Сила в простате, часть 1: как не запутаться в стратификации риска рака предстательной железы

Авторы: Ольга Селиверстова

Редактор: Алина Рассолова, Андрей Исаев-Апостолов

Фактчекер: Ксения Алексеева

Администратор: Анастасия Казанцева

Верстка: Рита Гилева

Когда мужчине диагностируют рак предстательной железы на ранней стадии, кажется, что все просто: отправляй его к онкоурологу на операцию. На практике все гораздо сложнее. Чтобы понять, какое лечение будет наиболее эффективным в каждом конкретном случае, онкологи определяют, к какой группе риска относится пациент. Это зависит от того, насколько велика вероятность рецидива. Чем больше факторов риска, тем хуже прогноз, и тем более агрессивное лечение может потребоваться.

В этой части будут перечислены основные шкалы. Все, касающееся молекулярщины и генетических биомаркеров (привет обновлению от NCCN), будет во второй части.

На чем основано деление на группы риска:

Пальцевое ректальное исследование/трансректальное УЗИ/МРТ органов малого таза с целью оценки распространенности опухоли (и определения критерия T).
Уровень простат-специфического антигена (ПСА) до лечения.
Шкала Глисона (Gleason score/grade group) по данным гистологического исследования после биопсии предстательной железы.

Сейчас создаются более точные усовершенствованные системы стратификации группы риска, которые учитывают больше факторов, влияющих на прогноз заболевания: гистологические варианты опухоли, генетические биомаркеры, оценка по 22-Gene Genomic Classifier (GC) Assay score, Multi-Modal Artificial Intelligence (MMAI) Assay score (спойлер к следующей части).

На 2024 год существует несколько систем стратификации риска (и это еще не все, возьмем наиболее известные и распространенные):

Пройдемся по каждой…

1998 год - публикация “D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al. Biochemical Outcome After Radical Prostatectomy, External Beam Radiation Therapy, or Interstitial Radiation Therapy for Clinically Localized Prostate Cancer. JAMA. 1998;280(11):969–974”

В статье указывают, что есть группы риска, сформированные благодаря обзору литературы и основанные на:

1992 AJCC – критерий Т;
уровне ПСА;
шкале Глисон по биопсии.

Низкий риск – low risk:

AJCC – T1c, T2a;
ПСА менее 10 нг/мл;
Gleason score 6 и менее.

Промежуточный риск – intermediate risk:

AJCC – T2b;
ПСА 10-20 нг/мл;
Gleason score 7.

Высокий риск – high risk:

AJCC – T2c;
ПСА более 20 нг/мл;
Gleason score 8 и более.

Имхо: кажется базой для шкалы NCCN, для меня имеет исторический характер и больше является лит. обзором

2000 год - н.вр. – адаптированная D’Amico стратификация риска рака предстательной железы в NCCN, с 2010 – добавление еще 2 групп риска NCCN:

Ниже представлены данные по гайдлайнам NCCN Version 4.2024:

Очень низкий риск – very low risk:

AJCC – сT1с;
ПСА менее 10 нг/мл;
Gleason Grade Group 1 (3+3);
<3 фрагментов (столбцов) биопсии предстательной железы;
≤50% опухоли в каждом фрагменте (столбце);
плотность ПСА <0,15 нг/мл/г.

Низкий риск – low risk. Все признаки, указанные ниже:

AJCC – cT1-T2a;
ПСА < 10 нг/мл;
Gleason Grade Group 1.

Промежуточный риск – intermediate risk (стратификация на благоприятный и неблагоприятный подгруппы произошла в 2019 году). Не должно быть факторов высокого или очень высокого риска. Один и более нижеуказанных факторов риска:

AJCC – cT2b-T2с;
ПСА 10-20 нг/мл;
Gleason Grade Group 2 (3+4) или 3 (4+3).

А как же понять, к какой подгруппе промежуточного риска относится пациент?

Признаки промежуточного благоприятного риска – favorable intermediate risk.
Наличие всех нижеуказанных факторов:

один фактор общего (см. выше) промежуточного риска;
Gleason Grade Group 1 или 2;
менее 50% положительных столбцов из всех выполненных (имеется в виду не процент внутри одного столбца, а количество столбцов в процентах, например, менее 6 положительных столбцов из 12).

Признаки промежуточного неблагоприятного риска - unfavorable intermediate risk.
Наличие одного или несколько из нижеуказанных факторов:

два или три фактора общего (см. выше) промежуточного риска;
Gleason Grade Group 3;
более 50% положительных столбцов из всех выполненных (имеется в виду не процент внутри одного столбца, а количество столбцов в процентах, например, менее 6 положительных столбцов из 12).

Небольшое отступление:

Ответ: нет, все равно это низкий риск.

