Стартер пак знаний о СИОЗС

Этот пост представляет из себя перевод статьи Dr. Scott Siskind о СИОЗС с сайта https://lorienpsych.com/

Если ссылки на статьи в sci-hub, встречающиеся в тексте, не открываются, то стоит извлечь DOI из адреса ссылки и искать статью в рабочем зеркале sci-hub

1. Как действуют СИОЗС?

СИОЗС влияют на обработку эмоций.

Обычно говорят, что СИОЗС - это "антидепрессанты". Я думаю, что это чрезмерное упрощение. СИОЗС не имеют особого отношения к депрессии - они одобрены для лечения тревоги, социальной тревоги, ОКР, панических расстройств, расстройств пищевого поведения, проблем с настроением, связанных с менструацией, и т.д. и т.п. Что бы ни происходило с вашими эмоциями, есть большая вероятность, что СИОЗС окажут какое-то воздействие.

Слишком расплывчато? Я склонен описать СИОЗС как притупление эмоций, особенно сильных и негативных. Это объясняет большую часть их применения - они притупляют гнев, притупляют тревогу, притупляют панику, притупляют депрессию. Это также объясняет многие их побочные эффекты - они притупляют либидо и сексуальное желание, а если вы принимаете слишком большую дозу, они притупляют все и оставляют вас без эмоций (Н.П. Здесь Скотт описывает явление СИОЗС индуцированной апатии или "emotional blunting"). Но это не совсем верно. Некоторые люди, чья депрессия похожа на безэмоциональное серое облако, говорят, что СИОЗС возвращают им нормальное самочувствие. Другие люди говорят, что СИОЗС влияют на симптомы депрессии, которые совершенно не связаны с эмоциями.

Я полагаю, что если бы мы действительно понимали суть CИОЗС, мы бы думали, что они делают что-то под поверхностью, что является почти, но не совсем, тем же самым, что и притупление эмоций. Некоторые люди, столкнувшись со слишком большим количеством негативных эмоций, реактивно меняют свой стиль эмоциональной обработки так, чтобы вообще ничего не чувствовать. Это хорошая стратегия для избегания негативных эмоций, но она оставляет их немотивированными и подавленными. Препараты СИОЗС притупляют негативные эмоции, и после того, как мозг понимает, что он больше не перегружен негативными эмоциями, он охотнее "выходит из своей скорлупы" и начинает пытаться чувствовать себя нормально. Возможно, лучшее понимание перспективы динамических систем в отношении депрессии помогло бы нам лучше понять это.

Пока же простая модель может заключаться в том, что СИОЗС притупляют негативные эмоции, иногда могут притупить положительные эмоции в больших дозах и у восприимчивых людей, и делают сложные вещи, которые иногда помогают людям выйти из депрессии, даже если депрессия не "ощущается" особенно эмоционально.

Я использую это нестандартное объяснение эффектов СИОЗС, потому что оно помогает избавиться от некоторых вопросов, которые мучают людей. Самый распространенный вопрос: "Как я могу убедиться, что у меня действительно настоящая депрессия или настоящее тревожное расстройство?". Этот вопрос не имеет смысла; люди не делятся на две группы: "страдающие тревожным расстройством" и "не страдающие тревожным расстройством". Есть просто спектр людей с большим или меньшим количеством или разными симптомами тревоги. Если вы испытываете тревогу настолько, что она существенно мешает вам жить, и у вас нет хорошего способа избавиться от того, что вызывает вашу тревогу, тогда вы можете попробовать СИОЗС, чтобы притупить негативные эмоции.

Многие другие люди увязли в вопросе о том, является ли их депрессия/тревога "химической" или вызвана "жизненными событиями" (в технических терминах, "эндогенная" и "экзогенная"). В настоящее время нет убедительных доказательств в пользу или против утверждения о том, что СИОЗС лечат эндогенную депрессию лучше, чем экзогенную (см. 1, 2, 3, 4, 5, 6 о различных противоречивых утверждениях), и существующие рекомендации не делают различий между ними. Некоторые люди смущаются, услышав, что лекарства могут помочь справиться с проблемами, вызванными жизненными событиями. Но это не должно удивлять - алкоголь, марихуана и другие рекреационные наркотики также (временно) снимают тревогу, независимо от причины. Существует много специфических различий между этими препаратами и СИОЗС, но основной принцип тот же. Если у вас по какой-либо причине возникли негативные эмоции, СИОЗС притупляют их.

