СКРОМНЫЕ НОВОСТИ ИЗ МИРА ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО КАНЦЕРОМАТОЗА

Автор: Сергей Югай

Редактор: Юлия Башкатова

Фактчекер: Ксения Алексеева

Администратор: Полина Петрова

Верстка: Ксюша Кутчер

Примечание лит. ред.: В тексте используются термины на английском языке, сохраненные без перевода для точности.

Перитонеальный канцероматоз — обширное понятие, обычно включающее в себя как первичные опухоли брюшины, так и перитонеальные метастазы. Чаще всего речь идет о таких опухолях, как рак аппендикса, колоректальный рак и рак яичников. Лечение перитонеального канцероматоза — предмет больших дебатов уже десятки лет, но концептуально всё крутится вокруг двух больших опций: циторедуктивной хирургии (+/- гипертермическая химиоперфузия, СRS/HIPEC) и системной терапии (чаще всего речь о классической химиотерапии).

Новостей из мира перитонеальной онкологии ежегодно не так много, но в этом году было доложено несколько любопытных исследований из этой области. Я хочу кратко рассказать о 2 ключевых событиях, которые привлекли мое внимание.

1) Исследования CHIPOR и HORSE/MITO-18.

Не так давно благодаря Van Driel et al. и нескольким другим исследованиям стала немного понятнее роль HIPEC при первичном раке яичника. Есть улучшения выживаемости для пациентов при интервальной хирургии, нет – для пациентов после upfront операций (хотя, судя по всему, кто-то из них тоже имеет выигрыш). CHIPOR и HORSE были посвящены использованию HIPEC при рецидивах серозной карциномы яичника. Оба исследования многоцентровые, проводились в Европе (HORSE исключительно в Италии). Клинический вопрос в обоих трайлах был один: улучшает ли выживаемость добавление HIPEC ко вторичной циторедукции при платиночувствительном рецидиве? Результаты и выводы, однако, сильно отличались.

CHIPOR продемонстрировал значимую прибавку в общей выживаемости (OS) (54,3 vs 45,8 мес.) и в выживаемости без прогрессирования (PFS) в группе HIPEC (10,2 vs 9,5 мес.). Токсичность при этом тоже была выше у пациентов, получивших химиоперфузию (Grade 3: 49% vs 27%). В исследования включались только пациентки с CC-0/1 (отсутствие резидуальной опухоли либо очаги менее 2,5 мм). Любопытно, что использовался именно Sugarbaker CC-score, а не классическая шкала оценки полноты циторедукции, предлагаемая онкогинекологами. Вывод исследователей – использование HIPEС оправдано при платиночувствительном рецидиве при условии достижении оптимальной циторедукции (CC-0/1).

HORSE/MITO-18 было специфически сфокусировано на PFS и в итоге не продемонстрировало разницы в выживаемости между группами HIPEC и только вторичной хирургии. Что интересно, значимой разницы в токсичности тоже не было – в обеих группах она были низкой (12,2% vs 7,1%). Исследуемая популяция также включала в себя только пациентов с оптимальной циторедукцией (CC-0/1). Вывод полностью противоположный СHIPOR: HIPEC не должен использоваться при рецидивах рака яичника, а хирургия должна оставаться стандартом лечения при возможности достижения высокого опухолевого клиренса.

Важным отличием в двух протоколах был подход к системной химиотерапии: в CHIPOR пациентки получали 6 месяцев препаратов платины и затем маршрутизировались на хирургию, в HORSE хирургия была первым этапом лечения. Разница в частоте осложнений выглядит более логично. А еще протокол CHIPOR больше напоминает классическую биологическая селекцию. В ходе HIPEC мы тоже применяем платину (чаще всего цисплатин), и у пациенток с более низкой чувствительностью к ней результат может быть хуже (в HORSE чувствительность рецидива к системной платине не оценивалась).

Создали ли эти результаты еще больше вопросов? Да! Повлияли ли они на практику? Пожалуй, тоже да. Группа пациентов, выигрывающих от HIPEC, судя по всему существует, и опция может быть рассмотрена в качестве альтернативы при хорошем ответе на 2-ю линию платиновых препаратов. Безусловно, у такого подхода найдется масса критиков, но в условиях вакуума в мире проспективных исследований о HIPEC данные все равно выглядят ценно.

2) Исследование Weitz et al. о роли ингибиторов СDK4/6 при перитонеальном канцероматозе

Здесь масштаб в разы меньше, чем в предыдущих гигантотрайлах с опухолями яичника, но новизны больше. Увы и ах, системная химиотерапия в мире перитонеального канцероматоза всегда была не самым сильным игроком (исключая, может, тот самый рак яичников, где платина всему голова). Если говорить о раке толстой кишки или тем более раке аппендикса, то чувствительность перитонеальных метастазов к системной терапии в большинстве исследований оказывается низкой. Возвращаясь к тому же раку аппендикса: мутационный пейзаж тут скромный и с точки зрения таргетного лечения возможности весьма ограничены. Из большого количества безликих генов выделяется однако один – это GNAS, мутация в котором является одним из hallmarks при этом заболевании.

Weitz et al. прицельно изучили популяцию GNASm+ пациентов с канцероматозом при муцинозном раке аппендикса и в формате однорукавного исследования предложили этим пациентом нетривиальное лечение – ингибиторы CDK4/6, знакомые всем по раку молочной железы. Всего в исследовании участвовало 16 пациентов, 8 из которых через год после начала приема палбоциклиба имели стабилизацию заболевания. Медиана общей выживаемости не была достигнута (1-летняя OS – 81%) при медиане наблюдения равной 17,6 месяца.

Всем, кто привык к большим крышесносным трайлам из мира РМЖ или рака легкого, конечно, это может показаться смешным. Но с учётом того, какой undruggable статус завоевал себе рак аппендикса (особенно превалирующий в этом исследовании low-grade подтип), результаты весьма интересные. Клинических выводов сделать пока нельзя, но новая любопытная опция лечения добавилась в копилку. Проводя исследование в центре, специализирующемся на раке аппендикса, я нередко вижу пациентов, имеющих нерезектабельные low-grade опухоли. Многие из них получают off-label лечение системными препаратами, однако эффект от такой терапии, как правило, минимальный. На этом фоне возникает вопрос: стоит ли использовать CDK4/6-ингибиторы? Почему бы и нет — посмотрим, что будет дальше.

Помимо плюс-минус знаковых событий, в мире перитонеальных метастазов происходит, конечно же, много минорных событий. Некоторые исследования позволяют проводить улучшение параметров качества и безопасности лечения (Quality and Safety improvement), другие направлены на поиск предиктивных маркеров в терапии (по-прежнему очень горячая тема для канцероматоза при раке аппендикса), и, наконец, качество жизни пациентов с перитонеальным канцероматозом сейчас изучается активней, чем когда-либо. Обо всём этом будет интересно поговорить как-нибудь в рамках отдельного большого рассказа.