Скрининг. Да простят меня боги!

Тема скрининга злокачественных заболеваний давно является яблоком раздора среди врачей и исследователей. Я довольно долго писал этот текст, ведь изначально хотел сделать разбор каждого метода по отдельности, но с этим хорошо справилось HSO talks. Затем думал скромно поделиться мнением, что я, опираясь на различные критерии, смело смогу назвать "настоящим скринингом" (пап-тест и сигмоидоскопия кхе-кхе), но лишний хейт мне не нужен. Вместо этого давайте рассмотрим, почему скрининг в целом сталкивается с серьезными вызовами и почему он не всегда работает так, как нам бы хотелось. В этой статье мы обсудим несколько ключевых проблем, которые необходимо учитывать. Но сначала начнём с базы,

и я не про мем.

Что такое cancer screening?

Скрининг онкологических заболеваний — это диагностические обследования, которые проводятся среди здоровых людей. Основная цель скрининга — обнаружение рака на ранней стадии, когда лечение может быть наиболее эффективным. Какие же критерии эффективности мы можем выделить, чтобы понять, что всё работает, как надо? Давайте рассмотрим три основных:

1. Исследование должно выявлять злокачественные образования: no comments
2. Выявление рака на ранней стадии должно уменьшить смертность от этого заболевания: Если скрининг не приводит к снижению смертности, его польза становится сомнительной.
3. Уменьшение смертности от рака должно быть связано с уменьшением общей смертности в человеческой популяции, это вполне логично (Да ведь?).

Как нам найти кролика?

Начнём с первой проблемы, которая связана со сложной биологией опухолей. Для верного понимания работы скрининга нам необходимо обратиться к "метафоре скотного двора". Представьте, что вы — владелец фермы с животными, но ваша единственная охранная система — это ограда. Вы, как истинный менеджер, хотите найти идеальный способ содержания своих животных. Идея поймать животное, которое собирается покинуть скотный двор, служит метафорой для выявления рака до того, как он вызовет серьёзные проблемы.

Какие животные обитают на ферме?

• Птицы. Они с лёгкостью вспорхнут в небо и покинут скотный двор. Это самые быстрорастущие и агрессивные виды рака, которые на момент выявления уже распространились, и скрининг, к сожалению, бессилен.
• Кролики. Их можно поймать, пока они не выбежали за ограду. Эти опухоли растут медленнее и если мы их рано найдём, то сможем спасти человека. Эти злокачественные новообразования потенциально подходят для скрининга.
• Черепахи. Они просто физически не способны покинуть ферму. Эти опухоли не убьют человека, а будут медленно развиваться в организме до самой смерти (например от сердечно-сосудистых заболеваний). В этом случает скрининг не имеет смысла.

Проблема заключается в том, что мы не можем найти подходящий механизм, который смог бы точно сепарировать все опухоли на разные подгруппы. К сожалению, не существует такого типа опухолей, которые однозначно попадали бы в одну группу. К примеру, несмотря на то что большинство мужчин умирает с раком простаты, а не от него, существуют тяжёлые случаи, когда пациенты страдают и погибают от быстрораспространяющейся опухоли предстательной железы.

Слепая...

...вера

Ещё одна проблема - это слепая вера общества в высокую эффективность и полезность скрининга. На самом деле наши лучшие тесты оказывают относительно небольшое влияние на смертность от рака. Примерно, 1000 человек должно пройти скрининг в течение 10 лет, чтобы предотвратить одну смерть. И через несколько лет показатель будет ещё ниже, ведь ирония заключается в том, что чем лучше становятся методы лечения, тем менее значимой становится скрининговая программа.

Кроме того, ни один скрининговый метод не снижает риск смерти до 0%. Например, даже после проведения маммографии остаётся значительная вероятность (порядка 80%), что пациент может умереть от рака молочной железы. Причиной ограниченной пользы методов являются «птицы» — быстрорастущие опухоли, которые часто ускользают от диагностики на ранних стадиях.

"Черепахи" тоже вносят свою лепту и приводят к гипердиагностике. Выявленное злокачественное образование даёт врачу полное право начать интенсивное лечение, в результате чего пациент получает лишний повод для тревоги плюс вагон побочных эффектов от химиотерапии, что ухудшает качество жизни. Недавно выявленное злокачественное образование заставляет человека чувствовать себя больным и проходить дополнительные диагностические процедуры, которые в крайне редких случаях могут привести смерти. Но как я уже писал ранее, это может быть только "черепаха" или ложноположительный результат.

Эти заблуждения не являются виной пациентов; это вина системы здравоохранения. Скрининг рака активно пропагандируется как «способ спасения жизней». В результате него многочисленные «выжившие» от рака часто считают, что именно тест спас их жизни.

Общая смертность

Ещё одной проблемой скрининга является концентрация на смертности от злокачественного образования, а не от смертности от всех причин. Ведь по логике при эффективности скрининга она тоже должна снижаться.

В семи из двенадцати рандомизированных исследований скрининга рака наблюдались несоответствия между смертностью от конкретного заболевания и общей смертностью. Несмотря на то что в большинстве работ фиксировалось снижение первого показателя, общая смертность либо оставалась на прежнем уровне, либо даже возрастала. Систематический обзор мета-анализов по скринингу выявил, что только в трёх из десяти случаев (33%) зафиксировано снижение смертности от конкретного заболевания, при этом снижение смертности от всех причин не наблюдалось ни в одном из случаев.

Существует две вероятные гипотезы, почему так происходит. Во-первых, многие исследования имеют недостаточную мощность для выявления малозаметного эффекта на общую смертность. Во-вторых, уменьшение смертности от конкретного заболевания может быть нивелировано смертями, обусловленными побочными эффектами от скрининга. Это заставляет снова задуматься, действительно ли скрининг спасает жизни?

Как мы можем ответить на этот вопрос? Для этого нам необходимы крупные испытания, в десять раз масштабнее и с первичной конечной точкой в виде общей смертности. Учёные предположили, что для демонстрации снижения этого показателя потребуется 4,1 млн испытуемых. Стоимость исследований такого масштаба может достигать $1 млрд, но проведение таких испытаний в крупных национальных наблюдательных реестрах значительно снизит затраты. Данные исследования должны быть рандомизированными и прагматичными, с критериями включения, которые отражают реальную популяцию, в которой используется вмешательство.

В конце хочется подчеркнуть, что я не призываю отказаться от скрининга. Все же у нас есть хорошие данные по части из них (пап-тест и сигмоидоскопия кхе-кхе). Цель этой статьи — обратить внимание на существующие проблемы. Скрининг не является абсолютным благом; он не на сто процентов полезен и эффективен. Нам важно продолжать исследования в этом направлении и совершенствовать методы скрининга. Нам важно быть готовыми менять свои мнения и представления при появлении новых данных, перестать слепо верить тому, чему нас учили. И, заканчивая, хочу привести слова Отиса Бредли, главного научного и медицинского сотрудника Американского онкологического общества: