждаемой Правительством РФ. В ней расписаны все бесплатные виды медпомощи за малым исключением тех, что финансируются напрямую из бюджета (психиатрия, фтизиатрия, ВИЧ и СПИД и тп).

Однако между ТФОМС и медучреждением есть посредник – негосударственная страховая компания. Она призвана следить за качеством оказываемой помощи, ее оплачивать и в случае чего накладывать штрафные санкции. А случаи бывают разные, и говорят, что страховые компании больше любят штрафовать медучреждения, чем платить.

«Многие пациенты жалуются: врач вместо того, чтобы уделить им больше времени, сидит и заполняет документы. А почему? Потому что проверки, проверки и еще раз проверки. Плановые и внеплановые. Медучреждение выставляет счета согласно оказанным объемам медпомощи, но приходит страховая, запрашивает документацию и начинается: здесь нет подписи, а здесь запятой, это дефект оформления. Тут нецелевое расходование средств, например, пациенту не положено повторное УЗИ, тут не выдержаны сроки – пациент выписан позже, чем следовало и так далее. Если обнаружено больше 30% дефектов, то в следующем месяце будет увеличен объем проверок, а это значит, опять найдется за что оштрафовать. Больницы идут в суды оспаривать штрафы, время идет, денег нет, копятся долги и непонятно, кто нужнее в медучреждении: врач или новый юрист, чтобы всем этим заниматься», – рассказал врач-методист одной из государственных клиник. 

Сотрудники страховых медицинских организаций – бывшие врачи, которые в свое время решили уйти из практической медицины и осуществлять контроль за теми, кто остался. Бывший главврач госклиники, пожелавший остаться неизвестным, поделился мнением, что изначально вся система ОМС создавалась, чтобы держать «под колпаком» частные медорганизации, но после вмешательства государства только взрастила определенный класс чиновников и страховщиков, забравших себе «денежный мешок», который предназначался для медиков. 

«Как можно составлять план финансово-хозяйственной деятельности медучреждения на год, если сумма штрафов перечеркнет все доходы, а на инвестиции в развитие стоят лимиты? У главврача голова болит, где взять денег сотрудникам на зарплаты, но это еще не все. Закупка лекарств, оборудования, расходников, ремонт – дополнительные траты, на которых денег уже практически не остается. Смысл, например, увеличивать отчисления от ВВП в ОМС, если страховые отобьют себе все средства назад? Давайте тогда, как в Америке – пусть люди сами себе покупают медицинскую страховку, если хотят, и вместе с работодателями переходят на систему ДМС», – предложил экс-главврач.

ОМС и добровольцы

Система ДМС (добровольного медицинского страхования) начала свое развитие параллельно с ОМС. Договор со страховой компанией напрямую может заключить как работодатель, сам определяя, какие виды медпомощи будут включены в страховку, так и любой гражданин по собственному желанию. При этом на данный момент полис ДМС не отменяет действие полиса ОМС, а лишь расширяет возможности получения медпомощи. Минфин РФ давно предлагает объединить эти две системы страхования, но как – конкретной концепции пока нет. 

Частные клиники тоже имеют право участвовать в программе ОМС, для этого нужно подать уведомление в ТФОМС и закрепить перечень услуг. О них пациент может узнать на сайте территориального фонда ОМС, «горячей линии» страховой компании или непосредственно в самой клинике, после чего «прикрепиться» к выбранному медцентру и бесплатно получать помощь в рамках программы госгарантий. По закону сменить районную поликлинику на коммерческую клинику независимо от прописки можно раз в год.

«Система ОМС – это попытка внедрения рыночного механизма финансирования государственного здравоохранения, когда деньги должны идти «за пациентом». Это, безусловно, основной ее плюс. Однако задачи финансирования медучреждений гораздо шире, они не могут зависеть только от эффективности оказываемой помощи населению. Если, допустим, больница не заработала денег на протекающую крышу, это не означает, что ее не надо чинить. Поэтому в системе ОМС есть вспомогательные инструменты, которые помогают «доводить» деньги до менее эффективных медицинских организаций», – пояснила операционный директор УК Медицинские инвестиционные решения Мария Иванова. 

Частные клиники, по словам эксперта, такая система финансирования ставит в неравные условия с госучреждениями, поскольку их потребности в ремонте или задолженность всегда остаются только их ответственностью. 

«В настоящее время альтернатива системе ОМС – сметная система финансирования медицинских организаций. Однако это может свести на нет все попытки внедрить элементы конкуренции, что будет способствовать снижению качества медицинских услуг. Следовательно, нужна модернизация системы, которая даст больше самостоятельности ее участникам. Например, возможность тратить образовавшуюся прибыль на развитие медорганизации без ограничения объема инвестиций. В таком случае главные врачи будут более заинтересованы в повышении эффективности управляемых организаций, а частники охотнее пойдут в систему, повышая уровень оказываемой помощи и сервиса внутри нее. Базово от этого выигрывает конечный пользователь – пациент», – считает специалист.

Ломать не строить

Разговоры о реформе системы ОМС идут уже давно. В 2020 году Минздрав РФ предлагал полностью исключить из процесса частные страховые компании и передать все полномочия страховщиков непосредственно ФФОМС. Но Минфин и Банк России инициативу не поддержали. А страховщики написали письмо председателю Правительства Мишустину, декларируя, что из-за данной меры может снизиться качество и доступность медпомощи, вырасти коррупция. Однако многие политики, общественники и медики поддерживают вывод больниц из-под контроля частных страховых организаций.

