Системная красная волчанка хронического течения - Медицина история болезни

Главная

Медицина
Системная красная волчанка хронического течения

Анамнез жизни и жалобы пациента, общий осмотр. Анамнез заболевания, первые признаки болезни и её длительность. Регулярные госпитализации пациента, прохождение лечения, дискоидные высыпания в волосистой части головы и на кожных покровах по телу.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова
Системная красная волчанка хронического течения
Возраст: 28 лет (дата рождения 28.03.82)
Профессия: студент заочного отделения МИИ
Дата поступления в стационар: 20.04.2010
При поступлении пациент предъявляет жалобы на:
· бляшки на волосистой части головы, на лбу, на животе, безболезненные, сопровождающиеся зудом, шелушением.
· На язвочки в области полового члена, которые при появлении болят первые -2 дня, затем становятся безболезненными и регрессируют самостоятельно через неделю
· онемение кистей рук и стоп, проходящее через несколько минут активных движений.
Мать и отец пациента практически здоровы, брат страдает аллергическим ринитом на цветение
Пациент родился 28 марта 1982 года в Москве, в срок, доношенным. Родители на тот момент были здоровы. Был вторым ребенком в семье, вскармливался молоком матери, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Условия жизни в детстве были удовлетворительные. Ходить и говорить начал в возрасте, соответствующим среднестатистическим нормам. Учиться начал в возрасте 7 лет. Учился легко. Окончил 10 классов школы и поступил в институт. Во время учебы профессионально играл в футбол, из-за чего после 2 лет учебы в институте бросил его. После ухода из спорта с 2004 года работал в логистической компании. В данный момент учится на заочном отделении МИИ.
Перенесенные заболевания -- Краснуха, коклюш в детском возрасте, в 6 лет -- удаление аденоидов, в 9 лет после падения с дерева -- сотрясение мозга, в 15 лет перелом носа, в 22 года -- перелом ключицы, в 20 лет парапроктит.
С декабря 2009 года -- язва желудка (выявлена во время профилактической гастроскопии).
Первые признаки заболевания у пациента появились в феврале 2007 года, когда пациент отметил подъем температуры до 37,1-37,2. Так же отмечалась повышенная утомляемость, слабость. Пациент принимал различные жаропонижающие средства без эффекта. Через неделю обратиться в поликлинику, где ему был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение, без эффекта.
В середине марта у пациента появились папула на половом члене, после чего он обратился к урологу. В анализах крови отмечалось повышение IgG и IgM, лейкоцитоз. Состояние было расценено как проявление хламидийной инфекции, ов связи с чем больному был назначен сумамед без эффекта. Пациент стал отмечать повышенную потливость ночь.
В мае 2007 года у пациента на теле (на спине, груди, ногах, локтях) появились высыпания диаметром 3-5 см, которые сопровождались зудом, в связи с чем он был госпитализирован в 67 больницу с диагнозом псориаз.
1 июня 2007 года у пациента появилась «бабочка» на лице, стали распухать межфаланговые, локтевые, голеностопные суставы, он отметил скованность движений, выпадение волос, отек правого глаза. Самостоятельно сдал анализы на LE-клетки. В середине июня пациент получил положительные результаты на LE-клетки, после чего, 18 июня 2007 года был госпитализирован в ФТК с диагнозом СКВ острого течения. Объективно был выявлен хейлит. В лабораторных анализах отмечалась суточная протеинурия 1,26г., что говорит о наличии у пациента на тот момент люпус-нефрита. Проводилась пульс-терапия метипредом 3 г на курс и циклофосфаном 1г на курс. Так же был назначен омез, танакан, с положительным эффектом. Далее амбулаторно принимал метипред 12 таблеток в день с постепенным снижением дозы, омез, препараты кальция.
