Стенокардия, постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия - Медицина история болезни

Главная

Медицина
Стенокардия, постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия

Анамнез больного и установление диагноза ишемическая болезнь сердца, стенокардия. Обследование сердечно-сосудистой системы больного и проведение лабораторных исследований. Разработка плана лечения. Ухудшение состояния и перевод больного в реанимацию.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Никулина С.Ю.
Клинический диагноз: ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б
ишемическая болезнь стенокардия больной реанимация
6. Адрес постоянного места жительства -
8. Кем направлен - доставлена скорой мед. помощью.
9. Диагноз при направлении - ИБС, стенокардия.
10. Клинический диагноз - ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б.
Пациент жалуется на одышку в покое, сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, на головные боли в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, шаткость походки, повышение артериального давления до 180/100 мм.рт.ст., отеки на нижних конечностях.
Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. - обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 20-ю гор. больницу. Последний раз госпитализировалась в августе 2013г. с диагнозом: ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия.
Родилась в г.Красноярск, росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Проживает в двухкомнатной квартире. Питание регулярное. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. До ухода на пенсию работала в отделе кадров. Вредных привычек нет. Перенесенные в детстве заболевания не знает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Наследственный анамнез не отягощен.
На момент осмотра - состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные) не пальпируются. Телосложение -гиперстеническое, ИМТ=31.
Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые, шелушения не наблюдается. Кожа эластичная. Кожные покровы нижних конечностей цианотичны. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей, миндалины не увеличены.
Деформаций скелета не выявлено. Суставы обычной конфигурации, гиперемии кожи над ними нет. Движения в суставах верхних и нижних конечностях в полном объеме. Мышечный тонус в норме, болезненность мышц при пальпации не наблюдается.
Обоняние и вкус не изменены. Глазные щели равномерные, реакция на свет прямая. Подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет. Слух незначительно снижен. Координация движений в норме.
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке --- затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.
Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. --- 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки --- 28\мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.
а) справа --- выше ключицы на 4,5см.
2. сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
L.paravertebralis остистый отросток XI
При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.
Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana
При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.
Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток нитроглицерина. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; на ощущение сердцебиения.
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.
Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см., длинник---- 16см.
Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.
Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.
Левая--- V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
Верхняя--- IV межреберье по l. sternalis sinistra.
При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.
При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.
Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.
Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.
· по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.
· по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.
· по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.
· по l.scapularis dextra - IX ребро.
· по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.
· по l.medialis anterior - на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.
· по l.parasternalis dextra - на 2см. ниже реберной дуги.
· по l.medioclavicularis dextra - реберная дуга.
· по l.axillaris anterior dextra - X ребро.
l.axillaris anterior dextra --- 10см.
l.medioclavicularis dextra --- 9см.
В точке желчного пузыря болезненность не определяется.
Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.
Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.
Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.
Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.
Суточный диурез снижен до 0,5 мл. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Истончений, огрублений, гиперпигментации кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется и не визуализируется.
Сознание ясное. Интеллект сохранен. Больной контактен, ориентирован в месте и времени. Рефлексы в норме.
Курируемая больная Назарова Нина Павловна, 73 год, предъявляет жалобы на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке (обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести в прекардиальной области, сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в 1997г. гриппом.
Объективно: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, что также видно на рентгенограмме грудной клетки. При аускультации определяется нарушение ритма сердца (фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия).
На ЭКГ: снижение ST, II, III, aVF, V3-V6, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия
УЗИ органов брюшной полости. Заключение: Свободная жидкость в брюшной полости. Гепатомегалия, структура печени диффузно неоднородная.
Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:
2. Синдром дыхательной недостаточности.
3. Синдром морфологических изменений в миокарде.
Т.к. эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагноз с кардиалгиями возникающими при следующих заболеваниях:
· Спонтанная стенокардия Принцметала.
2. Общий анализ мочи, по Зимницкому
4. Биохимический анализ крови - холестерин, АЛТ, АСТ, глюкоза, фибриноген, ПТИ, ПТВ, креатинин, липиды
Плоский эпителий - 1 - 2 в поле зрения.
6. Группа нитратов для купирования болевого приступа
Состояние средней степени тяжести, ортопное в покое, увеличение живота в объеме, отек ног, диурез резко снижен без мочегонных, сознание ясное, положение активное.
АД - 140/90 мм.рт.ст., пульс - 96 уд. в мин, ЧДД - 26 в мин. Жалобы на головные боли, слабость. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличен 1 см преимущественно за счет левой доли. Суточный диурез 0,5 мл.
S. По 6,0 мл в/в струйно на физ.р-ре.
Состояние без положительной динамики, сознание ясное.
АД - 140/85 мм.рт.ст., пульс - 70 в мин., ЧДД - 17 в мин.. Жалобы на головокружение. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненно. Суточный диурез 2л.
Состояние без положительной динамики, сознание ясное.
АД - 130/80 мм.рт.ст., пульс - 71 в мин., ЧДД - 18 в мин.. Жалоб на головокружение, рвота. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненно.
Состояние без положительной динамики, сознание ясное.
АД - 130/80 мм.рт.ст., пульс - 71 в мин., ЧДД - 18 в мин.. Жалоб на головокружение, рвота. Вечером поднялась температура до 38. Появилась холодный липкий пот. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Подозрение на пневмонию.
Состояние тяжелое, сознание спутанное. Присоединилась пневмония. АД - 140/90 мм.рт.ст., пульс - 96 в мин., ЧДД - 24 в мин.
Больная Назарова Нина Павловна, 73 года, поступила в кардиологическое отделение городской больницы №20 08.09.13 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение. Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.
Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, была доставлена скорой мед. помощью срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.
Объективно: состояние при поступлении тяжелое, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, желудочковая экстрасистолия. ЧСС-120 ударов в минуту.
НА ЭКГ: фибрилляция предсердий, желудочковая эксрасистолия, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.
На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз - ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б.
В клинике больной было назначено следующее лечение:
S. По 6,0 мл в/в струйно на физ.р-ре.
Положительной динамики заболевания не наблюдалось. Пациенту присоединилась пневмония, состояние оценивается тяжелым. Переведена в отделение реанимации.
Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение. История жизни больного и семейный анамнез. Исследование сердечно-сосудистой системы. Обоснование клинического диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, мерцательная аритмия. история болезни [28,5 K], добавлен 15.02.2014
Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия. история болезни [34,9 K], добавлен 29.12.2011
Обследование поступившего больного, жалобы и установление предварительного диагноза острая сердечная недостаточность. Установление клинического диагноза, анамнез развития ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии. Разработка плана лечения. история болезни [23,0 K], добавлен 11.02.2015
Жалобы больного при поступлении на лечение в стационар. Обследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения, прогноз для жизни. история болезни [758,0 K], добавлен 26.12.2012
Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия. Жалобы больного при госпитализации на перебои в работе сердца и слабость. Обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты обследования, план лечения. история болезни [20,9 K], добавлен 04.02.2010
Анамнез жизни и заболеваний больного. Исследование сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной, дыхательной систем. Обоснование диагноза ишемической болезни сердца на основании лабораторных анализов. Патогенез симптомов и назначение лечения. история болезни [24,6 K], добавлен 08.01.2011
Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца. история болезни [29,8 K], добавлен 09.04.2015
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



