Спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод - Медицина история болезни

Главная

Медицина
Спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод

Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Анализ данных лабораторных и дополнительных методов обследования пациента. Обоснование окончательного диагноза - спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод. Дневник курации пациента.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ФГУ ОМСКАЯ ГОСУДАССТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Диагноз: спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод
Место жительства: г. Омск, ул. Краснознаменная, д. 2А, кв. 106
Дата поступления в клинику: 12.11.12г.
Диагноз направившего учреждения: односторонняя пневмония справа
- основной: Буллезная эмфизема легких. Буллы верхних долей обоих легких.
- сопутствующий: спонтанный первичный пневмоторакс справа.
остистый отросток XI грудного позвонка
остистый отросток XI грудного позвонка
На правой стороне дыхание умеренно ослабленное везикулярное (жесткое), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Исследование органов кровообращения
Исследование периферических сосудов:
Осмотр и пальпация периферических артерий и вен:
При осмотре височные артерии не выступают над поверхностью кожи, визуально пульсация височных артерий не определяется. Пальпаторно пульсация височных артерий умеренно выражена, одинаковая с обеих сторон, сосудистая стенка гладкая, эластичная, безболезненная.
При осмотре вен нижних конечностей кожа над ними не изменена, вены не выступают над поверхностью кожи. Пальпаторно стенка вен гладкая, эластичная, безболезненная.
Исследование пульса на лучевых артериях:
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, частота - 78 в минуту, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина и форма не изменены, сосудистая стенка гладкая, эластичная.
Тоны на периферических сосудах не выслушиваются.
На плечевых артериях 110/70, на бедренных - 125/80.
Исследование сердца и магистральных сосудов
При осмотре прекардиальной области деформаций не выявлено. Верхушечный толчок визуализируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, средней высоты. Патологические пульсации над областью сердца и крупных сосудов отсутствуют.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, средней силы и высоты, нерезистентный, положительный. Патологические пульсации(сердечный толчок, пульсация аорты, легочной артерии, эпигастральная), систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.
Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины, его ширина - 5 см. Конфигурация сердца правильная. Поперечник сердца 10 см.
Границы относительной тупости сердца.
1. Верхняя - на уровне третьего ребра;
2. Левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
3. Правая - 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.
Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. ЧСС-72 в минуту.Первый тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Соотношение первого и второго тонов на верхушке не изменено, второй тон одинаковый на аорте и легочной артерии. Акцента второго тона, расщепления, раздвоения тонов не выявлено. Дополнительных тонов и шумов нет.
При осмотре губы розового цвета, умеренной влажности. Зубы сохранны, слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная, энантем нет. Миндалины не увеличены, налета, гнойного отделяемого нет. Язык расположен по срединной линии, не увеличен, розового цвета, влажный, сосочки умеренно выражены, налет на языке отсутствует.
При осмотре живот не увеличен, овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, волн перистальтики и антиперистальтики нет. Пупочное кольцо не расширено, пупок умеренно втянут. Грыжевых выпячиваний нет, рубцов, стрий, высыпаний, участков гипер- и депигментации на коже брюшной стенки нет, венозная сеть не расширена.
Перкуссия живота: при перкуссии живота определяется умеренный тимпанит, одинаковый на симметричных участках брюшной полости.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живота передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Значительного увеличения органов брюшной полости, крупных опухолей органов брюшной полости не выявлено. Опухолевидных образований в брюшной стенке, грыжевых выпячиваний нет. Пупочное кольцо не расширено. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательные(Щеткина-Блюмберга, Менделя).
Глубокая пальпация органов брюшной полости по Образцову-Стражеско:
Слепая кишка пальпируется в типичном месте, в виде цилиндра диаметром 3 см, мягкоэластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, урчит.
Сигмовидная кишка пальпируется в типичном месте, в виде цилиндра диаметром 3,5 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.
Поперечно - ободочная кишка пальпируется в области печеночного и селезеночного углов, в виде мягкого цилиндра диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, безболезненная, легко смещается, урчит.
Восходящая и нисходящая часть толстой кишки не пальпируется.
Большая кривизна желудка пальпируется в типичном месте, в виде ровной, безболезненной складки толщиной 1,5 см с гладкой поверхностью.
Привратник пальпируется в типичном месте, в виде плотно-эластичного цилиндра диаметром 2 см, с ровной поверхностью, безболезненный, слегка урчит.
Над всей поверхностью живота выслушивается шум кишечной перистальтики. Шум трения брюшины над печенью и селезенкой, сосудистые шумы не выслушиваются.
Исследование печени и желчного пузыря:
При осмотре видимого выбухания и пульсации в правом подреберье нет.
Пальпация Нижний край печени по среднеключичной линии пальпируется у края реберной дуги, край ровный, мягкий закруглен, безболезненный, легко подворачивается.
Перкуссия Верхняя граница печени находится на уровне 5 ребра, нижняя граница по среднеключичной линии - на уровне реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии от пупка до основания мечевидного отростка, по левой реберной дуге - на 2 см кнутри от парастернальной линии. Размеры печени по Круглову 11 - 9 - 7 см.
