Стенокардия напряжения I степени, гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий) - Медицина история болезни

Главная

Медицина
Стенокардия напряжения I степени, гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий)

Жалобы, отражающие стенокардию напряжения в совместимости с гипертонической болезнью и хроническим холециститом. Схема обследования органов и систем организма, определение необходимых анализов. Обоснование клинического диагноза и назначение лечения.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной и поликлинической терапии.
При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено.
При осмотре области сердца сердечного горба и патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечного толчка нет.
Поперчник 12 см, длинник 15 см. Конфигураци сердца аортальная. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см
Ритм правильный, тоны сердца глухие в 4 основных и 3 дополнительных точках (Боткина, Наунина, Левиной), патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет. ЧСС 80 уд/мин
При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.
Симптом Квинке отрицательный. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 150/70 мм рт ст
При аускультации аорты и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.
При осмотре ротовой полости: высыпаний нет. Слизистая бледно розовая, блестящая, изъязвлений нет. Язык влажный, розовый, без налета. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.
Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбуханий в правом подреберье нет.
Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Отмечается легкое напряжение брюшного пресса. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
В ПЖК патологических образований не выявлено.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого малодвижного цилиндра, толщина приб. 2 см., безболезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, умеренно болезненна, отмечается урчание при пальпации. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом боковом отделе живота в виде тяжа приб. 3 см в диаметре, умеренно болезненна. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом боковом отделе живота в форме подвижного безболезненного цилиндра. Поперечноободочная кишка пальпируется в виде поперечнорасположенного цилиндра, умеренного болезненного и напряженного. Свободно перемещается вверх и вниз. Желудок пальпируется в эпигастральной области, поверхность гладкая, большая кривизна определяется на 2,5 см выше пупка. Селезенка не увеличена.
При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный. Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Селезенка не пальпируется, безболезнена.
Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки.
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние в норме. Зрение снижено (глаукома с 1998). Тремора рук нет. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, блеск глаз умеренный, западения глазных яблок нет. Зрачковый рефлекс в норме.
Вторичные половые признаки по женскому типу.
Вывод: Анализируя данные, полученный при проведении объективного обследования, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система, так как отмечается некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1,5 см. При аускультации тоны сердца глухие. Все это говорит о гипертрофии левого желудочка и аортальной конфигурации сердца.
План дополнительных методов обследования больной:
Рентгенография органов грудной клетки.
Функциональные исследования органов:
ЭКГ - оценка состояния коронарного кровообращения, выявление ишемии сердца;
ЭХОдопплерокардиография - с определением объема полостей сердца, ударного и минутного объемов;
Велоэргометрия - показания: неясный болевой синдрома, определение толерантности больной к физической нагрузке (определение функционального класса);
4. Консультация узких специалистов: окулиста и невропатолога.
Заключения: Отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. Множественные конкременты в обеих почках .
Рентгенограмма органов грудной клетки:
Заключение: со строны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца - сердце аортальной конфигурации.
Ведущим симптомом при стенокардии являются боли различного характера с иррадиацией, чувство тяжести, дискомфорта, поэтому следует дифференцировать с:
С вегетативным кардионеврозом: У таких больных часто имеются другие вегетативные нарушения, иногда достаточно выраженные. Около половины больных жалуются на боли в перикардиальной зоне. У них часто возникает неадекватная лабильность, драматическое преувеличение своих ощущений. Боль усиливается после психоэмоционального и физического перенапряжения, но не проходит в покое, после приема нитроглицерина.
Заболевания переферической нервной системы (поражение шейного и грудного отделов позвоночника с вторичным радикулитом): Иногда вызывает резкую боль в грудной клетке, которая провоцируется движениями шеи или спины, переменой положения тела. Боли распространяются по задней поверхности руки с вовлечением большого и указательного пальца.
Ревматизм: Жалобы на перебои в работе сердца, одышку, постоянную потливость. Возраст поражаемых молодой - 7-15 лет. Частые ОРЗ в анамнезе, возникает после перенесенной ОРЗ через 2-3 недели. После которого резко повышается температура тела. Так же диагностическими признаками ревматизма считаются симметрическое поражение крупных суставов, что не характерно для стенокардии. Лабораторные данные: нейтрофилия, фибриногенемия. Изменения в иммунограмме.