Пациент регулярно госпитализировался в ФТК, где ему проводились куры пульс-терапии с положительным эффектом. Всего проведено 12 пульс-терапий. В апреле 2008 года пациент отметил онемение кистей рук и стоп, проходящее через несколько минут активных движений. Поэтому пациенту было рекомендовано снижение дозы метипреда. После очередной госпитализации в сентябре 2008 года было решено на некоторое время отказаться от пульс-терапии, так как наблюдалась низкая иммунная активность СКВ. Пооедрживающая доза метипреда составляла 6 таблеток в сутки. До января 2009 года пациент не отмечал никаких субъективных ощущений. После гриппа, который пациент перенес в январе 2009 года, его снова стали беспокоить кожные проявления болезни в виде бляшек на волосистой части головы, на лбу, на животе, безболезненные, сопровождающиеся зудом, шелушением и язвочек в области полового члена, которые при появлении болят первые 1 -2 дня, затем становятся безболезненными и регрессируют самостоятельно через неделю. В связи с этим больной был в феврале 2009 года госпитализирован в ФТК, где ему был назначен селлсепт 1г в сутки и рекомендовано снижение дозы метипреда до 4 табл. в сутки. Со слов пациента на фоне проводимой терапии он не стал чувствовать себя лучше, улучшения наблюдались лишь в лабораторных анализах (нет признаков люпус-нефрита), селлсепт был отменен.
В декабре 2009 года при плановой госпитализации была проведена гастроскопия, на которой была выявлена язва желудка, после чего был назначен омез 40 мг в сутки, де-нол 1 таблека 4 раза в день, кларитромицин 500 мг с сутки в течение недели. Так же в декабре 3 раза был проведен плазмоферез.
В феврале 2010 во время повторной гастроскопии было обнаружено, что язва зарубцевалась.
Последняя госпитализация была в марте 2010. Проводилась терапия метипред 22 мг в сутки (5,5 таблеток), азатиоприн 100 мг в сутки, циклофосфан в/в капельно, омез 20 мг/сутки.
В настоящее время госпитализирован в связи с жалобами на бляшки на волосистой части головы, на лбу, на животе, безболезненные, сопровождающиеся зудом, шелушением.
На язвочки в области полового члена, которые при появлении болят первые 1-2 дня, затем становятся безболезненными и регрессируют самостоятельно через неделю.
После 1 этапа диагностического поиска можно выявить у пациента поражение нескольких систем органов: Кожи в виде эритематозной «бабочки», дискоидные высыпания, Опорно-двигательного аппарата в виде артрита межфаланговых, локтевых и голеностопных суствавов, Слизистых оболочек в виде хейлита, Почек в виде люпус-нефрита. Так же отмечается воспалительный синдром (повышение температуры до 37,2). Таким образом, можно сделать вывод, что заболевание поражает сразу несколько систем. Проведенные ранее лабораторно-диагностические тесты подтверждают диагноз СКВ. На основании первого этапа можно говорить об хроническом характере течения заболевания, полисистемном поражении, эффективности лечения кортикостероидами и циклофосфаном.
Общее состояние удовлетворительное.
Выражение лица не представляет болезненных проявлений.
Кожны е покров ы отмечаются дискоидные высыпания в волосистой части головы, на лбу и единичные на животе, безболезненные, сопровождающиеся зудом и шелушением.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки под углом лопатки 1,5 сантиметра).
Лимфатические узлы : затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются.
Кости : форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено. Суставы правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.
Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненные. Осиплости голоса нет.
Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Ребра расположены горизонтально, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания брюшной, число дыханий - 15 в минуту. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Межреберные промежутки втягиваются при вдохе.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание нормально с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется.
При сравнительной перкуссии над различными областями грудной клетки выявляется перкуторный легочный звук, одинаковый с обеих сторон.
На 3,5 см выше верхнего края правой ключицы.
На 3,5 см выше верхнего края левой ключицы.
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Остистый отросток XII грудного позвонка
Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют.
При исследовании сосудов видимых пульсаций не выявлено. Артерии при пальпации эластичные. Пульс на лучевых артериях 61 в минуту, симметричный, ритмичный, напряженный, полный, большой по величине и скорый по форме. Пульсация височных, сонных, плечевых, подключичных, подмышечных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стопы сохранена. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова - Дюрозье не выявлены. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет. Капиллярный и венный пульс не выражены. При аускультации яремной вены “ шум волчка ” не определяется.