Стенокардия, постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия история болезни. Медицина.
Реферат: О развитии конкуренции в сфере розничной торговли
Контрольная работа по теме Технологическая схема и описание производства асфальтобетона и битума
Реферат Виды Коммуникации Невербальная И Вербальная
Контрольная работа по теме Інформаційність як фактор ризику. Операція "Паганель"
Отчет по практике по теме Взаимодействие банковских кредитных организаций и ресторанов (на примере ресторана 'Подворье')
Реферат по теме Вселенная, Галактика и Солнечная система
Курсовая Работа На Тему Понятия И Процессуальный Порядок Проведение Очной Ставки, Предъявления Для Опознания, Обыска И Выемки
Составить Мини Эссе По Теме Средневековый Город
Дипломная работа по теме Анализ динамики и оценка социально-экономического положения Приднестровской Молдавской Республики в 2022 году
Курсовая Работа На Тему Социальная Политика В Рф
Машиностроение Технология Рефераты
Дипломная работа: Формирование взаимоотношений детей старшего дошкольного возраста в сюжетно-ролевых играх
Реферат по теме «Дай, чтобы создать видимость!»
Курсовая Физическое Воспитание Детей Дошкольного Возраста
Сочинение По Рассказу Собачье Сердце
Пособие по теме Особенности автобусного туризма
Көркем Гимнастика Спорты Реферат
Контрольная работа: Приемы фальсификации бухгалтерского баланса. Движение денежных средств
Курсовая работа: Автомобильная промышленность в регионах
Сочинение Образ Кабанихи
Theory of foreign language teaching - Иностранные языки и языкознание курс лекций
Использование различных материалов в современной станковой живописи - Культура и искусство дипломная работа
Мероприятия по увеличению объема продаж ООО "Аква Минерале" - Маркетинг, реклама и торговля дипломная работа