Системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек – волчаночный нефрит - Медицина история болезни
Главная
Медицина
Системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек – волчаночный нефрит
Предъявляемые жалобы. Анамнез настоящего заболевания. Общее состояние больной. Состояние основных органов и систем больной. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования. Диагноз основного заболевания. План лечения и его обоснование.
посмотреть текст работы
скачать работу можно здесь
полная информация о работе
весь список подобных работ
Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
4. Постоянное место жительства: г. Пенза
6. Дата поступления в стационар: 13.08.08.
7. Дата курации: 2.09.08.-17.09.08.
Больная предъявляет жалобы на общую слабость, отечность лица (утром, проходит через несколько часов), нижних конечностей (больше к вечеру), до уровня средней - верхней трети голени, периодическое повышение цифр АД до 140 и 90 мм. рт. ст., сердцебиение и умеренную одышку смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа, периодически возникающие боль и скованность в суставах кисти, реже в плечевых, локтевых и коленных суставах (возникает в день, когда больная не принимает преднизолон, вечером), иногда - судороги в области икроножных мышц (ночью, когда в предыдущий день не принимала преднизолон), покраснение открытых участков кожи после пребывания на улице в солнечную погоду.
Анамнез настоящего заболевания ( Anamnesis morbi )
Считает себя больной с сентября 1997 года, когда стала отмечать повышение температуры тела к вечеру до 37,0-37,5?С, общую слабость, в связи с чем принимала аспирин. Данное состояние продолжалось в течение месяца. Затем температура резко повысилась до 40,0?С. Больная обратилась к участковому терапевту, была направлена на госпитализацию в клиническую инфекционную больницу с предварительным диагнозом «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом», однако данный диагноз не подтвердился. По данным выписки: при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаружен пульмонит, были выявлены анемия (гемоглобин 77 г/л), лейкопения (2,6х10 9 ), ускорение СОЭ до 55 мм/ч, гепатоспленомегалия и миокардит, увеличение поднижнечелюстных, подмышечных, паховых лимфатических узлов. Больная получала антибактериальную терапию, однако в течение 2 месяцев эффекта не было. Во время пребывания в стационаре температура тела повышалась до 37,5-38,0?С. Была проведена консультация ревматолога, после чего больная была переведена в Областную клиническую больницу им. Бурденко, в отделение ревматологии, где был поставлен диагноз «системная красная волчанка». По данным выписки в ноябре 1997 года наряду с имеющимися нарушениями выявлен мочевой синдром: протеинурия 0,34 г/л, эритроцитурия (8-10 в поле зрения); была обнаружена жидкость в полости перикарда, плеврит; поражение кожи (фиксированная эритема, дискоидная сыпь - эритемотозные приподнимающиеся бляшки с прилегающими чешуйками и фолликуряными пробками, - на коже скуловых выступов, спинки носа); хейлит, эрозии на слизистой оболочке полости рта. Проводилось лечение глюкокортикоидами (преднизолон до 50 мг/сут, который больная принимала в течение 35 дней с последующим медленным снижением дозы) в сочетании с цитостатиками (циклофосфамид в дозе 200 мг в неделю). В связи с недостаточной эффективностью лечения в январе 1998 года больная поступила в нефрологическое отделение республиканской клинической больницы №2 в г. Москва, где проходила сначала стационарное, а затем амбулаторное лечение общим сроком 4 года. При поступлении больная принимала преднизолон в дозе 25 мг в сутки. Проводилось лечение глюкокортикоидами, «пульс»-терапия метипредом и циклофосфамидом, плазмаферез. После проведенной терапии больная не предъявляла никаких жалоб, чувствовала себя здоровым человеком в течение 6 лет, в этот период стояла на учете у ревматолога, проходила периодические обследования (1 раз в 3 месяца), результаты анализов были нормальными. Принимала преднизолон по 4 таблетки в сутки (20 мг) через день.
В связи с наличием заболевания «системная красная волчанка» в 2000 году больная получила инвалидность II группы, с 2002 года - III группы.
По поводу обострения заболевания больная находилась на стационарном лечении в отделении ревматологии МУЗ «ГКБСМП им. Г. А.Захарьина» с 20.12.07 по 5.01.08.