Главный врач ГБУЗ «Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (В. Ф. Войно-Ясенецкого)» Хизри Ильясов также видит выход из ситуации в реорганизации системы ОМС путем исключения частных страховщиков.

«Убрав это звено из цепи, мы закроем всю просроченную кредиторскую задолженность медучреждений, поскольку их структура держится на деньгах, предназначенных для здравоохранения. Врачи-эксперты могут оставаться в составе фондов ОМС и изучать надлежащее или ненадлежащее качество оказания медпомощи, реагировать на жалобы без излишней бюрократизации. Сейчас если медучреждение штрафуют, но оно доказывает свою правоту в суде, страховщики даже не несут наказания за ложную санкцию. Это разве справедливо? Помимо того, следует пересмотреть тарифы и лимиты на ограничение оказания медпомощи. Если больница перевыполнила объемы – она сегодня за это ничего не получает. Где мотивация работать? Или пациентам говорить: извините, мы объемы помощи превышаем, поэтому лечить вас сейчас не будем? Пусть те, кто хорошо работает – получают по заслугам и вкладываются в дальнейшее развитие», – говорит он.

Депутат Государственной Думы, доктор медицинских наук Айрат Фаррахов, который в свое время был министром здравоохранения Татарстана, а также занимал пост замминистра финансов РФ, считает систему ОМС эффективной, но нуждающейся в усовершенствовании. 

«Я начинал врачом еще в рамках государственного сметно-бюджетного финансирования, когда начинали внедрять страховую модель финансирования. Это было правильное решение тех лет. Она заметно позволила увеличить количество выделяемых средств на финансирование здравоохранения, качественно изучить внутреннюю деятельность больниц. Сейчас система «законсервирована», в последние 10 лет не было стимула к ее развитию, так что критика вполне оправдана. Однако ее полная отмена принесет больше проблем, чем модернизация того, что есть», – считает он.

Эксперт в области медицинского права, заведующая кафедрой организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского Марина Еругина отмечает, что проблематику системы ОМС врачи, пациенты и чиновники рассматривают с разных позиций. И пациенту неважно, кто за него платит – страховая или бюджет, главное – получить своевременную помощь.

«Системы финансирования и страхования в здравоохранении есть разные, мы не можем ориентироваться на те, что в Европе или Америке, даже если кажется, что они хороши. Там другие условия жизни, численность населения, производительность труда, освоенные территории и многое другое. Российская система здравоохранения серьезная и многоуровневая, охватывает медучреждения от федеральных центров до районных больниц и фапов. Одна из проблем – огромные территории, из-за которых страдает доступность медпомощи. Хотя если человеку нужен врач в отдаленном селе, он может позвонить по номеру своей страховой медорганизации и ее представитель будет обязан решить его вопросы. Но откуда он об этом узнает? Поэтому люди пишут во все инстанции, в минздрав, жалуются Президенту. У нас нет культуры пользования услугами ОМС. И если сейчас все разрушить, то потом придется еще строить 20 лет. По сути, хороша и бюджетная модель финансирования, и страховая, их работа в тандеме. Важно, чтобы на их функционирование хватало средств, которых, как правило, в силу разных причин всегда и не хватает», – прокомментировала она.

Идеи и предложения

Депутат Госдумы, председатель партии и лидер фракции «Справедливая Россия – За правду» Сергей Миронов недавно озвучил, что, по данным Счетной палаты, просроченная кредиторская задолженность медучреждений в 2019–2021 годах выросла более чем вполовину и к июлю 2023 года составила почти 7 миллиардов рублей. По его мнению, это следствие порока системы ОМС, которую надо отменять.

«Действующая система ОМС с участием страховщиков неэффективна, ее необходимо упразднять и переходить к прямому государственному финансированию системы здравоохранения в объеме 7% от ВВП. Это нужно делать в плановом порядке без ущерба для граждан и медработников, не дожидаясь волны банкротств клиник, когда их придется спасать в пожарном порядке за счет бюджетных средств», – уверен он.

Против увеличения объемов финансирования, конечно, никто не выступает. Но что делать дальше?

«Многие политики критикуют систему ОМС, это идет уже много лет, но на сегодняшней день альтернативы ей пока нет. Все прекрасно оценивают тяготу системы ОМС, но при этом контроль за деятельностью медиков осуществляться тоже должен», – считает главный врач ГУЗ СО «Аркадакская РБ» Александр Плеханов.

Видимо, чувствуя, что недовольство растет, ФФОМС взялся за разработку новых подходов к экспертизе качества медпомощи. Сейчас оценивая ее качество, страховые медицинские организации изучают все медкарты и истории подряд. На смену предлагается рискориентированный подход и приоритетный перечень заболеваний: ИБС, онкозаболевания, болезни репродуктивной системы и др. Это якобы уменьшит количество ненужных проверок и централизует их под конкретные задачи государства. Проверки тоже будут проводиться с умом: в каких медучреждениях больше нарушений, те будут проверяться чаще.

Счетная палата тоже озаботилась ситуацией и передала в Правительство предложения по решению проблемы недофинансированности регионов по системе ОМС. Так, предложено изменить подход по субвенциям с учетом их специфики, а полномочия по уплате взносов по ОМС за неработающих пенсионеров возложить на федеральный уровень, разгрузив региональный бюджет. Тем более впереди, по словам первого замминистра Минздрава РФ Владимира Зеленского, ожидается «серебряный шторм» – старение населения и увеличение количества обращений за помощью, что может привести к дефициту ресурсов в системе ОМС, если текущий подход к ее работе сохранится.