Современные рекомендации по лечению ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — психическое расстройство, развивающееся в результате переживания человеком травмирующего события. Симптомами, характеризующими ПТСР, являются следующие:

• повторяющееся воспроизведение травмирующего события или его эпизодов;

• избегание мыслей, воспоминаний, людей или мест, ассоциирующихся с этим событием;

• эмоциональное оцепенение;

• повышенное возбуждение.

ПТСР часто сопровождается другими психическими расстройствами и может быть связано со значительной болезненностью, нетрудоспособностью и нарушением жизненно важных функций [1].

Первые симптомы ПТСР как правило возникают в течение 6 месяцев от травмирующего события. Травмирующими могут выступать такие события, как угроза жизни, нападение, техногенные и природные катастрофы, пытки, военные действия, сексуальное насилие или другие преступления, террористические акты, свидетельство гибели человека, тяжелые заболевания, известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека и другие события, которые с высокой вероятностью вызовут дистресс практически у любого человека.

Однако ПТСР возникнет далеко не у всех лиц, столкнувшихся с потенциально травмирующими событиями. Именно поэтому в настоящее время не рекомендуется проводить дебрифинг (совместную беседу участников события) и другие психосоциальные интервенции, которые могут помешать естественному процессу исцеления после столкновения с травмирующими событиями.

Международные эпидемиологические исследования показывают, что больше половины населения (61%) переживают потенциально травмирующие события из списка пусковых факторов ПТСР, но симптомы заболевания проявляются лишь у части населения, что определяется социальными условиями, индивидуальной уязвимостью и качеством первой психологической помощи. При большом международном опросе взрослого населения с участием 26 стран в период с 2001 по 2012 г. была установлена средняя распространённость ПТСР в течение жизни – 3,9% [2].

Эффективным методом терапии первой линии может являться как психотерапия, так и фармакотерапия. В опубликованном в журнале «Всемирная психиатрия» зонтичном обзоре метаанализов эффективности психотерапии и фармакотерапии, как в прямом сравнении, так и в комбинированном варианте, при психических расстройствах для ПТСР был средний размер эффекта в отношении как психотерапии – когнитивно-поведенческой терапии, так и фармакотерапии. В отношении продолжительности эффекта психотерапия оказалась более эффективной, чем фармакотерапия [3,4].

В опубликованном ВОЗ в 2013 году «Руководстве по работе с состояниями, напрямую связанными со стрессом» содержатся рекомендации по лечению последствий для психического здоровья от переживания травматических событий. Данное руководство включает в себя систематический обзор исследований эффективности методов лечения ПТСР в мире за последние на тот момент 10 лет. Оценка качества систематических обзоров была проведена с использованием данных Оксфордского центра доказательной медицины. Систематический анализ опубликованных результатов исследований выявил следующие эффективные методы лечения ПТСР:

• когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), фокусированная на травме (TF-CBT), в индивидуальной и групповой формах;

• десенсибилизация и переработка травм с помощью движения глаз (EMDR);

• частные методы управления стрессом [5].

В ходе анализа 61 рандомизированного контролируемого исследования Биссон (Bisson) и другие авторы выявили эффективность различных видов терапии ПТСР. Данные исследования включали 39 исследований КПТ, фокусированной на травме в индивидуальной форме, 9 исследований КПТ, фокусированной на травме в групповой форме и 16 исследований EMDR. Также обзор представлял 7 исследований управления стрессом: 2 исследования тренинга инокуляции стресса; 2 исследования неуточненных форм релаксации (расслабление с помощью биологической обратной связи и прогрессивная мышечная релаксация), а также 7 исследований других методов лечения ПТСР (психодинамическая терапия, гипнотерапия, личностно-ориентированная терапия и другие).

Применяя модели только с фиксированными эффектами, авторы исследования выяснили, что наиболее эффективными в лечении ПТСР методами является КПТ, фокусированная на травме в индивидуальной и групповой форме, EMDR и техники управления стрессом. При этом индивидуальная КПТ, фокусированная на травме, и EMDR показали большую эффективность в лечении последствий ПТСР по сравнению с техниками управления стрессом. Таким образом, КПТ, EMDR и техники управления стрессом эффективнее других методов психотерапий в лечении ПТСР при сохранении положительного эффекта лечения через 1-4 месяца после терапии [5].

Масштабный анализ исследования эффективности различных видов терапии при ПТСР, опубликованный в журнале «Clinical Psychology Review» в 2015 году не выявил противоречий с результатами работы Всемирной организации здравоохранения [5].

Список использованных источников:

1. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства / Под ред. Эдны Фоа, Теренса М. Кина, Мэтью Фридмана. – М.: «Когито Центр», 2005. – 467 с.

2. Тимошенко П.С. Посттравматическое стрессовое расстройство: новые вызовы современности. В: Васинович М.А. (ред.). Личность, семья, общество: вопросы педагогики и психологии: сборник статей по материалам LIХ международной научно-практической конференции, Новосибирск, декабрь 2015 г. Новосибирск: СибАК; 2015. С. 177–181.

3. Van Dis E.A.M., van Veen S.C., Hagenaars M.A., Batelaan N.M., Bockting C.L.H., van den Heuvel R.M. et al. Long-term Outcomes of Cognitive Behavioral Therapy for Anxiety-Related Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2020;77(3):265–273.

4. Merz J., Schwarzer G., Gerger H. Comparative Efficacy and Acceptability of Pharmacological, Psychotherapeutic, and Combination Treatments in Adults With Posttraumatic Stress Disorder: A Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2019;76(9):904–913.

5. World Health Organization. Guidelines for the management of conditions specifically related to stress . Geneva: WHO, 2013. 273 p.

6. Cusack K. et al. Psychological Treatments for Adults with Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Psychology Review, 2016. Vol. 43, pp. 128—141.