С марта 2008 года отмечается повышение цифр артериального давления, по данным лабораторных исследований, проведенных амбулаторно, - возрастание уровня протеинурии до 0,65 г/сутки, нарастание уровня креатинина (от 2.05.08 - 198,4 мкмоль/л), и мочевины (12,1 ммоль/л). 16.06.08 больная обратилась за консультацией в республиканскую клиническую больницу №2 по телефону, было рекомендовано проведение сочетанной «пульс»-терапии метипредом и циклофосфамидом. Больная находилась на стационарном лечении в МУЗ «ГКБСМП им. Г. А.Захарьина» в отделении ревматологии с 18.06.08 по 27.06.08, однако «пульс»-терапии проведено не было, так как в общем анализе мочи выявлено большое количество лейкоцитов (35-40 в поле зрения), поставлен диагноз «хронический пиелонефрит», стадия обострения, назначена антибактериальная терапия (цефабол по 2 мг в/м 1 раз в день, нолицин по 1 таб. 2 раза в день в течение 7 дней). 13.08.08 больная поступила в отделение нефрологии МУЗ «ГКБСМП им. Г. А.Захарьина», где и находится в настоящее время, планируется лечение обострения хронического пиелонефрита и проведение «пульс»-терапии.
Анамнез жизни ( Anamnesis vitae )
Краткие биографические данные. Родилась в г. Ашхабат, развивалась в соответствии с возрастом и полом, после окончания школы получила высшее экономическое образование, в 1995 году переехала в Пензу, где и проживает в настоящий момент.
Семейно-половой анамнез. Начало менструаций - 10 лет, длительность менструального цикла от 21 до 28 дней, начало половой жизни - 20 лет. Не замужем, детей нет, беременностей не было.
Трудовой анамнез. Начало трудовой деятельности - после окончания университета (21 год), работала бухгалтером. В настоящее время работает главным бухгалтером в ЗАО «Росцентросвязь».
Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту благоприятные. Больная проживает одна в однокомнатной квартире.
Питание: больная придерживается постоянного режима, регулярности приема пищи; питание разнообразное, среднекаллорийное, старается ограничивать мясные продукты, кофе.
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ примерно 1 раз в год. В 1998 году выявлен пролапс митрального клапана.
Эпидемиологический анамнез: Болезнь Боткина, туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.
Аллергологический анамнез: отмечает развитие аллергической реакции на прием сульфаниламидных препаратов в виде крапивницы, сопровождающейся зудом. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо других лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.
У кого-либо из ближайших родственников системной красной волчанки не наблюдалось, также отсутствовали какие-либо тяжёлые инфекционные заболевания, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы.
Настоящее состояние ( Status localis ). Общий осмотр
Общее состояние больной: средней степени тяжести.
Телосложение: нормостеническое, вес - 70 кг, рост - 164 см (соотношение массы тела и роста по индексу Брока (масса тела, кг / (рост, см - 100) 100%) составляет 26,0 - избыточная масса тела; больная длительное время принимает глюкокортикоидные препараты, этим можно объяснить прибавку массы тела, до начала приема вес был 62 кг.
Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. На коже спинки носа и скуловых выступов - эритемотозный дерматит. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Расчёсов, рубцов, «сосудистых звёздочек», ангиом нет. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, чистый, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.
Подкожно-жировая клетчатка: наблюдается увеличение количества подкожной жировой клетчатки в верхней половине туловища и на лице - кушингоид. Толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей - 2см., в области пупка толщина жировой складки - 4 см. Есть отеки на лице и на нижних конечностях (до уровня 1/2 голени). Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные - эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью, шейные, подмышечные, паховые - не пальпируются.
Зев (мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки): слизистая бледно-розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, отечность и налет не выявлены; миндалины нормальной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок.
Мышцы: умеренно развиты. Тонус мышц сохранен, симметричен. Сила мышц сохранена, болезненности и наличие уплотнений при пальпации не выявлено.
Костная система: деформаций нет, болезненность при пальпации, постукивании отсутствует.
Суставы: нормальной конфигурации , безболезненны.
Система органов дыхания (Systema respiratorium).
Жалобы. Больная предъявляет жалобы на одышку смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа.е предъявляетнице ебиение (при физической нагрузкедо 140 - 150 уровня средней - верхней кг. сопровождающейся зудом.
Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.
Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос громкий.
Грудная клетка: правая и левая половины симметричны, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки шириной 1 см, ребра расположены в косом направлении, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки 2:3. Окружность грудной клетки 110 см.