Если я говорю как представитель фармацевтической компании, имейте в виду, что вам не всегда нужно притуплять свои эмоции. Некоторые негативные эмоции полезны - нормальное физиологическое беспокойство - это способ вашего мозга сказать вам, что не стоит тыкать львов палками. Но в очень высоких дозах СИОЗС могут притупить положительные эмоции наряду с отрицательными. Люди, принимающие такие дозы, обычно описывают себя как зомби или роботов, не способных чувствовать или наслаждаться чем-либо.

Но если вы испытываете сильные, непереносимые негативные эмоции, и вам нужно что-то, чтобы уменьшить их интенсивность, то СИОЗС могут быть хорошим выбором для вас.

2. Как работают СИОЗС?

Короткий ответ: никто не знает!

СИОЗС блокируют транспортер серотонина - белок, который выводит серотонин из синапсов (промежутков между нейронами). Это означает, что серотонин остается в синапсах дольше. Это означает, что они повышают эффективное количество серотонина в вашем мозге.

И это притупляет негативные эмоции? Неясно. Во-первых, СИОЗС блокируют транспортер серотонина мгновенно, а СИОЗС требуется около месяца, чтобы подействовать. По одной из теорий, месяц нужен для десенсибилизации серотониновых ауторецепторов - другого вида белков, которые в противном случае подстроились бы под этот эффект и погасили его. По другой теории, это происходит через гораздо более сложный каскад действий, когда серотонин в течение нескольких недель повышает уровень химического вещества под названием BDNF, что приводит к созданию новых синапсов во всем мозге. Вероятно, это в какой-то мере хорошо, хотя мы пока не понимаем, как именно.

Все это пока очень предварительные данные. Мы знаем, что серотонин должен как-то влиять на настроение, потому что существуют десятки различных антидепрессантов, единственная общая черта которых заключается в том, что все они влияют на серотонин (или близкородственные моноамины, такие как норадреналин). И мы знаем, что преднамеренное истощение серотонина у лабораторных животных и людей вызывает у них депрессию. Но сейчас мы не можем сказать ничего больше.

3. Насколько эффективны СИОЗС?

В 1998 году Ирвинг Кирш опубликовал мета-анализ, показывающий, что большинство преимуществ антидепрессантов обусловлено плацебо. В 2008 году он опубликовал более качественный и полный мета-анализ, показывающий то же самое. В 2018 году команда под руководством Андреа Чиприани опубликовала свой собственный мета-анализ, и хотя статистика запутана, и в то время никто не обратил на это внимания, он в основном подтвердил оценку Киршем эффективности антидепрессантов.

Давайте пройдемся по тому, что именно было обнаружено. Кирш приводит свои статистические данные в виде величины эффекта. Антидепрессанты, в среднем, имели размер эффекта 1,2. Но при ближайшем рассмотрении, около 0,9 из них приходилось на плацебо, и только 0,3 - на сам препарат. Многие люди спорили о том, точно ли эти цифры, но после вклада Сиприани я думаю, что справедливо будет сказать, что они близки.

Кирш утверждал, что это должно настроить нас против антидепрессантов. Обычно величина эффекта 0,2 считается "малой", 0,5 - "средней", а 0,8 - "большой". 0,3 - это мало, причем настолько мало, что, вероятно, клинически незначимо - средний пациент (или врач) может даже не заметить этого. Таким образом, хотя антидепрессанты сами по себе имеют большой размер эффекта (1,2), большая его часть приходится на плацебо, а сам препарат настолько мал, что мы не должны обращать на него особого внимания.

У меня есть три сомнения по поводу анализа Кирша.