При осмотре выбухания левой половины живота, левого подреберья не наблюдается.
Перкуссия: Размер селезенки: поперечник - 4 см, длинник - 6 см.
При осмотре выбухания в эпигастрии нет.
Пальпация: не пальпируется. Точки де Жардена, Мейо-Робсона 1 и 2 безболезненны.
Исследование почек и мочевого пузыря:
При осмотре выбухания в подвздошных областях и над лоном не наблюдается. Припухлостей в поясничной области и покраснения кожи нет.
Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Пальпация мочевого пузыря: наполнен, пальпируется в надлобковой области в виде округлого эластичного образования.
Перкуссия мочевого пузыря: определяется на уровне 2 см над уровнем лобковой кости.
Предварительный (синдромальный) диагноз и его обоснование.
У курируемого больного Машинского А.А. имеется синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Диагноз подтверждают:
1. Жалобы больного на: внезапную интенсивную боль в грудной клетке справа, ощущение нехватки воздуха, невозможность сделать глубокий вдох из-за болей, сухой кашель, слабость.
2. Внезапное и острое начало заболевания после физической нагрузки появились боли в правой половине грудной клетке, нарастание типичных симптомов поражения дыхательной системы воспалительного характера (сухой кашель, невозможность сделать глубокий вдох).
3. Наличие предрасполагающих факторов - неблагоприятные условия труда, курение, пониженное питание.
4. Характерные симптомы объективного исследования больного: грудная клетка ассиметрична, за счет выбухания с правой стороны, сглаженность межреберий на стороне поражения. Отставание правой стороны в акте дыхания. Дыхание поверхностное, затруднен вдох. При пальпации - ригидность грудной клетки на стороне поражения. Ослабленное голосовое дрожание справа. Нижняя граница легких справа не определяется из-за наличия воздуха в плевральной полости, на стороне поражения выслушивается притупленный коробочный звук. Аускультативно ослабление визикулярного дыхания на пораженной стороне справа.
Данные лабораторных и дополнительных методов обследования
Заключение: Незначительный лейкоцитоз на 12.11.12г.
Исследование сыворотки крови на ВИЧ, HBs.
Антитела к ВИЧ (ИФА), Abs-Ag и HCV не обнаружены.
Рентгенография органов грудной клетки
Правое легкое на верхушке и по передней стенке на уровне средней доли недорасправлено, в правой плевральной полости дренаж. Аликально справа парамедиастирнальная булла 12,5x7мм. Слева апикально также парамедиастирнально мелкие тонкостенные буллы 3,5x7мм. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Бронхо-сосудистый рисунок прослеживается. Средостение структурно, не смещено. Трахея без особенностей, бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы. Сердце обычно расположено, конфигурация сохранена. Грудной отдел аорты не изменен. Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные, четкие. Плевральные полости без особенностей. Свободной жидкости в синусах не определяется. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Костно - травматических, деструктивных изменений грудной клетки не обнаружено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ-признаки правостороннего пневмоторакса, состояние после дренирования правой плевральной полости. Апикальные буллы легких.
Окончательный диагноз и его обоснование
У курируемого больного Машинского А.А. имеется спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод. Диагноз подтверждают:
1. Жалобы больного на: внезапную интенсивную боль в грудной клетке справа, ощущение нехватки воздуха, невозможность сделать глубокий вдох из-за болей, сухой кашель, слабость.
2. Внезапное и острое начало заболевания на фоне «полного здоровья». После физической нагрузки на работе появились боли в правой половине грудной клетке, нарастание типичных симптомов поражения дыхательной системы воспалительного характера (сухой кашель, невозможность сделать глубокий вдох).
3. Наличие предрасполагающих факторов - неблагоприятные условия труда, курение, пониженное питание.
4. Характерные симптомы объективного исследования больного: боль в грудной клетке, локализующаяся справа и под лопаткой, по характеру колющая, острая, связана с актом дыхания усиливается при вдохе, кашле, смехе, физической нагрузке, по интенсивности -сильная, купируется только анальгетиками, грудная клетка ассиметрична, за счет выбухания с правой стороны, сглаженность межреберий на стороне поражения. Отставание правой стороны в акте дыхания. Дыхание поверхностное, затруднен вдох. При пальпации - ригидность грудной клетки на стороне поражения. Ослабленное голосовое дрожание справа. Нижняя граница легких справа не определяется из-за наличия воздуха в плевральной полости, на стороне поражения выслушивается притупленный коробочный звук. Аускультативно ослабление везикулярного дыхания на пораженной стороне справа.