Экскурсия - справа 5 см, слева - 5 см.
Дыхание: тип дыхания - смешанный , дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины , частота дыхательных движений - 18 в минуту .
Пальпация. Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Перкуссия . Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких: спереди слева 3 см, справа 3 см, сзади - ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.
Ширина полей Кренига: 8 см с обеих сторон.
Справа: по окологрудинной линии - 4-е ребро, по среднеключичной линии - 4-е ребро, по переднеподмышечной линии - 5-е ребро, по среднеподмышечной линии - 6-е ребро, по заднеподмышечной линии - 7-е ребро, по лопаточной линии - 8-е ребро, по околопозвоночной линии - остистый отросток 9 грудного позвонка.
Слева: по переднеподмышечной линии - 5-е межреберье, по среднеподмышечной линии - 6-е межреберье, по заднеподмышечной линии - 7-е межреберье, по лопаточной линии - 8-е межреберье, по околопозвоночной линии - остистый отросток 9 грудного позвонка.
Аускультация. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovasculare).
Жалобы. Больная предъявляет жалобы на периодически возникающие приступы сердцебиения и одышки смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа.
Осмотр. Осмотр шеи: набухания наружных яремных вен, пульсации сонных артерий (пляска каротид), подключичных артерий в яремной ямке нет.
Осмотр области сердца: выпячиваниея области сердца не обнаружено, визуально заметна пульсация в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (верхушечный толчок - положительный, локализованный).
Пальпация. Верхушечный толчок: определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, локализованный, среднеамплитудный.
Эпигастральная пульсация: не определяется.
Дрожание в области сердца: не определяется.
Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - 3-е межреберье, левая - на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии в пятом межреберье.
Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, верхняя - 4-е ребро, левая - на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Сердечные сокращения ритмичны, тоны сердца приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона.
Шумы: на верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум, не иррадиирует, шум начинается вместе с 1-ым тоном и занимает всю систолу. АД на правой руке - 140/90, на левой руке - 135/90. ЧСС 64 удара в минуту.
Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.
Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.
Данные пальпации: пульс с частотой 64 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.
Пищеварительная система (Systema digestorium).
Осмотр. Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, состояние сосочкового слоя в норме, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, десны, мягкое и твердое небо бледно-розовой окраски, налетов, геморрагий, изъязвлений нет.
Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания; послеоперационных рубцов не обнаружено.
Окружность живота на уровне пупка 78 см.
Перкуссия. Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Пальпация. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностных опухолевых образований не выявлено.
Желудок: пальпируется на 2 см. выше пупка.
Кишечник: безболезненный при пальпации, эластичный, гладкий, достаточной подвижности, диаметр слепой кишки 4 см, сигмовидной - 5см.
Аускультация. При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.
Осмотр. В области правого подреберья ограниченного выпячивания, ограничения дыхания не выявлено.
Перкуссия. Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии - по 6 ребру. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии - по краю реберной дуги, по передней срединной линии - на уровне пересечения верхней и средней трети расстояния между краем мечевидного отростка и пупком, по левой реберной дуге на расстоянии 4 см от реберного угла.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация. Печень: нижний край - по правой реберной дуге по срединно-ключичной линии, печень эластична, безболезненна при пальпации, край заострен.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не выявлено.
Селезёнка: не пальпируется; по данным перкуссии: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.
Поджелудочная железа: болезненность в области ее проекции отсутствует, не пальпируется.
Мочеполовая система (Systema urogenitale).
На момент осмотра болей в области поясницы нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Осмотр. Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.
Надлобковая область: ограниченного выбухания в лобковой области нет.
Перкуссия. Поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: перкуторный звук над лобком тимпанический.
Пальпация. Почки: не пальпируются в положении стоя и лежа.
Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая, D=S. Рефлексы сохранены. Грубой неврологической симптоматики нет.
Жалобы. Больная жалоб не предъявляет.
Осмотр. При пальпации щитовидная железа не увеличена, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Симптомы гипо- и гипертиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии, нет. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Рост 164см, вес 70 кг. Заметно увеличение количества подкожной жировой клетчатки в верхней половине туловища и на лице - кушингоид.
Пальпация. Щитовидная железа не пальпируется.