Во-первых, антидепрессанты, как правило, имеют меньший эффект при измерении с помощью формальных инструментов (как это было в исследованиях Кирша), чем при измерении по предпочтениям пациентов. То есть, есть куча тестов, которые задают вам кучу вопросов о ваших чувствах и симптомах, и вы можете сложить их и назвать это "баллом депрессии", и если вы сделаете это, то антидепрессанты будут иметь размер эффекта 0,3. Или вы можете спросить пациентов: "Насколько подавленным вы себя чувствуете по шкале от 1 до 10", и в этом случае эффект антидепрессантов будет равен 0,5. Я думаю, что последний вариант лучше, потому что это то, что нас действительно волнует (самочувствие пациентов), а тесты немного глупы и спрашивают о множестве симптомов, которые большинство людей в реальности не испытывают. Поэтому, вероятно, мы должны считать, что антидепрессанты имеют размер эффекта 0,5, что, по крайней мере, является "средним".

Но, во-вторых, антидепрессанты не являются универсальным решением. Предположим, 50% пациентов являются "ответчиками", а 50% - "неответчиками" (источник: личный опыт; в этом исследовании приводятся похожие цифры, но такие вещи очень трудно операционализировать, и я просто сошлюсь на личный опыт). Если в общей популяции средний размер эффекта составляет 0,5, то у респондеров средний размер эффекта должен составлять 1,0. Никто никогда не утверждал, что СИОЗС работают для всех - просто у людей, которым они помогают, они делают хорошую работу. Что касается других людей, то они прекращают прием препарата через месяц и пробуют что-то другое, что, надеюсь, им подойдет. На самом деле ситуация еще сложнее, потому что небольшое меньшинство пациентов хуже переносят СИОЗС. Эти пациенты снижают средний показатель у всех, а затем исследования показывают, что "в среднем" "участники" получают эффект размером всего 0,5. Прекрасно, но в реальной жизни люди, которые чувствовали себя хуже на СИОЗС, немедленно прекратили бы их принимать.

И в-третьих, если учитывать эффект плацебо, исследования Кирша показали, что СИОЗС работают просто великолепно. Конечно, как-то неловко полагаться на эффект плацебо, особенно когда вы даете активный препарат с реальными побочными эффектами. Но есть ли у вас идеи получше? На самом деле я не могу раздавать сахарные таблетки: меня лишат лицензии. А вы не можете добровольно принимать сахарные таблетки и делать вид, что это антидепрессанты, потому что вы знаете, что делаете.

Поэтому я читаю Кирша примерно так: антидепрессанты будут работать примерно для 50% людей. Для этих людей они будут иметь большой реальный эффект размером 1,0, плюс большой эффект плацебо размером 0,9, в результате чего общий эффект будет очень большим - 1,9.

3.1 Являются ли антидепрессанты просто "активным плацебо"?

Кирш также добавил, что, возможно, очевидный неплацебо-эффект СИОЗС объясняется тем, что эти препараты были "активными плацебо" в отличие от "пассивного плацебо" сахарной таблетки. То есть, препараты вызывали реальные побочные эффекты, что заставляло людей осознавать, что они принимают активное лекарство, что делало его более реальным, чем простое плацебо, и разрушало ослепление.

Но на этот раз он просто ошибается. См., например, исследование Quitkin et all (2000), в котором установлено, что дача плацебо с побочными эффектами не увеличивает частоту ответа на плацебо, и исследование Hieronymous et al (2017), в котором обнаружена такая же реальная эффективность антидепрессантов даже в подгруппе пациентов, не имеющих побочных эффектов.

4. Какой СИОЗС является лучшим?

Различные СИОЗС имеют разные преимущества и недостатки, и некоторые люди по загадочным причинам будут лучше принимать один препарат, чем другой - но если у вас нет особых причин для иного, я бы начал с эсциталопрама.

Вот таблица различных рейтингов пяти распространенных СИОЗС (шестой СИОЗС, флувоксамин, используется недостаточно часто, чтобы появиться в большинстве рейтингов).

