Стенокардия - Медицина история болезни

Главная

Медицина
Стенокардия

Диагноз - ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, атеросклероз венечных артерий сердца и аорты, артериальная гипертензия. Исследование системы органов кровообращения. Лабораторные исследования, электоркардиограмма, проводимое лечение.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Зав. кафедрой д.м.н. профессор Теблоев К.И.
Преподаватель к.м.н. доцент Ипатов А.И.
Ф.И.О. ______________________________
Основное заболевание - ИБС, стенокардия напряжения III ФК, атеросклероз венечных артерий сердца и аорты, артериальная гипертензия
Сопутствующие заболевания - язвенная болезнь 12-перстной кишки, эмфизема легких
Фамилия, имя, отчество ________________________
Профессия, должность, место работы пенсионерка
Место жительства г. Москва
Время поступления в клинику 21 ноября 2008 года
История болезни № 6001/08
Дата курации с 24.11.08 по 11.12.08
- Сжимающие боли за грудиной, средней интенсивности, возникающие при физической нагрузке (ходьбе по ровной местности), иррадиируют в левую руку, купируются приемом 1-2 таблеток нитроглицерина в течение 2-3 минут
- Одышка во время возникновения болей за грудиной, смешанного характера, снимается при купировании боли
Жалобы на момент курации - больная жалоб не предъявляет
Считает себя больной с 1996 года, когда впервые появились давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое. Больная стала принимать нитроглицерин при появлении болей. Эффект был недлительный. В 2004 году состояние больной ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер, сжимающие, стали возникать при незначительной физической нагрузке, купирующиеся после приема 2 таблеток нитроглицерина. Больная не могла пройти более 300 м и подняться на 2 этаж. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Была госпитализирована в ГКБ № 19. Было проведено лечение - кардикет, конкор, аспирин, пирацетам. После выписки из ГКБ № 19 продолжала назначенное лечение. Периодически возникали боли в области сердца при физической нагрузке. При болях больная принимала нитроглицерин. Больная отметила ухудшение с 20.11.08, когда усилились сжимающие боли в области сердца с кратковременным эффектом после приема нитроглицерина. 21.11.08 обратилась в районную поликлинику и по СМП была госпитализирована в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение
Краткие биографические данные - родилась 6 ноября 1928 года в Москве
Трудовой анамнез - работала учителем в школе, в настоящее время пенсионерка, инвалид II группы
Бытовой анамнез - социально-бытовые условия удовлетворительные
Питание - регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает, употребляет много соленой и жирной пищи
Вредные привычки - вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания - с 2000 года язвенная болезнь 12-перстной кишки с частыми обострениями (2 раза в год), последнее обострение - в апреле 2008 года
Аллергический анамнез - непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Наследственность - у родителей наблюдалась стенокардия
Общее состояние больной удовлетворительное
Рост 165 см, вес 72 кг, температура тела 36,7°С
Кожные покровы - бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет
Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы - не пальпируются
Костно-мышечная система - без особенностей
Суставы - конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет
Дыхание - грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины
Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено
Сравнительная перкуссия - при перкуссии над симметричными участками отмечается коробочный звук
Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы
Аускультация - при аускультации выслушивается жесткое дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах
При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены
Верхушечный толчок - локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности
Дрожание в области сердца - не определяется
Границы относительной тупости сердца
Правая - по правому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя - III ребро по левому краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца
Ширина сосудистого пучка - во II межреберье составляет 7 см
Правая - по левому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая - по срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя - V ребро по левому краю грудины
Тоны сердца приглушены, ЧСС 70 в минуту, сердечные сокращения ритмичные, дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Ослабления или усиления тонов не наблюдается. Расщепления или раздвоения тонов не обнаружено. Акцент II тона отсутствует. Шум трения перикарда отсутствует
При пальпации сонных, плечевых, бедренных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД на плечевых артериях 140/80 мм рт ст
При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется
Полость рта - слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет
Живот - правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания
Поверхностная пальпация - живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет
Глубокая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки и пилорический отдел желудка не пальпируются
Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук
Аускультация - шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует
Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет
Пальпация - край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется
Перкуссия - верхняя и нижняя границы печени не изменены
По правой срединно-ключичной линии - 9 см
Аускультация - шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация - селезенка не пальпируется
Пальпация - почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия - при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено
Предварительный д иагноз - ИБС, стенокардия напряжения III ФК
5) Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, холестерин, триглицериды, АЛТ, АСТ, КФК-МВ, тропонин I, миоглобин)
8) Пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия)
3) Фраксипарин 2500 ЕД 4 раза в день п/к
9) Предуктал МВ 20 мг 2 раза в день
Результаты лабораторных исследований
Биохимический анализ крови 24.11.08
Синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка
Аорта уплотнена, не расширена. Аортальные митральные створки уплотнены без нарушения функции. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия левого желудочка с умеренной дилатацией левых отделов. Правые отделы без изменений. Общая систолическая функция левого желудочка в норме, диастолическая - умеренно нарушенная
Легочные поля повышенной прозрачности, признаки эмфиземы, пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена
Основное заболевание - ИБС, стенокардия напряжения III ФК, атеросклероз венечных артерий сердца и аорты, артериальная гипертензия
Сопутствующие заболевания - язвенная болезнь 12-перстной кишки, эмфизема легких
Диагноз стенокардия напряжения можно поставить на основании
- Характер боли - сжимающая, давящая
- Возникновение боли при физической нагрузке (ходьбе, подъеме по лестнице)
- Продолжительность боли - 5-10 минут
- Купирование болевого синдрома приемом 1-2 таблеток нитроглицерина
- Боли купируются в течение 2-3 минут
2) Анамнеза - возраст 80 лет, гипертоническая болезнь
Стенокардия напряжения III ФК, так как
- Боли возникают при ходьбе по ровной местности до 300 м
- Боли возникают при подъеме по лестнице на 1 этаж
Появление боли при физической нагрузке
На ЭКГ снижение ST, отрицательный T
Изменения ЭКГ исчезают после окончания приступа
3) Гепарин 2500 ЕД 4 раза в день п/к
По сравнению с моментом поступления положительной динамики не наблюдается. Беспокоят боли за грудиной, одышка
Состояние больной - удовлетворительное, температура 36,7° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было
Состояние больной - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было
Состояние больной - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больной - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,2° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больной - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больной - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4 ° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больной - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
Больная Ф . И . О . ___________ 80 лет поступила в кардиологическое отделение 12.11.08 с жалобами на сжимающие боли за грудиной, одышку, общую слабость
Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертензией. Максимальный подъем АД 200/100. При подъеме АД больше 140/90 принимала коринфар, клофелин
Настоящее ухудшение наступило 21.11.08, когда появились боли в области сердца, иррадиирущие в левую лопатку. Боли связаны с эмоциональными переживаниями. Больная обратилась в поликлинику и по СМП была госпитализирована в ГКБ № 19 в отделение реанимации
Состояние при поступлении тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз губ. Грудная клетка болезненная слева. При перкуссии - коробочный звук. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 140/90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет
Больной было проведено лечение - нитроглицерин 5 мг, 0,9 % хлорид натрия 200 мл в/в капельно, гепарин 2500 ЕД п/к, аспирин 0,1, эднит 5 мг, коронал 5 мг. Состояние больной стабилизировалось и 22.11.08 больная переведена в кардиологическое отделение, где проводилось лечение - гепарин 2500 ЕД 4 р/д, кардикет 20 мг 2 р/д, тромбо асс 100 мг 1 р/д, эднит 2,5 мг 2 р/д, конкор 2,5 мг 2 р/д. На фоне проводимого лечения боли купированы, АД стабилизировано на уровне 140/80 мм рт ст, на ЭКГ положительная динамика
