Сонный аналитик

Продолжение

Сегодня публикую заключительную часть перевода статьи Мэтта Абеля про сонливость аналитика, по которой сейчас проходит коллоквиум в IARPP, и по теме которой мы планируем провести семинар 20-го ноября.

Буду очень признательна за ваши отклики, мнения, идеи

«Мышление Норин было настолько фрагментированным и запутанным, что это разрушило мою способность сохранять разум и тело доступными и вовлеченными. Можно было бы расценить мои регулярные сонные уходы как свидетельство того, что я просто не выживал в смысле Винникотта.

Мои стратегии холдинга и сопровождения можно рассматривать как рационализацию для избегания неудобной эмоциональной территории. Можно было бы предположить, что было проделано мало работы, помимо того, что я просто сидел с расстроенной пациенткой, застрявшей в своих ограниченных моделях мышления, чувств и взаимоотношений. 

Был ли я в контрпереносе, не прислушиваясь к бессознательным — и периодически явным — призывам Норин к более тесному контакту? Эта точка зрения согласуется с критическими замечаниями Эренберг, Мароды и Хоффмана, согласно которым предоставление потенциального пространства или предложение холдинга за счет умолчания, какими бы благонамеренными они ни были, может означать отказ от пациентов, которые нуждаются в более активном лечении. 

Регулярность возникновения этих приступов могла рассматриваться как делающая меня неэффективным аналитиком для Норин, тем более что я не хотел или не мог обсуждать с ней свои сонные приступы.

Я рассматривал эти возможности, но они принимали форму интеллектуальных идей, которые не изменяли моей чувственной приверженности сохранению позиции, которая все еще казалась мне правильной. Тем не менее, я по-прежнему пребывал в противоречии. Возможно, я фактически бросил Норин так же, как когда-то ее невнимательные, родители. Все мои теоретизирования и стратегии, возможно, были трудными обходными путями, оставляющими Норин, что, возможно, является пренебрежением к аналитическому долгу. 

Но, несмотря на мои сомнения и минимальные доказательства клинического движения в течение длительного периода времени, я работал с аналитической чувствительностью, на изучение и практику которой я потратил много времени. Симингтон учит, что акт внутренней свободы обычно не происходит по расписанию. Эффективность удерживающей позиции Слохауэр основывается на осознании и терпимости аналитика к сомнениям и дискомфорту, которые часто вызывает этот подход: она утверждает, что борьба с этими противоречивыми чувствами — это то, что сохраняет реляционный процесс живым.

Я разработал свой клинический подход отчасти как реакцию на мою личную уязвимость. Арнольд Ричардс написал: “Психоаналитик разрабатывает теорию техники, чтобы противостоять своим собственным антитерапевтическим наклонностям”. Когда особенно сложная терапия значительно нарушает зону комфорта аналитика, как определить, как лучше действовать? Если аналитик занимает выжидательную позицию, ожидая, пока пациент, аналитик, диада или поле в конечном итоге не подадут сигнал о готовности к более активным вмешательствам, является ли это примером терпения и веры? Является ли это сговором избегать вовлечения в боль, стыд или другие дестабилизирующие аффекты, которые необходимо обработать, чтобы способствовать клиническому движению? Можно ли сказать, что аналитик вообще вовлечен в процесс, когда он находится в диссоциативном тумане, якобы недоступном для (традиционно понимаемой) аналитической работы?

Теперь я хочу предложить альтернативное прочтение описанного мной клинического процесса.

Стратегия Гроссмарка быть ненавязчивым к развертыванию процесса пациента требует от аналитика “терпеть ощущение, что никакой аналитической работы не проводится”. Этот подход исходит из позиции, что пациент, организованный на погранично-нарциссическом уровне, из-за ранней травмы отношений, может быть не в состоянии извлечь выгоду из явного межличностного процесса, который, в свою очередь, может привлечь поверхностную уступчивость пациента или участие со стороны более развитых состояний самости, но может не помочь пациенту получить доступ к месту первоначальной травмы, поскольку “базисный дефект” (Balint) недоступен языку и рефлексии. Если травма дает о себе знать только через действие или разыгрывание, тогда аналитик способствует развитию, “позволяя внутренним мирам пациента доминировать на сцене” (Гроссмарк). Свободное принятие дискомфортного воздействия пациента, в отличие от борьбы с ним или разговора с ним, вызывает то, что Гроссмарк называет “потоком разыгрываемого взаимодействия”.