Дистрофия, воспаление, поражение левого плечевого сустава или дополнительное шейное ребро, а так же синдром передней лестничной мышцы (остеохондроз шейного отдела): Боль усиливается при движении в левом плечевом суставе, возникают парастезии с по левой руке. Эти симптомы сочетаются с поражением (сдавлением артерий и вен).
Воспаление реберных хрящей: Болезненная припухлость в области хрящей ребер, в месте прикрепления 3-4 ребра слева. Припухлость не распространяется на сочленение ребер с хрящом. Боль иррадиирует по ходу ребра, иногда в шею, плечо, усиливается при нагрузке. Определяется при непосредственной пальпации. На R-грамме обнаруживается пятнистость неправильной формы, кальцификации хряща.
Нормализация образа жизни, устранение физических и эмоциональных перегрузок, соблюдение диеты. Исключить перегрузки, вызывающие одышку, тахикардию.
Диета. Стол №10. Питание 5 раз в сутки. В состав блюд включать продукты богатые калием (картофель, капуста, шиповник, овсяная крупа), магнием (крупы), кальцием (молоко, сыр, творог), мясо должно быть хорошо проваренным. Суточное количество жидкости ограничивается до 1000-1200 мл. Уменьшить прием в пищу продуктов, содержащих большое количество холестерина. Периодически, 1-2 раза в неделю назначается одна из разгрузочных диет (бессолевая, калиевая). Исключить изделия из сдобного теста, копчености, консервы, жирную и соленую пищу.
Нитраты пролонгированного действия (Тринитролонг, Моночинкве): Данная группа препаратов применяется у больных при тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в легочном круге кровообращения. Данные препараты для достижения длительного вазодилятаторного действия метаболизируются в организме до образования групп NO.
? 1 - а дреноблакаторы (Атенолол, Метопролол): ослабляя влияние симпатической импульсации на ?-адренорецепторы сердца, уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и потребление кислорода миокардом, артериальное давление постепенно снижается. Эти вещества обладают мембраностабилизирующим действием.
Сочетание нитратов и ?-адреноблокаторов может нейтрализовать их действие на ЧСС. Негативное действие ?-блокаторов: усиление обструкции (нельзя применять у больных с легочной патологией), влияют на сократимость миокарда. Предпочтительно применять ?1-селективные блокаторы (кардиоселективные).
Антагонисты кальция: Верапамил, адалат, кардезим. Снижают поступления кальция в гладкомышечные клетки стенки сосуда, т.о. снижают тонус коронарных артерий и периферических сосудов.
Антиаритмические препараты: Сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин): под влиянием терапевтических доз гликозидов наблюдается: а) увеличение силы и скорости сокращения миокарда (кардиотоническое или положительное инотропное действие) и, как следствие, увеличение ударного и минутного объемов сердца; эти эффекты связаны в основном с прямым влиянием на миокард; б) урежение ритма сердца и удлинение диастолы, что создает наиболее экономный режим работы сердца; замедление ритма в значительной степени обусловлено повышением тонуса центра блуждающих нервов, которое является реакцией на возбуждение рефлексогенных сосудистых зон в результате систолического действия сердечных гликозидов; в) уменьшение скорости проведения возбуждения в миокарде, атриовентрикулярном узле и волокнах Пуркинье
Препараты калия (Панангин): препарат содержит калия аспаргинат и магния аспаргинат. Аспаргинат является переносчиком ионов калия и магния, и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки, аспарагинат включается в процессы метаболизма. Калий является основным внутриклеточным ионом, имеет важное значение в поддержании изотоничности клеток, участвует в процессах передачи возбуждения по миокарду.
S. для внутривенного введения, предварительно растворив в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки
Рибоксин: Оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде, улучшает коронарный кровоток.
На основании проведенных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования предварительный диагноз подтверждается:
На ЭКГ: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде. Эти результаты подтверждают предварительный диагноз: ИБС, стенокардия.
На рентгенограмме: со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца: сердце аортальной конфигурации, что говорит о развитии вышеуказанного осложнения заболевания у больной.