Но есть данные, что при низком риске и >50% положительных столбцов вероятность апгрейда Gleason Grade Group с 1 на 2 выше, чем у пациентов с менее 50% положительных столбцов (59% vs 26%). А это значит, что апгрейд на послеоперационном материале может транслироваться в снижение частоты 5-летней выживаемости без роста ПСА rates (62% vs 92%, p = 0,00001). Теперь живите с этой информацией.

Вернемся к NCCN…

Высокий риск – high risk:

нет факторов очень высокого риска;
один из факторов: AJCC – cT3a, или ПСА >20 нг/мл, или Gleason Grade Group 4 (4+4; 3+5; 5+3), или 5 (4+5; 5+4; 5+5).

Очень высокий риск – very high risk. Один из факторов:

AJCC – cT3b-cT4;
2 или 3 фактора высокого риска;
>4 столбцов с Gleason Grade Group 4 или 5;
первичный паттерн Gleason 5.

Имхо: ну тут без лишних слов - основная шкала, которая используется в клинической практике, но вызывает споры среди онкологов и урологов, особенно в определении промежуточного риска… На самом деле, интересно, что будет с ней в будущем? Бывают случаи, когда биопсия предстательной железы представляет собой малое количество столбцов (менее 6), а это значит, что определение грейда Глисона не трушное, ткнули один раз, увидели 3+3 и решили, что это низкий риск (при наличии других факторов низкого риска). Поэтому, есть надежда на полноценное исследование столбцов, их правильное количество (как минимум больше 6) и качество, чтобы реально понять Грейд Глисона. Потому что при 3+4 уже все, наблюдение не поможет…

2005 год - THE UNIVERSITY OF CALIFORNIA, SAN FRANCISCO CANCER OF THE PROSTATE RISK ASSESSMENT SCORE (UCSF-CAPRA)

В UCSF-CAPRA значение имеет сумма баллов, собранных из следующих факторов:

Суммируя баллы, получаем следующие группы:

0-1 балл,

2 балла,

3 балла,

4 балла,

5 баллов,

6 баллов,

7 и более баллов.

Наверняка вы сразу раскусили систему: чем больше баллов, тем меньше безрецидивная выживаемость (RFS), о чем можно судить по графику 5-летней RFS ниже:

Имхо: если честно, вообще ни разу не видела применения этой шкалы. Из плюсов: шкала дополнительно оценивает возраст пациента. Из минусов: cT3b и выше оценке не подлежат, как и N+.

2016 год – 8 издание The American Joint Committee on Cancer (AJCC)

Новое издание TNM учитывает не только анатомические аспекты стадирования, но и, начиная с 2002 года, для стадирования имеет значение Gleason group, а с 2010 года – уровень ПСА.

Имхо: добавление грейда и уровня ПСА в стадирование принимаем и одобряем, но из минусов: шкала основана на мнении экспертов (уровень доказательности V)

2020 год – STAGING COLLABORATION FOR CANCER OF THE PROSTATE (STAR-CAP)

Модифицировать AJCC пробуют STAR-CAP. В настоящее время это классный вариант системы стратификации, объединивший все вышеуказанные шкалы. Он представлен в виде онлайн-калькулятора. Рекомендуем к использованию: https://umich-biostatistics.shinyapps.io/star-cap/

2020 год – European Society for Medical Oncology (ESMO)

Европейское общество выделяет 3 группы риска в своих последних опубликованных рекомендациях от 2020 года:

Низкий риск – low-risk:

AJCC - cT1-T2a;
ПСА ≤10 нг/мл;
Gleason score ≤6.

Промежуточный риск – intermediate-risk:

AJCC - cT2b;
ПСА 10-20 нг/мл;
Gleason score 7.

Высокий риск – high-risk:

AJCC – ≥сT2c;
ПСА >20 нг/мл;
Gleason score 8-10.

Имхо: кажется удобнее, чем NCCN (как минимум меньше подгрупп), но автор привык к NCCN и, кроме как к подготовке к экзамену ESMO, ее не использует

Используется давно (к сожалению, автор статьи не смог найти точный год) – MEMORIAL SLOAN KETTERING CANCER CENTER (MSKCC) номограммы

Удобный интерфейс и онлайн-шкала, сразу же показывающая результаты и исходы. Можно попробовать заполнить ее самостоятельно. Дублирую ссылку для удобства: https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

Имхо: классно все проиллюстрировано. Из минусов: рассчитана на пациентов, которым планируется простатэктомия.

Про новые усовершенствованные системы стратификации будет вторая часть, не пропустите.

Выводы:

Стратификация риска локализованного рака предстательной железы имеет значение для выбора того или иного варианта лечения.
В мире наиболее распространены системы стратификации риска, рекомендованные NCCN или ESMO.
Чтобы упростить процесс и сэкономить время, вы можете воспользоваться онлайн-калькуляторами, которые помогут рассчитать риск и объяснить пациенту его прогноз, например STAR-CAP.
Более сложные системы стратификации риска, которые учитывают такие факторы, как молекулярные биомаркеры, гистологические подтипы опухолей мы обсудим в другой статье.