Предварительный диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания: системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек - волчаночный нефрит, нефротический синдром, мочевой синдром, с нарушением азотовыделительной функции почек; сердца (анамнестически - миокардит, тромбэндокардит), кожи (эритемотозный дерматит), легких (анамнестически - плеврит, пневмонит), системы крови (анемия), суставов (артралгии суставов кистей, плечевых, локтевых, коленных суставов).
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, стадия обострения, пролапс митрального клапана.
Обоснование предварительного диагноза.
- жалоб на общую слабость, отечность лица и нижних конечностей до уровня средней - верхней трети голени, периодическое повышение цифр АД до 140 и 90 мм. рт. ст., сердцебиение и умеренную одышку смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа, периодически возникающие боль и скованность в суставах кисти, реже в плечевых, локтевых и коленных суставах, иногда - судороги в области икроножных мышц, покраснение открытых участков кожи после пребывания на улице в солнечную погоду;
- анамнеза заболевания: больна системной красной волчанкой в течение 11 лет, с периодическими обострениями и ремиссиями; вначале заболевания (по данным выписки) у больной наблюдалось поражение со стороны почек (активный волчаночный нефрит), сердца (миокардит, тромбэндокардит), кожи (дискоидная сыпь, эритемотозный дерматит), слизистых (хейлит, эрозии слизистой полости рта), легких (плеврит, пневмонит), крови (анемия), получала лечение глюкокортикоидами и цитостатиками, в том числе пульс-терапию, плазмаферез. Последнее обострение началось в марте 2008 года, по поводу которого больная и находится в настоящий момент на стационарном лечении;
- данных объективного исследования: кожный покров бледный, на коже спинки носа и скуловых выступов - эритемотозный дерматит, заметны отеки на лице, на нижних конечностях (до уровня ? голени), тоны сердца приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается слабый систолический шум, АД 140 и 90 мм. рт. ст.
Таким образом, у больной имеются следующие диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации:
1. Высыпания на скулах - фиксированная эритема (плоская или приподнятая), имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне.
2. Дискоидная сыпь - эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками (в анамнезе).
3. Фотодерматит - кожная сыпь, возникающая в результате воздействия на кожу солнечного света.
4. Эрозии и язвы в ротовой полости - изъязвления полости рта, безболезненные (в анамнезе).
5. Серозиты - плеврит, перикардит (в анамнезе).
6. Поражение почек - стойкая протеинурия более 0,5 г/сут.
7. Поражение ЦНС - судороги в икроножных мышцах при отсутствии приема лекарств или метаболических нарушений (уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса).
1. Общий анализ крови - общеклинический анализ, назначен с целью определения уровня эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ как показателей нарушений, свойственных системной красной волчанке.
2. Общий анализ мочи - общеклинический метод исследования, направленный на определение функции почек, поражение которых характерно для системной красной волчанки.
3. Биохимический анализ крови: определение уровня холестерина, общего белка, альбумина - с целью возможной диагностики нефротического синдрома; креатинина, мочевины - для оценки детоксикационной способности почек; глюкозы (с целью диагностики нарушения углеводного обмена).
4. Анализ мочи по Нечипоренко - для анализа работы почек, подтверждения диагноза сопутствующего заболевания «хронический пиелонефрит».
5. Анализ мочи на суточную протеинурию - с целью определения уровня потери белка с мочой.
6. Анализ мочи по Зимницкому - с целью определения относительной плотности мочи в 8 порциях, взятых в течение суток, а также определение дневного, ночного и суточного диуреза.
7. Проба Реберга-Тареева - с целью определения скорости клубочковой фильтрации.
8. Анализ мочи на бактериурию - для определения роста микрофлоры в моче.
9. УЗИ почек - с целью определения структурных изменений почек.
10. Исследование крови на LE-клетки как патогномоничного показателя при системной красной волчанке.
11. Иммунологическое исследование крови: антитела к нДНК, АНФ, ЦИК, МИК - показателей, характерных для заболевания «системная красная волчанка», комплемента СН 50 и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита.
12. Рентгенография суставов кистей, а также плечевых, локтевых и коленных суставов - с целью возможного выявления патологии.
13. Рентгенография органов грудной клетки - для возможного определения патологии со стороны легких и сердца.
10. УЗИ гепатобилиарной системы - для определения состояния органов брюшной полости.
11. ЭКГ с целью возможного выявления патологии со стороны сердца.
12. ЭХОКГ с целью оценки структурных изменений, сократительной способности миокарда, подтверждения диагноза «пролапс митрального клапана».