Артериальное давление на обеих руках: систолическое - 130, диастолическое - 80 мм. рт. ст.
При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - 1,5 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.
Левая - 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.
Верхняя - по 3 ребру по левой парастернальной линии.
Поперечник сердца составляет 12 см.
Правая - на 1 см кнаружи от левого края грудины в IV межреберье.
Левая - на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.
Верхняя - по нижнему краю IV ребра по левой парастернальной линии.
Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений 60 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм отсутствуют.
Язык чистый, влажный, цианотичный, язв и трещин нет, сосочковый слой хорошо выражен.
Выраженные кариозные изменения зубов, протезов нет. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, чистые, влажные, безболезненные, без налетов и изъязвлений. Признаков кровоточивости, гнойных выделений нет. Зев, задняя стенка глотки, миндалины без изменений. Запах изо рта отсутствует.
Живот правильной конфигурации, симметричный, пупок втянут. Наличия расширенных подкожных вен, видимой перистальтики не выявлено. Брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация:
Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отрицательные. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки и печени отсутствуют.
Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 сантиметра, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного.
В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в виде мягкого, пассивно подвижного цилиндра, около 1,5 см в диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев.
Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не пальпируются.
Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего.
Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде “ порожка ”, расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются.
При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук.
Выслушивается перистальтика кишечника.
Стул регулярный, безболезненный. Каловые массы оформленные.
Видимого увеличения печени и ее пульсации не наблюдается. Границы:
Большой прямой размер по правой срединно-ключичной линии - 10 см.
Малый прямой размер по передней срединной линии - 9 см.
Косой размер по краю реберной дуги - 8 см.
Печень не увеличена, безболезненна, край ее мягкий, острый, поверхность гладкая.
Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера отрицательные.
Перкуторные границы: длинник по X ребру составляет 8 см, поперечник - 6 см.
Селезенка пальпаторно не определяется.
Поясничная область без изменений. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевого пузыря определяется тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.
Интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Глазные щели одинакового размера, зрачки круглые, равной величины. Реакция их на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны. Речевых расстройств нет. Движения скоординированы, в позе Ромберга устойчив.
После 2 этапа диагностического поиска можно предварительно определить степень активности СКВ. На основании нормальной температуры тела, отсутствия резко выраженного похудания, артрита, поражений кожи в виде дискоидных очагов, отсутствия объективных данных, подтверждающих наличие миокардита, перикардита, эндокардита, плеврита или поражений нервной системы можно предположить у пациента СВК I степени активности.
Предварительный диагноз после первых двух этапов диагностического поиска : Системная красная волчанка хронического течения с поражением кожи ( «бабочка» и алопеция в анамнезе, бляшки на волосистой части головы), слизистых (хейлит в анамнезе и папулы на половом члене), суставов (артрит в анамнезе), почек (люпус-нефрит) 1 степени активности, леченная метипредом и циклофосфаном.
Реакция Вассермана, анализ на гепатит, ВИЧ
исследование на белок в суточной моче
Гастроскопия по поводу язвы желудка
Антитела к нативной ДНК 21,06МЕ/мл при норме 0-20
иммуноглобулины A 290 мг/дл (норма 50-300)
Исследование на белок в суточной моче -- белок не обнаружен
Ритм синусовый, правильный,ЧСС 70 ударов в минуту, нормальное положение Электрической оси сердца, существенных отклонений от нормы нет
Заключение -- пищевод свободно проходим, не изменен. Кардия смыкается не полностью, заброс желудочного содержимого в пищевод. В желудке умеренное количество полупрозрачной жидкости, рельеф обычный, складки эластичные, воздухом расправляются, слизистая розовая. Привратник округлый, свободно проходим. В луковице 12пк и постбульбарном отделе без изминений.
Недостаточность кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс.
После 3 этапа диагностического поиска можно поставить диагноз: СКВ хронического течения, с поражением кожи ( «бабочка» и алопеция в анамнезе, бляшки на волосистой части головы), слизистых (хейлит в анамнезе и папулы на половом члене), суставов (артрит в анамнезе), почек (люпус-нефрит в анамнезе) 1 степени активности (по совокупности лабораторных и клинических показателей), леченная метипредом и циклофосфаном.
