"Советский" "гастрит"

"Советский" "гастрит"

https://t.me/GastroPub Алексей Головенко, GMS clinic

Увидел тут у популярного инстаграм-гастроэнтеролога-тысячника "прекрасный" тезис: "Гастрит есть у каждого". Дескать, нет у нас здоровых, есть недообследованные. Оставив в стороне саму идею: считать болезнью то, что, как почему-то предположил автор, есть у всех (ежедневное мочеиспускание тоже болезнь?),- порассуждаем:

Зачем мы, врачи, вообще ставим диагноз (колит, гастрит, панкреатит)? Два варианта:

1️⃣️️ Чтобы назначить лечение: поставили диагноз "язвенный колит" = назначили месалазин, поставили "синдром раздраженного кишечника" = дали спазмолитики, слабительное/лоперамид и талон на прием психотерапевта, выявили пищевую аллергию = отказались от пищевого аллергена.

2️⃣️️ Чтобы прогнозировать риск осложнений и определить периодичность контроля. Скажем, случайно нашли дивертикулы в толстой кишке = предупредили пациента, что ему надо показаться хирургу при резкой боли в животе, а с запором лучше бороться при помощи пищевых волокон. Случайно нашли множественные полипы в толстой кишке = диагностировали "семейный аденоматоз" = предупредили пациента, что риск рака 100% и надо планово удалять толстую кишку, да еще и родственников проверить.

И это всё, ради чего мы диагнозы ставим. Еще раз:

диагноз = лечение и/или особая схема наблюдения

Диагноз "гастрит", который не влечет за собой одно из перечисленных действий (лечение/особенный скрининг) = перевод бумаги. Добавлю к этому, что диагноз "гастрит", при котором объективно не подтверждено воспаление слизистой оболочки желудка (-itis = воспаление), вообще неправомочен.

❓Какой гастрит мы должны выявить, чтобы лечить?

Гастрит, вызванный бактерией Helicobacter pylori. Проводим эрадикацию и устраняем симптомы. Если хеликобактерию не уничтожить (а) симптомы будут возобновляться и (б) повысится риск метаплазии - предракового состояния (см.ниже)

❓Какой гастрит мы должны выявить, чтобы усиленно за ним наблюдать?

Атрофический метапластический гастрит: при нем нормальные клетки слизистой оболочки желудка замещаются клетками кишечника. Это повышает риск рака. Такой гастрит вызван или инфекцией (все той же хеликобактерией, которую можно уничтожить), или аутоимунным процессом (реакцией иммунитета, направленной на собственный желудок: лечить мы это не умеем, но можем посоветовать не курить и проходить регулярные обследования, чтобы не пропустить дисплазию - "почти рак").

❓Какой гастрит нет смысла "искать и подтверждать"?

  • Гастрит во время острой кишечной инфекции. Вне сомнения, желудок при этом воспаляется. НО: (а) это мы знаем и без гастроскопии, (б) на тактике лечения это "знание" никак не отразится: все наверняка пройдет на фоне стандартной симптоматической терапии. Есть диагноз "острый гастрит", нет диагноза "острый гастрит" - лечение будет одним и тем же.
  •  Гастрит во время приема лекарственных препаратов (в первую очередь, обезболивающих – нестероидных противовоспалительных препаратов). Наверняка, воспаление в желудке при этом появляется. Если признаков кровотечения нет, знание о наличии гастрита никак не изменит тактику "лечения": уменьшить частоту приема НПВС, а при невозможности отказаться от их приема - профилактически принимать ингибиторы протонной помпы. 
  • Гастрит, вызванный факторами внешней среды: курением, употреблением какой-нибудь там корейской морковки с кайенским перцем или водки с каждым приемом пищи. Окей, предположим, гастрит есть: надо бы не курить, не есть морковку с перцем и не пить водку. А если гастрита нет, но после перца чили с вискарём тошнит и болит, то можно продолжать?

Теперь классическая ситуация с отечественным пациентом. Молодой человек лет 30. Периодически "мутит и подташнивает", после еды - "распирание в желудке". Гемоглобин в норме, не худеет, ночью от болей не встает, рвоты нет, глотание не нарушено, при физикальном осмотре все в норме, родственников с раком желудка нет. Делают ему (зачем-то) гастроскопию: видят "очаговую гиперемию" слизистой оболочки желудка и, не взяв биопсию, ставят диагноз "гастрит".

❓Меняется ли от этого схема лечения? НЕТ.

