Стабильная стенокардия

Фельдшер +

Стабильная стенокардия — клиническое проявление транзиторной (проходящей, временной) ишемии миокарда, которая возникает в результате остро наступающего несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Клиническая картина

Основные симптомы стабильной стенокардии:

Типичная ангинозная боль:

• Давящая, сжимающая, жгучая.
• Локализация: за грудиной, с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть или спину.
• Продолжительность: 1–15 минут.

Факторы, провоцирующие боль:

• Физическая нагрузка, стресс, холодная погода, обильный прием пищи.

Облегчение симптомов:

• Уменьшение боли через 2–5 минут после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.

Классификация:

• I класс: боль возникает при значительных нагрузках.
• II класс: умеренное ограничение активности, симптомы при обычной нагрузке.
• III класс: выраженное ограничение, боль при минимальных нагрузках.
• IV класс: стенокардия в покое или при минимальной активности.

Патогенез:

Стабильная стенокардия обусловлена несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Основные причины:

1. Атеросклероз коронарных артерий: Сужение просвета сосудов из-за атеросклеротических бляшек.
2. Спазм коронарных артерий: Иногда провоцирует ишемию даже при отсутствии значимого стеноза.
3. Снижение коронарного резерва: Ограничение способности сосудов расширяться при нагрузке.

Факторы риска: артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, сахарный диабет, ожирение, низкая физическая активность.

Подтверждение диагноза:

Электрокардиография (ЭКГ):

1. Нормальная в покое у большинства пациентов.
2. Во время приступа возможна депрессия сегмента ST.

Нагрузочные тесты:

Велоэргометрия, тредмил-тест.

• Диагностические признаки: депрессия ST ≥ 1 мм

Эхокардиография с нагрузкой:

• Выявление региональной ишемии при физической или фармакологической нагрузке.

Коронарная ангиография:

• Показана при высоком риске осложнений, неэффективности медикаментозной терапии.

КТ-коронарография:

• Современный метод для неинвазивной оценки коронарных сосудов.

Лабораторные исследования:

• Липидный профиль, уровень глюкозы, гликированного гемоглобина.

Лечение:

Коррекция образа жизни:

• Диета: уменьшение насыщенных жиров, соли, сахара; акцент на овощи, рыбу, цельнозерновые продукты.
• Регулярная физическая активность: аэробные нагрузки средней интенсивности (30–45 минут 3–5 раз в неделю).
• Отказ от курения и алкоголя.

Медикаментозная терапия:

Основные цели: купирование симптомов, предотвращение прогрессирования атеросклероза и осложнений.

Препараты с антиангинальным эффектом:

• Бета-адреноблокаторы (БАБ): Препараты выбора для контроля частоты сердечных сокращений. Примеры: бисопролол (Конкор), метопролол (Беталок ЗОК).
• Блокаторы кальциевых каналов: Амлодипин, дилтиазем. Эффективны при непереносимости БАБ или вазоспастической стенокардии.
• Нитраты: Изосорбида мононитрат (Моночинкве), короткодействующий нитроглицерин для купирования приступов.
• Ранолазин (Ранекса): Современный препарат для улучшения переносимости нагрузки при хронической стенокардии.

Антитромбоцитарные средства:

• Аспирин (75–100 мг/сут), при противопоказаниях — клопидогрел (Плавикс).

Липидснижающая терапия:

• Статины: аторвастатин (Тулип, Липримар), розувастатин (Крестор).
• Ингибиторы PCSK9: эволокумаб (Репата), алирокумаб (Пралиуэнт) при высокой остаточной дислипидемии.

Антигипертензивная терапия:

• ИАПФ (периндоприл, рамиприл) или БРА (валсартан, лозартан).

Препараты для контроля диабета:

• Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин — Форксиг, эмпаглифлозин — Джардинс).

Инвазивные методы:

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ): Рекомендуется при значимых стенозах, ограничивающих коронарный кровоток.
• Аортокоронарное шунтирование (АКШ): Показано при многососудистом поражении или сниженной фракции выброса ЛЖ.