Drugs.com, AskAPatient и WebMD - это сайты, которые просят пациентов оценить свои лекарства (первые 1-10, вторые два 1-5). SSC - опрос SSC, в котором 8000 читателей блога оценили принимаемые ими лекарства по шкале 1-10. Cipriani - отношение шансов, найденное в мета-анализе эффективности антидепрессантов, проведенном Киприани.

Все пять рейтингов показывают, что большинство СИОЗС очень похожи друг на друга, за исключением того, что первые четыре рейтинга показывают, что пароксетин намного хуже остальных. Киприани этого не обнаружил, вероятно, потому, что он оценивает только эффективность, а проблема пароксетина не в том, что он работает хуже, а в том, что у него гораздо больше побочных эффектов.

Если посмотреть на все рейтинги вместе, эсциталопрам выглядит так, как будто он выигрывает с небольшим перевесом. Это соответствует моему впечатлению о психиатрическом консенсусе и тому, что обычно думают пациенты.

Когда вы можете начать принимать другие СИОЗС, кроме эсциталопрама? Флуоксетин имеет репутацию более стимулирующего препарата, чем другие СИОЗС, поэтому если вы постоянно устаете, это может быть хорошим выбором (а если вы и так не можете заснуть, это может быть плохим выбором). Он также реже вызывает синдром отмены при прекращении приема, чем другие СИОЗС, так что это может быть хорошим выбором, если вы действительно беспокоитесь об этом. Наконец, реакция на лекарства очень генетически связана, поэтому если ваша мать, брат или двоюродный брат хорошо принимали один из СИОЗС, вы, вероятно, тоже будете хорошо принимать этот препарат, и он должен быть первым, который вы попробуете.

Существуют некоторые генетические тесты, которые якобы могут сказать, какой СИОЗС будет работать лучше для вас. Я отношусь к ним очень скептически, но если вы уже прошли их по другой причине, вы можете подумать о том, что они скажут.

5. Какие побочные эффекты могут возникнуть при приеме СИОЗС?

В первую неделю приема СИОЗС, пока ваш организм адаптируется, у вас, вероятно, возникнут различные раздражающие побочные эффекты, включая тошноту, боль в желудке, диарею или головную боль. Обычно они проходят через три дня или неделю, когда организм адаптируется.

Через несколько недель, когда лекарство начинает действовать, примерно 50-70% людей замечают некоторые долгосрочные побочные эффекты. Разные опросы говорят по-разному о том, насколько часто они встречаются - я сошлюсь на свой собственный, который показал (обратите внимание, что цифры "было сильно" включены в цифры "было вообще", так что вам не нужно складывать столбцы):

Другие исследования выявили более низкие показатели, возможно, потому, что они ждали, пока пациенты назовут их, а не спрашивали конкретно, или потому, что они учитывали только побочные эффекты, которые пациенты оценивали как беспокоящие.

Сексуальные трудности, безусловно, являются наиболее распространенным побочным эффектом, но конкретные трудности различны у разных людей. Это может быть снижение либидо, трудности с оргазмом, трудности с эрекцией, трудности с получением удовольствия от секса или снижение чувствительности половых органов. Обычно эти явления проходят через несколько недель или месяцев после прекращения приема препарата, но в редких случаях они могут сохраняться в течение нескольких месяцев или лет, и есть несколько человек, которые говорят, что их побочные сексуальные эффекты так и не прошли. Такие случаи очень необычны и до сих пор недостаточно изучены.

Когда все идет правильно, СИОЗС притупляют отрицательные, но не положительные эмоции. Но многие люди даже при разумных дозах замечают, что их самые сильные положительные эмоции становятся немного менее сильными (это может быть частью проблемы с сексом). При более высоких дозах или у неудачливых людей все эмоции, включая положительные, могут казаться вымытыми и серыми. Это не является частью ожидаемой реакции на препарат и обычно означает, что вам нужно принимать меньшую дозу. Некоторые люди не смогут найти дозу, которая работает для них без эмоционального притупления, и эти люди могут не захотеть оставаться на СИОЗС.