Во время нахождения в стационаре больной было проведено - общий анализ крови от 24.11.08 (гемоглобин 133 г/л, эритроциты 4,3 млн/л, цветовой показатель 0,92, лейкоциты 9,4 тыс/л, палочкоядерные 4 %, сегментоядерные 59 %, эозинофилы 0 %, базофилы 0 %, лимфоциты 35 %, моноциты 2 %, СОЭ 11 мм/ч), общий анализ крови от 1.12.08 (гемоглобин 132 г/л, эритроциты 4,3 млн./л, цветовой показатель 0,95, лейкоциты 7,5 тыс./л, палочкоядерные 3 %, сегментоядерные 73 %, эозинофилы 1 %, базофилы 0 %, лимфоциты 20 %, моноциты 3 %, СОЭ 12 мм/ч), биохимический анализ крови от 24.11.08 (общий белок 87 г/л, альбумин 41 г/л, общий билирубин 9,89 мкмоль/л, связанный билирубин 3,44 мкмоль/л, ЛПВП 1,5 ммоль/л, ЛПНП 4,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза 169 ЕД/л, ACT 36 ЕД/л, АЛТ 28 ЕД/л, мочевина 8,3 ммоль/л, креатинин 72 мкмоль/л, триглицериды 2,43, КФК-МВ 11, глюкоза 4,1 ммоль/л), биохимический анализ крови от 2.12.08 (общий белок 85 г/л, альбумин 43 г/л, общий билирубин 8, 83 мкмоль/л, связанный билирубин 3,45 мкмоль/л, ЛПВП 1,6 ммоль/л, ЛПНП 3,8 ммоль/л, щелочная фосфатаза 153 ЕД/л, ACT 30 ЕД/л, АЛТ 20 ЕД/л, мочевина 8,7 ммоль/л, креатинин 75 мкмоль/л, триглицериды 2,16, КФК-МВ 14, глюкоза 4,3 ммоль/л), общий анализ мочи от 24.11.08 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1034, реакция щелочная, белок 0,1 г/л, глюкоза, кетоновые тела, билирубин и уробилиноген - нет), общий анализ мочи от 1.12.08 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1022, реакция щелочная, белок 0,1 г/л, глюкоза, кетоновые тела, билирубин и уробилиноген - нет), ЭКГ от 24.11.08 (синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка), ЭХО КГ от 26.11.08 (аорта уплотнена, не расширена. Аортальные митральные створки уплотнены без нарушения функции. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия левого желудочка с умеренной дилатацией левых отделов. Правые отделы без изменений. Общая систолическая функция левого желудочка в норме, диастолическая - умеренно нарушенная), рентгенография легких от 26.11.08 (легочные поля повышенной прозрачности, признаки эмфиземы, пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена)
3) Исключить жирные и соленые продукты
4) Ограничить прием жидкости (не более 2 л)
6) Контроль АД и лабораторных показателей
Прогноз для здоровья - относительно благоприятный
Прогноз трудоспособности - неблагоприятный
______6001/08__________ _________________
№ карты № палаты 203
Фамилия И. О. больного Демидова А.А._______________________
Во время приступа стенокардии После приступа стенокардии
21.11.08 24.11.08
Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия. Жалобы больного при госпитализации на перебои в работе сердца и слабость. Обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты обследования, план лечения. история болезни [20,9 K], добавлен 04.02.2010
Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия. история болезни [34,9 K], добавлен 29.12.2011
Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние основных органов и систем пациентки, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапии. история болезни [34,9 K], добавлен 05.05.2014
Боли за грудиной и в области сердца сжимающего и ноющего характера, иррадиирущее в плечо. Атеросклероз коронарных артерий, нарушение липидного обмена. Применение нитроглицерина сублингвально и антиангинальных средств для купирования приступа стенокардии. история болезни [32,4 K], добавлен 26.12.2013
Жалобы больного при поступлении на лечение в стационар. Обследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения, прогноз для жизни. история болезни [758,0 K], добавлен 26.12.2012
Жалобы больного на сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли в затылочной области, общую слабость, недомогание. Диагноз на основании методов исследования: ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь. история болезни [37,5 K], добавлен 28.10.2009
Этиология и патогенез атеросклероза, его клиническое протекание, особенности лечения. Основные признаки ишемической болезни сердца. Классификация разновидностей болезни. Стенокардия как самая легкая форма ИБС. Симптомы заболевания, препараты и лечение. презентация [728,6 K], добавлен 01.04.2011
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



Стенокардия история болезни. Медицина.
Махаббат Өмір Өзегі Эссе
Курсовая работа по теме Разработка информационной системы учета работы строительного предприятия
Книжка По Алгебре 8 Класс Контрольные Работы
Курсовая работа по теме Применение данных государственных кадастров природных ресурсов в целях управления земельными ресурсами
Луна Естественный Спутник Земли Реферат
Эссе Актуальные Социальные Проблемы Современности
Отзыв На Сочинение Летом
Курсовая работа по теме Экологическое образование дошкольников
Стимулирование Персонала Реферат
Реферат: Культура: понятие и сущность
Контрольная Работа На Тему Ветеринарно-Санитарная Экспертиза Мяса Вынужденно Убитых Животных При Отравлениях
Реферат по теме Эрнст Неизвестный: путь жизни, мысли и творчества
Эссе На Тему Профессия Которую Я Выбрал
Математика Контрольная Работа 4 Класс Меры Величин
Реферат по теме Определение педагогического мастерства
Контрольные Работы По Учебнику Торкунова
Реферат: Подготовка документов ликвидированных организаций для передачи на хранение в государственный архив
Курсовая работа по теме Технологическое обоснование и разработка экологически безопасной технологии возделывания озимой ржи в условиях Тверской области, обеспечивающая получение ДВУ зерна высокого качества
Цели В Профессиональной Карьере Тренера Эссе
Курсовая работа по теме Машины для уборки и сушки зерна. Расчет очистки зерна
Блез Паскаль: жизнь и творчество - История и исторические личности презентация
Особенности разговорной речи в автобиографических повестях И.С. Шмелева - Иностранные языки и языкознание курсовая работа
Империя Наполеона I - История и исторические личности реферат