13. Консультация гинеколога - с целью исключения гинекологической патологии.
14. Анализ крови на RW с целью определения наличия/отсутствия в крови бледной трепонемы - возбудителя сифилиса.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.
Гемоглобин - 120 (норма 120 - 160 г/л)
Эритроциты - 2,94 (норма 3,9 - 4,7 • 10 12 /л)
Лейкоциты - 5,4 (норма 4 - 9 •10 9 /л)
Палочкоядерные нейтрофилы - 2 (норма - 1- 6%)
Сегментоядерные нейтрофилы - 70 (норма - 47 - 72%)
Тромбоциты - 213 (норма - 180 - 320 • 10 12 /л).
Заключение: снижение содержания эритроцитов, повышение ЦП, СОЭ.
Гемоглобин - 119 (норма 120 - 160 г/л)
Эритроциты - 4,28 (норма 3,9 - 4,7 • 10 12 /л)
Лейкоциты - 6,6 (норма 4 - 9 •10 9 /л)
Сегментоядерные нейтрофилы - 78 (норма - 47 - 72%)
Тромбоциты - 354 (норма - 180 - 320 • 10 12 /л).
Заключение: повышение уровня тромбоцитов, ускорение СОЭ.
Гемоглобин - 80 (норма 120 - 160 г/л)
Эритроциты - 2,75 (норма 3,9 - 4,7 • 10 12 /л)
Лейкоциты - 4,0 (норма 4 - 9 •10 9 /л)
Палочкоядерные нейтрофилы - 2 (норма - 1- 6%).
Сегментоядерные нейтрофилы - 64 (норма - 47 - 72%)
Тромбоциты - 226 (норма - 180 - 320• 10 12 /л).
Заключение: нормохромная нормоцитарная анемия II степени, ускорение СОЭ.
Гемоглобин - 91 (норма 120 - 160 г/л)
Эритроциты - 3,14 (норма 3,9 - 4,7 • 10 12 /л)
Сегментоядерные нейтрофилы - 84 (норма - 47 - 72%)
Тромбоциты - 267 (норма - 180 - 320• 10 12 /л).
Заключение: нормохромная анемия I степени, лимфопения.
Гемоглобин - 92 (норма 120 - 160 г/л)
Эритроциты - 3,19 (норма 3,9 - 4,7 • 10 12 /л)
Лейкоциты - 14,7 (норма 4 - 9 •10 9 /л)
Палочкоядерные нейтрофилы - 5 (норма - 1- 6%).
Сегментоядерные нейтрофилы - 85 (норма - 47 - 72%)
Тромбоциты - 311 (норма - 180 - 320• 10 12 /л).
Заключение: нормохромная нормоцитарная анемия I степени, лимфопения, ускорение СОЭ.
Гемоглобин - 94 (норма 120 - 160 г/л)
Эритроциты - 3,28 (норма 3,9 - 4,7 • 10 12 /л)
Лейкоциты - 8,3 (норма 4 - 9 •10 9 /л)
Сегментоядерные нейтрофилы - 83 (норма - 47 - 72%)
Заключение: нормохромная нормоцитарная анемия I степени, лимфопения, ускорение СОЭ.
Эритроциты неизмененные - 5-7 в поле зрения
Эпителий плоский - 0 - 2 в поле зрения
Эпителий плоский - 2 - 4 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые - 1 - 2 в поле зрения
Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, цилиндрурия.
Эпителий плоский - 2 - 3 в поле зрения
Заключение: протеинурия, бактериурия, лейкоцитурия.
Эпителий плоский - 1-3 в поле зрения
Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия.
Эритроциты (неизмененные и часть выщелоченные) - 11 - 14 в поле зрения
Эпителий переходный - 0 - 1 в поле зрения
Почечный эпителий - 0 - 1 в поле зрения
Цилиндры зернистые - 0 - 1 в поле зрения
Заключение: протеинурия, гематурия, бактериурия.
Эритроциты выщелоченные - 5 - 7 в поле зрения
Эпителий плоский - 0 - 2 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые - 1 - 3 в поле зрения
Заключение: протеинурия, цилиндрурия.
Клубочковая фильтрация - 72,0 мл/мин.
Заключение: скорость клубочковой фильтрации снижена.
21.08.08. Анализ мочи по Нечипоренко.