Усталость и когнитивные проблемы встречаются реже. Я склонен связывать когнитивные проблемы в основном с пароксетином, который славится ими, и обычно их можно избежать, не выбирая этот препарат.

У меня нет хороших данных по увеличению веса, но я согласен с неназванными экспертами, которые предполагают 25%. Некоторые оптимисты утверждают, что, поскольку одним из симптомов депрессии может быть недоедание, это просто лекарство работает так, как нужно, но многие пациенты так не считают.

Это плохая новость. Хорошая новость - вы можете избежать многих из этих побочных эффектов, не принимая пароксетин, который является самым плохо переносящимся СИОЗС. А если у вас есть побочные эффекты от одного СИОЗС, вы можете попробовать перейти на другой; не все СИОЗС вызывают одинаковые побочные эффекты у одних и тех же людей. Если у вас один и тот же побочный эффект на два СИОЗС, возможно, не стоит пробовать третий.

6. Существуют ли долгосрочные опасности, связанные с применением СИОЗС?

Это сложный вопрос, и мы до сих пор не знаем на него ответа.

Мы не можем проводить рандомизированные эксперименты, заставляя людей принимать СИОЗС в течение десятилетий. Поэтому люди, принимающие СИОЗС в течение десятилетий, как правило, являются людьми с сильной депрессией и тревогой. Эти люди предсказуемо ведут себя хуже во многих отношениях. Хуже ли они себя чувствуют потому, что десятилетиями принимают СИОЗС, или из-за депрессии и тревоги? Неясно, и различные статистические уловки, которые люди используют, чтобы обойти эту проблему, не внушают доверия.

Существуют различные противоречивые исследования, показывающие, что СИОЗС увеличивают или уменьшают риск различных заболеваний. Как все это уравновешивается? Maslej et all исследовали влияние антидепрессантов на смертность от всех причин. Результаты представляют собой сложную задачу для интерпретации. Одним из разумных выводов было бы то, что в целом никакого влияния на смертность не было. Но авторы утверждают, что за этим скрывается более глубокая закономерность: препараты не влияли на смертность (или снижали ее) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и повышали ее у всех остальных. В этом есть определенный смысл: СИОЗС, вероятно, помогают при сердечно-сосудистых заболеваниях, поскольку они снижают свертываемость крови, но они могут ухудшать другие состояния. Дебаты по этим вопросам см. здесь и здесь

Если принять результаты Маслея за чистую монету, то пациенты, не страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, могут потерять в среднем до трех лет жизни, если они будут постоянно принимать СИОЗС. Стоит ли вам беспокоиться? Моя позиция - скорее всего, нет. С одной стороны, вы не знаете, будут ли у вас проблемы с сердечно-сосудистой системой в пожилом возрасте, а в выборке всех (сердечно-сосудистые пациенты плюс не сердечно-сосудистые пациенты) смертность не увеличилась и не уменьшилась из-за приема СИОЗС. Другое дело, что, вероятно, речь идет не столько о каком-то эффекте СИОЗС, который накапливается в течение всей жизни, сколько о том, принимаете ли вы СИОЗС в тот конкретный момент, когда у вас возникло какое-то другое заболевание - так что здоровым молодым людям не стоит беспокоиться, за исключением той степени, в какой их решения сейчас влияют на то, будут ли они по-прежнему принимать СИОЗС, когда станут старше и больнее. Самое главное: либо вам не нужно принимать СИОЗС навсегда, либо вам нужно принимать СИОЗС навсегда. То есть - вы попробуете СИОЗС. Если он не сработает, вы прекратите его прием без вреда для здоровья. Если он подействует, вы останетесь на нем в течение нескольких месяцев, пока будете работать над своей депрессией, а затем попробуете его бросить. Единственные люди, которые будут принимать СИОЗС навсегда, это люди с серьезными психическими расстройствами, которые чувствуют себя намного лучше на СИОЗС, и ничто другое им не помогает. Если это вы, то, вероятно, прием СИОЗС стоит того риска для жизни, который он вам несет.