У молодого человека функциональная диспепсия. Это лечится коротким курсом ингибиторов протонной помпы, прокинетиками, "нормализацией" питания, а в крайних случаях - антидепрессантами.

❓Изменяется ли от этого график наблюдения? НЕТ, не должен, но ДА, его зачем-то изменяют:

Такого пациента, особенно, если он человек мнительный, обрекают на ежегодные "профилактические" гастроскопии, а иногда - на никакими (!) научными данными не подкрепленный "сезонный" прием препаратов. Такой "гастрит" ставят без биопсии (необходимой, чтобы подтвердить воспаление или обнаружить метаплазию), а часто и без проведения теста на хеликобактер (а это намного важнее, чем пространные рассуждения в духе "создается впечатление об атрофии слизистой" и "местами слизистая раздражена, гиперемирована").

Делать гастроскопию нужно, если результаты ее как-то повлияют на схему лечения и наблюдения. Американская коллегия гастроэнтерологов и последнее руководство по хеликобактерной инфекции (Маастрихт) при появлении на пороге кабинета пациента младше 45 лет с диспепсией рекомендуют воздержаться от гастроскопии: при отсутствии "симптомов тревоги" она просто ничего не изменит в лечении. Гастроскопию делать иногда приходится: если мы ищем рак или атрофический метапластический гастрит (при анемии), рак пищевода и пищевод Барретта, синдромы полипоза или желудочно-кишечное кровотечение (и хотим его остановить). Вопрос в вероятности что-то обнаружить. Чтобы эту вероятность определить, составлен список "симптомов тревоги" (по сути - показаний к гастроскопии при диспепсии до 45 лет). Помимо очевидных - явное желудочно-кишечное кровотечение, снижение массы тела на >5% за полгода - это еще и:

  • нарастающая дисфагия (нарушения глотания)
  • одинофагия (боль при глотании)
  • необъяснимая железодефицитная анемия
  • постоянная рвота
  • пальпируемые образования
  • наличие родственников с желудочно-кишечным раком.

❓Пропустим ли мы гастрит, вызванный хеликобактерией, не делая гастроскопию?

Вряд ли. В нашем распоряжении дыхательный тест с 13С-мочевиной и анализ кала на антиген этого возбудителя. Согласно все тому же Маастрихту, тактика "проверь анализ и лечи" (test&treat) так же эффективна, как и "засунь эндоскоп и лечи" (scope&treat) у молодых пациентов с диспепсией. Первый подход очевидно дешевле и удобнее для пациента.

Но ведь видим же гиперемию слизистой оболочки желудка (то есть "покраснение")! Да, видим. Только это совсем не означает, что у человека есть воспаление. Собрали как-то шведы случайным образом 488 людей и сделали им гастроскопию с биопсией. Ни гиперемия (очаговая, линейная, тотальная), ни эрозии, ни сглаженность складок не позволяли прогнозировать "настоящий" гастрит, подтвержденный гистологически. Грубо говоря, диагноз "гастрит", поставленный эндоскопистом по внешнему виду слизистой оболочки, в большинстве случаев не совпадал с диагнозом, поставленным патоморфологом.

Среди моих российских пациентов диагноз "атрофический гастрит", поставленный без биопсии, соперничает по популярности с печально знаменитым "терминальным илеитом" (как правило, безобидная лимфофолликулярная гиперплазия в подвздошной кишке) и "спастическим колитом" (знать бы, что это за зверь). А между тем, как и просто "гастрит", эта атрофия и метаплазия нуждаются в гистологическом подтверждении – биопсии. Да, есть некоторые признаки (видимые сосуды, например), позволяющие "на глаз" поставить атрофию, но это не способ надежной диагностики (см.руководство Европейского ESGE). Так и хочется спросить авторов таких заключений: ну, заподозрили вы атрофический гастрит, что ж вы не хотите его подтвердить -нащипать 4-8 образцов. Есть схема Sydney, есть OLGA/OLGIM, все ж написано. А главное: что я, гастроэнтеролог, должен с таким "диагнозом" делать? Перепроверять, пальпируя живот?

В общем, не читайте советских газет. И если Вам поставили описанный "советский" гастрит без биопсии - сильно не волнуйтесь. От этого функциональная диспепсия, как известно, усиливается.

P.S. А если хочется почитать хорошую "мозговправительную" книжку, очень рекомендую "Кишечник с комфортом, желудок без проблем‎" доктора Алексея Парамонова. Приятного чтения!