Его можно сформулировать как взаимную регрессию, феномен, при котором пациент предлагает аналитику пережить повторение исходной травмы без участия других, более развитых состояний самости. Эти примитивные преисподние становятся местом совсем другого рода аналитической работы, со-пребыванием, характеризующимся не связью и жизненностью, а, скорее, неинтегрированностью и психологической мертвенностью. Таким образом, мой сонливый контрперенос был средством познания моего пациента и присоединения к нему изнутри. Моя сонливость не означала, что я бросил Норин, а скорее то, что я сопровождал ее в раннее место ее покинутости. Борьба с этим воплощением ее травмы, возможно, представляла собой маниакальную защиту от пустого, омертвевшего места работы, на которое меня постоянно вызывали.

«Сопровождение» пациента, чья омертвелая психологическая уникальность приводит к контртрансферентной сонливости, можно рассматривать не только в терминах диссоциации, разыгрывания или защитного избегания, но и как вариант герсоновской концепции «мертвого третьего». Герсон описывает внутреннюю мертвенность пациентов, воспитанных родителями, чьи собственные тяжелые травмы сделали их неспособными предложить своему ребенку какое-либо психологическое признание. Навязчивая пустота этой глубоко разобщенной и/или слитной ранней заботы оставляет свой след в «устойчивом присутствии отсутствия в психике», объясняя пациентов, которые существуют в состоянии «непрерывного проживания смерти». Как и подобает истории Норин, ее мать подверглась инцесту со стороны собственного отца, и бабушка Норин также подверглась сексуальному насилию в детстве. Я находился в призрачном присутствии межпоколенческой травмы.

Пребывание в мертвой трети, где появляются “неразвитые, пустые, невыразимые и глубоко не связанные части” пациентов (Гроссмарк), не представляет собой “мертвый тупик”. Это процесс, который обеспечивает глубокое осознание внутренней мертвенности пациента и позволяет начать переживание, чтобы в конечном итоге способствовать психическому становлению пациента, каким бы кропотливо медленным, скрытым и прерывистым ни был этот прогресс.

Герсон предостерегает от подталкивания этих пациентов к живым, связанным регистрам.

Терапия Норин в конце концов провалилась. Уволенная с работы, она беспокоилась о том, что ей придется продолжать выплачивать мне гонорар после истечения срока действия ее страховки. Возможно, более решающим было ее сомнение в эффективности ее лечения. Моя собственная двойственность в отношении эффективности нашей работы лишила меня возможности искренне убеждать Норин продолжать лечение, и я устал от нашей кажущейся трясины и моих постоянных сомнений. Итак, она прекратила, и я почувствовал некоторое облегчение.

Безусловно, Норин ушла с некоторыми приобретениями: зачатки взаимности в нескольких дружеских отношениях и отказ от некоторых безнадежно деловых; намеки на более искренние и любящие отношения с мужем; зарождающееся чувство человека с неотъемлемыми правами. Не провал, но и не значительный успех. Это было около пяти лет работы.

Жаль, что я не знал в то время о поучительных исследованиях контрпереносной сонливости, которые Шерман, Слоун и Эшел предложили с современной точки зрения двух человек. Их репортажи из пустоты могли бы побудить меня упорствовать с убежденностью, а не с острыми конфликтами и сомнениями. Жаль, что я не позволил себе признаться Норин, что я нахожусь в состоянии, параллельном ее собственному, вместо того, чтобы цепляться за свои эгоистические потребности чувствовать себя полезным, правильным. 

Другими словами, я подозреваю, что то, что я должен был сделать, - это не применять другой подход, а скорее иметь больше доверия и веры в подход, который я предпринял: вера в то, что общение с Норин таким образом было формой служения мертвенности ее ранних объектных отношений. Более полное принятие или капитуляция перед процессом, вероятно, позволили бы мне наблюдать за своим сонным состоянием с большим интересом и любопытством, а не с ужасом и самоосуждением. 

Это трудная позиция в контексте недавней тенденции в литературе к превознесению достоинств живого, энергичного процесса. Однако вместе с Гроссмарком и Герсоном я предполагаю, что этот уклон может закончиться тем, что он не сможет предложить достаточное признание неразвитых или омертвевших состояний самости, которые пациенты приносят нам. Нисхождение в небытие и неживое в некоторых случаях является необходимым путем к возрождению и обновлению.

Я пока надеюсь, что Норин вернется к терапии. Я верю, что теперь у меня было бы больше терпения, мужества и веры. Я надеюсь, что мой исповедальный отчет и размышления помогут уменьшить стигматизацию, связанную с сонливостью при контрпереносе, и откроют другие пути понимания этого тревожного клинического явления, которому мы все можем поддаться.»