7. Насколько сложно отказаться от СИОЗС?

Абстиненция при приеме СИОЗС определенно существует, и иногда она может быть тяжелой, но я бы предостерег людей от того, чтобы слушать ужасные истории, которые вы, вероятно, видели в интернете или в новостях.

(Проблемы, возникающие при прекращении приема СИОЗС, обычно называют "синдромом прекращения приема", потому что некоторые люди решили, что "синдром отмены" звучит как "связанный с наркотиками" и стигматизирующий. Но биологически это процесс отмены, и во избежание путаницы я буду называть его именно так).

В моем исследовании около 60% людей, прекративших прием СИОЗС, сообщили об отсутствии синдрома отмены, 35% - о легком или умеренном синдроме отмены и 5% - о тяжелом синдроме отмены. Другие исследования показывают несколько иные цифры - см. здесь одно из особенно крупных и противоречивых исследований - но мой опыт наблюдения за сотней людей, прекративших прием СИОЗС, подтверждает результаты моего исследования. Симптомы синдрома отмены разнообразны и трудно поддаются классификации, разные люди отмечают разные вещи, но среди наиболее распространенных - зуд, головокружение, тошнота, усталость, боли в мышцах и озноб. У некоторых людей также возникают "мозговые разряды" - странное ощущение периодически возникающих не болезненных (но чрезвычайно отвлекающих) ощущений в голове, похожих на электрические разряды. В среднем эти симптомы длятся несколько дней, но у некоторых людей они продолжаются неделями или даже месяцами.

Факторы риска синдрома отмены СИОЗС включают: прием высоких доз СИОЗС, длительный прием СИОЗС, прием пароксетина и слишком быстрое прекращение приема СИОЗС. У человека, который резко прекращает прием пароксетина после десяти лет, почти наверняка будет тяжелая абстиненция в течение нескольких недель или месяцев. У человека, который прекращает прием эсциталопрама постепенно, через три месяца, почти наверняка не будет никаких проблем.

Учитывая, что это реально и потенциально очень неприятно, почему я выступаю против выслушивания страшных историй?

Во-первых, потому что очень трудно испытать синдром отмены СИОЗС, если вы принимаете адекватную дозу. С одной стороны, это круговой аргумент, поскольку отмена, вызвавшая синдром отмены, не была адекватной. С другой стороны, я думаю, что это правда, и ей следует руководствоваться в своей практике. Я говорю с пациентами о том, как они хотят сбалансировать риски и преимущества более короткой и более длинной схемы, и обычно мы соглашаемся на среднюю длину схемы. Если они пробуют среднюю дозу и начинают испытывать синдром отмены, то мы возвращаемся к последней дозе, на которой у них не было синдрома отмены, и возобновляем прием с более медленной дозы. Если более медленная доза все еще вызывает симптомы, мы пробуем еще более медленную дозу, пока не добьемся нужного результата. До сих пор этот процесс никогда не подводил меня, и мне трудно понять, что вообще может означать его сбой. В этой статье есть отличное обсуждение принципов, лежащих в основе очень длинных перерывов, и она служит мне в качестве последнего средства, если все остальное идет плохо. Мне никогда не приходилось прибегать к конусу, описанному в этой статье; до сих пор все обходились чем-то менее сложным.

(Моя схема приема препарата в качестве первой меры примерно такая, как показано здесь, с двумя неделями между этапами, немного медленнее на пароксетине).

Во-вторых, потому что короткое испытание СИОЗС, вероятно, стоит того. Пройдет много времени - обычно много месяцев или лет - прежде чем ваш организм станет настолько зависимым от СИОЗС, что может возникнуть сильная абстиненция. Поэтому примите СИОЗСи посмотрите, поможет ли он снять ваши симптомы. Если он не помогает, вы можете прекратить его прием через месяц или два и не беспокоиться ни о чем подобном. Если же он работает, то актуальным становится вопрос о том, лучше или хуже депрессия, чем возможность отмены СИОЗС (для большинства людей ответ - лучше).