Заключение: лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия.
6.09.08. Анализ мочи по Нечипоренко.
Эритроциты неизмененные 17,5 • 10 6
Заключение: лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия.
14.08.08. Анализ мочи на суточную протеинурию.
Заключение: выраженная протеинурия.
23.08.08. Анализ мочи на суточную протеинурию.
Заключение: средневыраженная протеинурия.
6.09.08. Анализ мочи на суточную протеинурию.
Заключение: средневыраженная протеинурия.
22.08.08. Анализ мочи на бактериурию.
Общий белок - 46,6 г/л (норма - 65 - 85 г/л)
Альбумин - 24,8% (норма - 40 - 50 г/л)
Мочевина - 12,1 ммоль/л (норма 2,5 - 8,3 ммоль/л)
Креатинин - 136,5 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)
Билирубин общий - 18,86 ммоль/л (норма 8,5 - 20,5 ммоль/л)
Глюкоза - 4,8 ммоль/л (норма 3,5 - 5,5 ммоль/л)
АЛТ - 14,2 ед/л (норма до 25,2 ед/л)
Щелочная фосфатаза - 51,7 ед/л (норма - до 240 ед/л)
Тимоловая проба - 0,6 ед (норма - 1,6 - 2,2 ед)
Калий - 4,8 ммоль/л (норма - 4 - 5 ммоль/л)
Кальций - 2,1 ммоль/л (норма - 2,25- 3,0 ммоль/л)
Фибриноген - 4,4 г/л (норма - 2 - 4 г/л).
Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня мочевины, снижение показателя тимоловой пробы (диспротеинемический тест), гипокальциемия, гиперфибриногенемия.
Общий белок - 52 г/л (норма - 65 - 85 г/л)
Альбумин - 28% (норма - 40 - 50 г/л)
Мочевина - 9,3 ммоль/л (норма 2,5 - 8,3 ммоль/л)
Креатинин - 139 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)
Общий холестерин - 6,7 ммоль/л (норма - до 5 ммоль/л)
Билирубин общий - 15,56 ммоль/л (норма 8,5 - 20,5 ммоль/л).
Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня азотистых шлаков.
Общий белок - 51,9 г/л (норма - 65 - 85 г/л)
Альбумин - 27,1% (норма - 40 - 50 г/л)
Мочевина - 13,6 ммоль/л (норма 2,5 - 8,3 ммоль/л)
Креатинин - 244,3 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л).
Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня азотистых шлаков.
Общий белок - 40 г/л (норма - 65 - 85 г/л)
Мочевина - 14 ммоль/л (норма 2,5 - 8,3 ммоль/л)
Креатинин - 180 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)
Фибриноген - 4,4 г/л (норма - 2 - 4 г/л).
Заключение: гипопротеинемия, повышение уровня азотистых шлаков, гиперфибриногенемия.
Общий белок - 75,5 г/л (норма - 65 - 85 г/л)
Мочевина - 3,8 ммоль/л (норма 2,5 - 8,3 ммоль/л)
Креатинин - 54,7 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)
Билирубин общий - 11,11 ммоль/л (норма 8,5 - 20,5 ммоль/л)
АСТ - 25,6 ед/л (норма до 25,2 ед/л)
Щелочная фосфатаза - 58,4 ед/л (норма - до 240 ед/л).
Заключение: небольшое повышение уровня АСТ.
Общий белок - 47 г/л (норма - 65 - 85 г/л)
Альбумин - 30% (норма - 40 - 50 г/л)
Мочевина - 14,2 ммоль/л (норма 2,5 - 8,3 ммоль/л)
Креатинин - 149 ммоль/л (норма 44 - 132 ммоль/л)
Билирубин общий - 17,78 ммоль/л (норма 8,5 - 20,5 ммоль/л)
Глюкоза - 4,8 ммоль/л (норма 3,5 - 5,5 ммоль/л)
Щелочная фосфатаза - 49 ед/л (норма - до 240 ед/л)
Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня азотистых шлаков.
14.08.08. Иммунологический анализ крови.
4.09.08. Иммунологический анализ крови.
15.08.08. Анализ крови на RW. Результат отрицательный.
15.08.08. Анализ крови на LE-клетки. LE-клетки не обнаружены.
25.08.08. Анализ крови на LE-клетки. LE-клетки не обнаружены.
1. ФИО больной: Москаева Валентина Геннадьевна.