5. Результаты рентгеновского исследования: Пневмоторакс справа (толщина слоя воздуха в среднем отделе не больше 1,5 см). Правое легкое на верхушке и по передней стенке на уровне средней доли недорасправлено. Апикально справа парамедиастирнальная булла 12,5x7мм. Слева апикально также парамедиастирнально мелкие тонкостенные буллы 3,5x7мм. Резко обогащен рисунок в медиальных отделах, больше справа, с элементами перивазальной и перибронхиальной инфильтрации. Правое легкое апикально недорасправлено. Жидкости в синусах нет. Сердце обычно расположено, конфигурация сохранена.Тень спавшегося легкого у корня.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Кожный покров бледно розовый, умеренной влажности, эластичный, без высыпаний. Температура 37.6 градусов Цельсия. Дыхание самостоятельное через естественные дыхательные пути жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 25 в минуту. Тоны сердца ясные выслушиваются во всех точка проекции на грудной клетки. ЧСС 98 уд. в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологическое опорожнение не нарушено. Лечение получает в достаточном объеме.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Кожный покров бледно розовый, умеренной влажности, эластичный, без высыпаний. Температура 37.2 градусов Цельсия. Дыхание самостоятельное через естественные дыхательные пути жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца ясные выслушиваются во всех точка проекции на грудной клетки. ЧСС 93 уд. в минуту. АД 125/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологическое опорожнение не нарушено. Лечение получает в достаточном объеме.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Кожный покров бледно розовый, умеренной влажности, эластичный, без высыпаний. Температура 37.0 градусов Цельсия. Дыхание самостоятельное через естественные дыхательные пути жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца ясные выслушиваются во всех точка проекции на грудной клетки. ЧСС 90уд. в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологическое опорожнение не нарушено. Лечение получает в достаточном объеме.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Кожный покров бледно розовый, умеренной влажности, эластичный, без высыпаний. Температура 36,8градусов Цельсия. Дыхание самостоятельное через естественные дыхательные пути жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца ясные выслушиваются во всех точка проекции на грудной клетки. ЧСС 88 уд. в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологическое опорожнение не нарушено. Лечение получает в достаточном объеме.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Кожный покров бледно розовый, умеренной влажности, эластичный, без высыпаний. Температура 36.6 градусов Цельсия. Дыхание самостоятельное через естественные дыхательные пути жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца ясные выслушиваются во всех точка проекции на грудной клетки. ЧСС 82 уд. в минуту. АД 105/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологическое опорожнение не нарушено. Лечение получает в достаточном объеме.
Анамнез жизни и жалобы пациента при поступлении. План обследования больного, данные анализов и специальных методов исследования. Постановка клинического диагноза - острый обструктивный бронхит. Составление плана лечения и дневник курации пациента. история болезни [20,3 K], добавлен 04.04.2015
Спонтанный пневмоторакс как поступление воздуха в плевральную полость, возникающее без повреждения грудной стенки или легкого, причины и предпосылки наступления данного состояния, этиология и патогенез. Клиника и диагностика спонтанного пневматоракса. реферат [14,2 K], добавлен 20.03.2011
Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План обследования пациента, обоснование диагноза - закрытый косопоперечный перелом диафиза правой большеберцовой кости. Разработка плана лечения, рекомендации и дневник курации пациента. история болезни [1,3 M], добавлен 07.05.2013
Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания. история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента. Данные лабораторных и дополнительных исследований. Диагноз и его обоснование: липома шеи боковой поверхности справа. План операции по удалению образования. история болезни [35,8 K], добавлен 07.09.2014
Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции. история болезни [24,3 K], добавлен 26.09.2012
Скопление воздуха в плевральном пространстве. Легочные и гемодинамические осложнения. Коррекция гемодинамических расстройств. Спонтанный пневмоторакс, его клинические проявления и осложнения. Развитие и осложнения ятрогенного пневмоторакса, его лечение. доклад [20,1 K], добавлен 06.05.2009
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



Спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод история болезни. Медицина.
Контрольная работа по теме Макиавелли и макиавеллизм
Теплоснабжение жилого района города Орск
Реферат: Переменные системы оплаты
Реферат по теме Выбор темпа в произведениях В.А. Моцарта'
Форма Государства В Современной России Эссе
Первые Впечатления Эссе
Эссе по теме Логика в профессиональной деятельности бухгалтера
Дипломная работа по теме Экономический анализ финансово-хозяйственной деятельности предприятия
Курсовая работа по теме Организация строительства линейной части магистрального трубопровода
Контрольная работа по теме Договор банковского счета
Курсовая работа по теме Старость и долгожительство
Эссе Как Я Стала Наставником Волонтерского Отряда
Курсовая работа: Шляхи формування потенціального словника в школі
Контрольная работа: Основные разделы психогигиены
Контрольная работа по теме Понятие, юридические свойства и виды информации
Сочинение На Тему Природа Беларуси Беросси
Дипломная работа по теме Управление рисками транснациональных корпораций
Дипломная работа по теме Тактика допроса подозреваемых
Реферат по теме Анализ современных операционных систем
Сочинение по теме Размышляя над стихотворением Есенина "Неуютная жидкая лунность…"
Синдром Марфана - Медицина презентация
Основные принципы управления системой ООПТ - Государство и право презентация
Отруйні членистоногі України - Биология и естествознание курсовая работа