8. Какова правильная доза для СИОЗС?

Для разных людей они разные. Используя эту статью и обычную клиническую практику в качестве источника, вот некоторые эмпирические правила (все в мг):

В большинстве случаев доза, обозначенная здесь как "высокая", является максимальной дозой, для которой лекарство одобрено FDA.

Обычно я предлагаю пациентам начать с половины низкой дозы в течение одной недели, чтобы дать организму адаптироваться, затем перейти на низкую дозу и оставаться на ней в течение месяца. В конце месяца, если они чувствуют себя хоть немного лучше, я прошу их попробовать перейти на среднюю дозу в течение месяца. Если они подтвердят, что переход на среднюю дозу помог им почувствовать себя еще лучше, но они все еще не достигли желаемого результата, я попрошу их перейти на высокую дозу. Если в какой-то момент повышение дозы не улучшает ситуацию, они возвращаются к прежней дозе.

В этой статье высказываются предположения о дозах СИОЗС, говорится, что:

В некоторых случаях это совпадает с моей таблицей выше, в других случаях - нет: если воспринимать это всерьез, то это рекомендовало бы назначать эсциталопрам в дозе, в три раза превышающей максимальную рекомендованную FDA. Само собой разумеется, я так не поступаю, хотя иногда игнорирую официальную дозировку эсциталопрама в 20 мг, предпочитая неофициальную в 30 мг. Я думаю, если бы эта статья была верна, мы бы увидели, что эсциталопрам гораздо менее эффективен, чем другие антидепрессанты (поскольку в настоящее время мы назначаем его лишь в трети от необходимой дозы), тогда как на самом деле мы видим обратное (см. выше, где эсциталопрам обычно получает самые высокие оценки пациентов - хотя тот, кто против SSRIs, мог бы сделать здесь противоположный вывод и утверждать, что, возможно, людям больше нравится эсциталопрам, потому что мы постоянно недодозируем его!)

Есть некоторые доказательства того, что обсессивно-компульсивные расстройства хорошо реагируют на более высокие дозы СИОЗС, чем другие заболевания, и некоторые специалисты предлагают превышать дозу, обозначенную выше как "высокая", для пациентов с рефрактерным ОКР. Это редко опасно (высокие дозы некоторых антидепрессантов могут повышать риск сердечного заболевания под названием "пролонгация QT", но это, как правило, преувеличено, за исключением нескольких очень специфических людей, особенно подверженных риску сердечных проблем), но превышение максимальной дозы значительно повышает риск обычных побочных эффектов, таких как сексуальные проблемы или эмоциональное притупление.

9. Как долго мне нужно будет принимать СИОЗС?

СИОЗС не излечивают ни одно заболевание навсегда (Н.П. На мой взгляд, этот тезис требует куда более объемного уточнения). В лучшем случае они подавляют состояние, пока вы их принимаете. Поэтому вам придется принимать СИОЗС до тех пор, пока ваше состояние не пройдет или пока вы не почувствуете, что готовы справиться с ним без лекарств.

Средняя продолжительность большого депрессивного эпизода составляет от трех месяцев до года, в большинстве источников говорится о шести месяцах. Согласно современным рекомендациям, если депрессивный эпизод лечится СИОЗС, вам следует оставаться на СИОЗС около шести месяцев, а затем попробовать прекратить прием СИОЗС, чтобы проверить, прошла ли депрессия сама по себе. Это наводит на мысль о том, что эпизоды депрессии "продолжают продолжаться" "под поверхностью" даже тогда, когда СИОЗС сделали их бессимптомными; я не знаю, верит ли кто-нибудь в это на самом деле и является ли это продуктивным способом думать о вещах. Но я думаю, что предложение о шести месяцах - это хорошее эмпирическое правило.

Если вы прекращаете прием СИОЗС через шесть месяцев и сразу же снова чувствуете депрессию, то, вероятно, вам следует попробовать еще раз через шесть месяцев или год. Если вы продолжаете пробовать, и каждый раз, когда вы прекращаете прием СИОЗС, у вас снова и снова возникает депрессия, возможно, вам придется оставаться на СИОЗС, пока что-то не изменится, или даже навсегда.