5. Угол ? = 35 0 - нормальной положение электрической оси сердца.
Зубец R максимальный во II отведении, в грудных отведениях зубец R максимальный в V 5 . Продолжительность зубеца R в I, aVL, V 5 , V 6 отведениях - 0,02 с (в норме - не более 0,03 с), амплитуда в I отведении - 3 мм (в норме в стандартных отведениях не должен превышать 20 мм), в грудном отведении V 5 - 8 мм (в норме не должен превышать 25 мм). Зубец S в грудных отведениях максимальный в V 3 , 13 мм, амплитуда - 0,03 с. Длительность интервала PQ - 0,12 с (норма).
6. Из ЭКГ-признаков имеющейся у больной гипокальциемии можно отметить лишь снижение амплитуды зубца Т; продолжительность интервалов Q-T (0,32 сек) и Р - Q(R) (0,12 сек) не превышает норму.
Заключение: данных за гинекологическую патологию на момент осмотра не выявлено.
14.08.08. УЗИ органов брюшной полости.
Печень не увеличена, по структуре неоднородная, повышенной эхогенности.
Поджелудочная железа: головка 31 мм, тело 21 мм, хвост 31 мм. Контур ровный, с участками уплотнений, повышенной эхогенности.
Желчный пузырь в тонусе, стенки не утолщены, в просвете хлопьевидный осадок.
Заключение: дискинезия желчного пузыря, гепатоз.
Правая почка 114х46 мм, ТПС 15 мм. Левая почка 126х48 мм, ТПС 15 мм (в неполном удвоении). ЧЛС почек не расширена, с эховключениями диаметром 2-3 мм.
Клинич еский диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания: системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек - волчаночный нефрит, нефротический синдром, мочевой синдром, с нарушением азотовыделительной функции почек; сердца (анамнестически - миокардит, тромбэндокардит), кожи (эритемотозный дерматит), легких (анамнестически - плеврит, серозит), системы крови (анемия I - II степени), суставов (артралгии суставов кистей, плечевых, локтевых, коленных суставов).
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, стадия обострения, пролапс митрального клапана, дискинезия желчного пузыря, вторичная артериальная гипертензия 2 стадии, риск 3.
- жалоб на общую слабость, отечность лица и нижних конечностей до уровня средней - верхней трети голени, периодическое повышение цифр АД до 140 и 90 мм. рт. ст., сердцебиение и умеренную одышку смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа, периодически возникающие боль и скованность в суставах кисти, реже в плечевых, локтевых и коленных суставах, иногда - судороги в области икроножных мышц, покраснение открытых участков кожи после пребывания на улице в солнечную погоду;
- анамнеза заболевания: больна системной красной волчанкой в течение 11 лет, с периодическими обострениями и ремиссиями; вначале заболевания (по данным выписки) у больной наблюдалось поражение со стороны почек (активный волчаночный нефрит), сердца
Системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек – волчаночный нефрит история болезни. Медицина.
Эссе По Физре По Фильму
Реферат По Философии Военной Науки
Курсовая работа по теме Пределы осуществления гражданских прав
Реферат На Тему Коммуникации В Менеджменте
Образ Никиты Кожемяки Мини Сочинение
Шпаргалка: Сочинения: Выбор темы
Реферат: Планирование производства и сбыт продукции на предприятии 2
Реферат: Защита авторских и смежных прав 4
Контрольная Работа 6 Класс По Творчеству Пушкина
Курсовая Работа На Тему Несовершеннолетний Как Субъект Преступления
Мертвые Языки Курсовая Работа
Написать Сочинение Рассказ О Народном Промысле
Клише К Аргументам Итогового Сочинения
Дипломная работа по теме Разработка мероприятий по повышению производительности за счет повышения квалификации кадров предприятия
Контрольные Работы Информатика 2 Класс Матвеева
Реферат: Гражданская война в Нигерии
Контрольная Работа Информатика Босова
Реферат: Учетная политика как способ ведения бухучета на предприятии
Реферат по теме Лікувальна фізкультура при пневмонії
Контрольная работа: Митно-тарифне регулювання Єдиний митний
Выбор методов лингвистического исследования - Иностранные языки и языкознание курсовая работа
Решение казусов - Государство и право контрольная работа
Исполнение наказания в воспитательной колонии для несовершеннолетних - Государство и право дипломная работа