Пациенту необходимо избегать инсоляции, так как она может усугубить течение болезни, особенно кожные проявления.
Метипред 4 таблетки в день -- лечение основного заболевания
Омез 20 мг на ночь -- профилактика образования ГКС-индуцированной язвы кальцийД3 никомед 2 таблетки в день -- профилактика остеопороза
Своевременная адекватная терапия обеспечивает предупреждение рецидивов болезни.
Анамнез жизни и заболевания, жалобы пациента, общий осмотр. Состояние основных органов и систем больной. Предварительный диагноз и его обоснование, план обследования. План лечения системной красной волчанки и его обоснование, профилактика обострений. история болезни [46,6 K], добавлен 03.12.2013
Основные этапы и закономерности проведения первичного опроса фельдшером пациента: паспортные данные, анамнез заболевания и жизни, жалобы больного. Последовательность общего осмотра пациента. Внешний вид больного, главные признаки и различных заболеваний. контрольная работа [24,9 K], добавлен 07.02.2012
Клиническая картина и основные симптомы красной волчанки, основные причины и предпосылки развития данного заболевания, его общая характеристика и особенности течения. Порядок постановки диагноза и принципы формирования схемы лечения болезни, прогноз. история болезни [397,1 K], добавлен 04.07.2014
Предъявляемые жалобы. Анамнез настоящего заболевания. Общее состояние больной. Состояние основных органов и систем больной. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования. Диагноз основного заболевания. План лечения и его обоснование. история болезни [50,1 K], добавлен 24.03.2009
Системная красная волчанка - иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливающие различные признаки болезни. Этиология, клиническая картина, лечение данного заболевания. презентация [360,4 K], добавлен 29.03.2012
Жалобы пациента при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное обследование органов зрения. Обоснование диагноза - острый дакриоцистит, консультация ЛОР-врача. Назначение лечения, дальнейший прогноз заболевания и рекомендации для пациента. история болезни [19,4 K], добавлен 30.12.2013
Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания. история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



Системная красная волчанка хронического течения история болезни. Медицина.
Реферат по теме Механизмы венчурного (рискового) финансирования: мировой опыт и перспективы развития в России
Сочинение Волшебная Сказка 3 Класс По Литературе
Лабораторная Работа Выяснение Условий Плавания
Курсовая работа: Захват заложника
Реферат На Тему Перечитывая "Пространство Доктора Деминга": Как Повысить Эффективность Банка В Условиях Финансового Кризиса
Магистерская диссертация по теме Ответы на вопросы к экзамену в аспирантуру по специальности 'Социология культуры, духовной жизни'
Реферат: Кабелни модеми
Контрольная Работа Водоросли 7 Класс
Эссе На Тему Современные
Курсовая Формы Справедливости По Аристотелю
Курсовая работа по теме Участь у цивільному процесі органів та осіб, яким за законом надано право захищати права, свободи та інтереси інших осіб
Реферат: Социология семьи 5
Реферат: Составляющие достоверности маркетингового исследования
Назидания Абая Эссе
Реферат: Основные формы первичной маркетинговой информации. Скачать бесплатно и без регистрации
Дипломная работа: Повышение прибыли и рентабельности (на примере ГТПУП "Белрыба")
Дипломная работа по теме Разработка рекомендаций по повышению эффективности системы теплоснабжения поселка Комаричи Брянской области
Дипломная работа по теме Підписання договору про Стратегічні Наступальні Озброєння у контексті радянсько-американських переговорів щодо скорочення ядерної зброї у 1991 році
Курсовая работа по теме Виды и свойства различных типов темперамента
Биология Практическая Работа 7 Класс
Процессы и технология гидромеханизации открытых горных работ - Геология, гидрология и геодезия курсовая работа
Оптимизация закупочной деятельности предприятия - Маркетинг, реклама и торговля контрольная работа
Искусство граффити - Культура и искусство реферат