Если вы принимаете СИОЗС, чтобы справиться с депрессией, тревогой или другими негативными эмоциями, вызванными жизненными обстоятельствами, вам, вероятно, следует подобрать курс приема СИОЗС в соответствии с жизненными обстоятельствами. Например, если вы испытываете тревогу из-за ужасной работы, а СИОЗС помогают снять эту тревогу, вам, вероятно, следует принимать их до тех пор, пока вы не сможете найти менее ужасную работу. После этого вы можете попробовать прекратить их прием и посмотреть, стало ли вам лучше.

Если вы принимаете СИОЗС для лечения характерного состояния, такого как характерная тревожность, характерная дистимия или ОКР - состояния, которое было у вас большую часть вашей жизни и которое кажется частью вашего характера - тогда вам нужно оставаться на СИОЗС, пока вы не найдете другой способ справиться с характерным состоянием. Например, если вы от природы чрезвычайно тревожный человек, и вам нужны СИОЗС, чтобы иметь возможность функционировать без мешающей вам тревоги, вам нужно будет оставаться на СИОЗС, пока вы не найдете другой способ справиться с тревогой (изменение образа жизни? терапия?).

Некоторые люди остаются на СИОЗС навсегда. В этом нет ничего постыдного, и, возможно, нет никакого риска для здоровья; подробнее см. раздел о побочных эффектах.

10. Изменит ли меня, как личность, прием СИОЗС?

Иногда люди задают этот вопрос с философской точки зрения, поэтому я начну с ответа в стиле философии: меняет ли кофеин вас в другого человека? Алкоголь? Стресс? Депрессия? Беременность? Противозачаточные таблетки? Влюбленность? Все это изменяет химический состав вашего мозга, причем некоторые из них очень сильно. Некоторые из них меняют ваше поведение, причем довольно заметно. Значит ли это, что вы стали другим человеком? Хороший ответ можно найти у Дерека Парфита; мой посредственный ответ звучит примерно так: "Эти вещи заставляют вас вести себя по-другому, но не заставляют вас чувствовать разрыв в вашем чувстве непрерывности с самим собой".

СИОЗС увеличивают количество серотонина в вашем мозге. Но и выход на солнечный свет тоже. Я не пытаюсь принизить значение прогулок на солнце - я думаю, чувствую и веду себя совершенно иначе после долгой прогулки на солнце по сравнению с тем, когда я целый день сижу в комнате с закрытыми окнами. Но я не философствую по поводу этой разницы, и я не думаю, что вы должны философствовать по поводу любых различий, вызываемых СИОЗС.

В других случаях люди задают этот вопрос с более практической точки зрения: буду ли я думать и действовать настолько по-другому, что это создаст мне проблемы или, по крайней мере, покажется жутким? Я думаю, что ответом будет осторожное "нет". Осторожно, потому что есть один очень реальный пример такого развития событий - эмоциональное притупление, которое возникает у некоторых людей при приеме высоких доз СИОЗС. Я думаю, что этого можно избежать. Я думаю, что большинство людей не заметят никаких жутких изменений в своих мыслительных процессах или самоощущении, кроме этого.

В детстве я принимал СИОЗС около пяти лет. Оглядываясь назад, можно сказать, что у меня было умеренное эмоциональное притупление. В то время я этого не понимал, потому что был молод, у меня был ограниченный опыт нормальных эмоций, и мне просто казалось, что я необычайно спокойный человек. Думаю, я сделал правильный выбор, приняв их, когда принимал, и правильный выбор, прекратив их, когда принимал. Если я и хочу, чтобы люди вынесли из этого эссе что-то одно, так это то, что прием СИОЗС - это эксперимент, а не обязательство. СИОЗС не изменят вашу личность так, что вы не сможете вернуться назад. Если вы сомневаетесь, попробуйте их, посмотрите, перевешивают ли преимущества риск, и примите взвешенное решение.