Ежедневное маниторирование артериального давления выявило его повышение, максимально до 170/90 мм рт ст. Это подтверждает предварительный диагноз: гипертоническая болезнь. Поскольку у больной имеются осложнения и факторы риска: отягощенная наследственность, ГЛЖ, ожирение, ангиопатия, то больной можно поставить III стадию болезни, риск 4.
При УЗИ обследовании органов брюшной полости отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. На основании этого заключения, а так же жалоб больной на периодически возникающие изжогу и отрыжку, можно поставить диагноз хронический калькулезный холецистит.
Т.о. основываясь на вышеперечисленном, можно поставить следующий клинический диагноз:
ИБС: стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий), НК I ст. Хронический гастрит. Хронический калькулезный холецистит.
Заключительный диагноз полностью соответствует клиническому диагнозу и звучит так: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК I ст.;
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий). Хронический гастрит. Хронический калькулезный холецистит.
Прогноз жизни относительно благоприятный, так как больная была выписана из терапевтического отделения в удовлетворительном состоянии, с положительной динамикой. Прогноз заболевания неблагоприятный, так как процесс носит прогрессирующий характер. Но при регулярном лечении, соблюдении режима питании, труда и отдыха возможно заболевание не будет так прогрессировать.
Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный так как больная не может выполнять в полном объеме тяжелые физические нагрузки, а также противопоказаны психоэмоциональные перегрузки.
Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997
Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997
Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. «Электрокардиография и фонокардиография». М. «Медицина», 1984 г.
Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. «Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечнососудистой системы» Ленинград, «Медицина», 1985 г.
Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
Чазов Е И, «Болезни органов кровообращения», Медицина, 1998
Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.
Общее описание и признаки стабильной стенокардии напряжения, характерные для нее жалобы больного. Этапы обследования и необходимые анализы в стационаре. Построение предварительного диагноза и его обоснование. Исследование больного с анализом результатов. история болезни [63,9 K], добавлен 28.10.2009
Жалобы больного при поступлении на лечение в стационар. Обследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения, прогноз для жизни. история болезни [758,0 K], добавлен 26.12.2012
Анализ состояния основных систем организма. Жалобы больного при поступлении на лечение. Обследование органов, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения. история болезни [42,8 K], добавлен 16.11.2014
Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни. история болезни [33,7 K], добавлен 16.01.2013
Обоснование клинического диагноза - стенокардии напряжения ФК III на основании истории жизни больной, обследования системы органов кровообращения и дыхания, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Причины развития болезни. План лечения. история болезни [81,5 K], добавлен 29.12.2014
Жалобы больного на сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли в затылочной области, общую слабость, недомогание. Диагноз на основании методов исследования: ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь. история болезни [37,5 K], добавлен 28.10.2009
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь 3 стадии, гипертонический криз. Методы лечения. история болезни [40,7 K], добавлен 15.05.2013
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



Стенокардия напряжения I степени, гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий) история болезни. Медицина.
Сочинение: Природа в лирике М. Ю. Лермонтова
Реферат На Тему Степень Превращения
Сочинение: Родина и природа в лирике С.А. Есенина
Реферат по теме Маркетинг товаров народного потребления
Контрольная Работа На Тему Правовые Особенности Брака
Пособие по теме Основы системного анализа
Реферат Великая Отечественная Война 1941 1945 Bestreferat.Ru
Аспирантура И Кандидатская Диссертация
Контрольная работа: Управление в организации
Достопримечательности Москвы Реферат Для Детей
Реферат: Анри Файоль. Скачать бесплатно и без регистрации
Реферат: НЛП и манипуляция
Доклад: Гленн Миллер: поезд на Чаттанугу
Реферат по теме Оратор и его аудитория
Дипломная работа по теме Алгоритмизация модели системы массового обслуживания и ее реализация в программе GPSS World
Реферат На Тему Нервная Система
Женщины С Венеры Мужчины С Марса Эссе
Какую Речь Приятно Слушать Сочинение
Реферат: Основы безопасности и теория риска. Скачать бесплатно и без регистрации
Пиар Как Инструмент Маркетинговых Коммуникаций Курсовая
Учет основных средств и нематериальных активов - Бухгалтерский учет и аудит шпаргалка
Апелляционное производство в уголовном процессе - Государство и право курсовая работа
Соблюдение прав участников уголовного процесса при назначении и производстве судебных экспертиз - Государство и право реферат