Схема написания истории болезни
Схема написания истории болезниСкачать файл - Схема написания истории болезни
Больной жалуется на боли в области груди, которые иррадировали в обе руки, под левую лопатку. Боль имела постоянный характер, сопровождалась чувством страха смерти не купировалась нитроглицерином. Кроме того больной предъявляет жалобы на периодически появляющиеся тупые боли в пояснице иррадирующие в надлобковую область, характерно для этих болей появление в сырую погоду или после переохлаждения и прогрессирующее снижение зрения и слуха. Считает себя больным в течение нескольких лет — 5лет, но к врачу не обращался, так как боли за грудиной носили периодический характер. Последний раз ложился в стационар в году по причине — ИБС, после чего никуда не обращался. Лечился самостоятельно — фитотерапией. За 7 дней до госпитализации, боли протекали в виде приступов по минуты, проходили самостоятельно. По совету домашних принимал валидол под язык и валериану по 2 др. Настоящее заболевание началось остро, внезапно 3. Накануне болезни больной перенервничал. Ему была предложена срочная госпитализация. Однако больной от госпитализации отказался уехал самовольно. Объективно — выписка из реанимационного отделения: Которые покрыты холодным потом, цианоз губ. Частота дыхания 24 в минуту. Иногда отмечались приступы удушья с затрудненным вдохом. Отдышка экспираторная появляется при физической нагрузке и в покое. Сердцебиения носят приступообразный характер, умеренной интенсивности продолжительностью минуты, появляются обычно после физической нагрузки и эмоционального напряжения. На время поступления больного боли за грудиной носили сжимающий ноющий характер, постоянные, появление связано с эмоциональным напряжением, иррадирующие в левую руку и под лопатку. Отечности ног появлялись периодически, чаще отмечались к вечеру, умеренной интенсивности. Проходили без применения лекарств. Наблюдались редкие диспепсические явления -- изжоги, отрыжки, тошноты, икоты связаны с принятием очень жирной или некачественной пищи. Боли имеют не резко выраженный характер и появляются после переохлаждения, тряской езды или без видимой причины. Изредка боли носят резкий, приступообразный характер, продолжающийся от получаса до часов и купируются после приема горячей ванны и инъекции но-шпы с атропином. Мочеиспускание нормальное, безболезненное, незатрудненное, обычной частоты раз в течение суток , преимущественно в дневное время суток. Венерическими заболеваниями не болел. Мать и отец умерли, мат в году от инфаркта миокарда, отец в году от ревматического порока сердца. Такие заболевания как - туберкулез, вен. А также на основании данных собраных по анамнезу жизни, боли такого характера локализации и силы появились впервые,можна предположить, что данное заболевание носит острый характер. В данном случае с наибольшей долей вероятности поражена система органов дыхания и возможно сердечно-сосудистая система. Данное заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, об этом говорит постепенное нарастание интенсивности боли, боль более не купируется нитроглицерином, слабость нарастает. Общий осмотр INSPECTIO и осмотр отдельных частей туловища. Положение больного в постели активное больной самостоятельно передвигается по территории больницы. Кожа и особенно слизистая губ, циатонична. На ощупь кожа имеет несколько пониженные температуру и влажность, эластичность кожи нормальная. Патологического шелушения кожи, сыпи, эритем, узелков, сосудистых звездочек, подкожных кровоизлияний не обнаружено. На животе, нижних конечностях и спине послеожоговый шрам. На нижних конечностях варикозного расширения вен нет. Надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не увеличены, не спаянные с кожей. Голова обычной формы, пропорциональная по отношению к другим частям туловища, с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Лицо имеет несколько бледный цвет с цианотическим оттенком в области носогубного треугольника, кончика носа, ушных раковин: Глазная щель нормально сужена, зрачки одинаковой величины, округлой формы, умеренно сужены; выражение утомленное, склеры молочного цвета, изменений со стороны роговой оболочки не выявлено, конъюнктива розового цвета с выраженной гиперемией в области внутренней части правого нижнего века. Слизистая покрывающая небо и слизистая щек нормального светлорозового цвета без выраженной патологии. Шея средней длинны не короткая и не длинная. Сосуды шеи без видимых патологических нарушений, пульсация аорты в норме. Внешне форма грудной клетки без изменений, нет деформаций, нормальные межреберные промежутки, не наблюдается ассиметрия. Положение ключиц и лопаток нормальное. Надключичные ямки втянуты с обеих сторон. Во время дыхания грудной, частота близка к норме 24 вдоха в минуту. Отдышка практически не отмечается. Над легкими не определяется изменение перкуторного звука. Сравнительная перкуссия не дала, какой-либо разницы между легкими и его долями: При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций, втяжений на грудной клетке не обнаружено. Расширения кожных вен, венул, каилляров в области грудины и сердца, а также Пульсации артериальных и венозных сосудов на шее, локтевой и бедренной артерий, в зависимости от положения тела -- в норме патологии необнаружено. Верхушечный толчок расположен в норме в пятом межреберьи, на 0,5 см кнаружи от левой серединно ключичной линии. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются в норме по краям грудины: Живот нормальной конфигурации с насколько выступающей надлобковой областью. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных выпячеваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Расширения подкожных вен и каппиляров не отмечено. Визуально перистальтические волны не определяются. Кожа живота бледно-розового цвета, в эпигастральной области не определяются гиперпигментированые пятна. В правой и левой подвздошной областях определяются два рубца размерами 0, см след от операции удаления грыж. Грыжевые выпячивания не определяются. При перкуссии передней брюшной стенки в местах проэкции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков над правой реберной дугой сохранен тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не изменяется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется. При аускультации живота над областью кишечника отчетливо слышны кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен. Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной в большой палец, безболезненна. Слепая кишка прощупывается на протяжении см с учетом части восходящей кишки в виде несколько расширяющегося к низу цилиндра с закругленным дном диаметром 3 см, безболезненна. Конечный отрезок подвздошной кишки,прощупывается на протяжении 10 см в виде мягкого, толщиной с мязинец цилиндра. Поджелудочная железа имеет вид поперечно расположеного мягкого цилиндра диаметром 2см неподвижна и безболезненна. Почки расположены на задней брюшной стенке не опущены, имеют бобовыдную конфигурацию, гладкую поверхность;. Верхуечный толчек расположен в пятом межреберьи, на 0,5 см кнаружи от левой серединно-ключичной линии; отмечалось расширение границ сердечной тупости — правая граница относительной тупости находится на -м межреберьи на 2 см кнаружи от првого края грудины, верхняя граница соответствовала 4 ребру, левая находится на 1 см кнутри от левой серединно-ключичной линии; ритм маятникообразный; отмечается глухость тонов из них ведущим является 2-й тон;. Для постановки окончательного диагноза необходимо проведение соответсвующего лабораторного и инструментального подтверждения. Отведениях I, aVL, V5-V6: B I, а VL, V отведениях было выявлено дугообразное смещение интервала ST выше изолинии, а также частые желудочковые экстрасистолии. Эмфизема легких, пневмосклероз, петлистая деформация легочного рисунка, видны утолщения стенки бронхов мелкого калибра. Синусы свободны, диафрагма четкая. Сердце — границы заметно не увеличены. Аорта выпрямлена, удлиннена и расширена. В грудном отделе позвоночника обнаружено явление деформирующего спондилеза. Главная Добавить работу Обратная связь. Пульс ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения. АД мм рт. Тоны сердца ослабленной звучности, частые экстрасистолы в минуту. В легких дыхание везикулярное, прослушивались сухие хрипы. Печень на см выступает из под реберной дуги. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ ANAMNESIS COMUNIS Органы дыхания Дыхание через нос свободно. Отмечаются боли в загрудинном пространстве. Cердечно-сосудистая система Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: Изредка больной отмечал перебои сердечной деятельности. Прием нитроглицерина не смог купировать приступы. Отдышка в покое и при физической нагрузке, экспираторная. Органы пищеварения Аппетит нормальный. В сутки выпивает до 2-х литров жидкости. Жалоб на сухость во рту наличия неприятного привкуса, болей, и жжения в языке нет. Болей в области брюшной полости, в правом и левом подреберьях не наблюдались Желтухи не было, малярией не болел. Наблюдались редкие диспепсические явления -- изжоги, отрыжки, тошноты, икоты связаны с принятием очень жирной или некачественной пищи Рвоты не было. Метеоризм не наблюдается Органы мочеотделение Жалобы на тупые боли в пояснице, иррадирующие в надлобковую область. Количество мочи за сутки 1. Моча соломенного цвета, без осадка. Нервная система Есть жалобы на кратковременные головные боли в области висков Головокружений нет. Память нормальная Сон ровный глубокий Настроение обычное бодрое Работоспособность сохранена Органы чувств Острота зрения нарушена — 0. В году была сделана операция по поводу глаукомы. На обоняние, ощущение разных вкусов жалоб нет. Опорно-двигательный аппарат Жалоб на боли суставах и мышцах нет Cуставы не опухшие, не деформированы, подвижность не нарушена. Активние и пассивные движения выполняются без затруднений в полном обьеме. Изменения в весе тела за период болезни не наблюдалось АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ANAMNESIS VITAE Больной родился в городе Киеве. Родился в положеные сроки, в семье был первым ребенком. Рос и развивался в детстве в физическом и умственном отношении нормально. Пошел в 1-й класс в 7 лет. Школы не окончил — началась война. В перенес операцию на 2-х стороннюю паховую грыжу. Является ликвидатором аварии на ЧАЭС — во время аварии работал на автопердприятии — водителем. В настоящее время не работает — пенсионер. Питание регулярное, количество и качество пищи соответствует потребностям. До заболевания курил 48 лет, на данный момент не курит. Алкоголем, чаем, кофе не злоупотребляет. Наркотические вещества не употребляет. В детстве болел мало в основном ОРЗ и грипп. Здоровье членов семьи нормальное. Голос звучный с небольшой хрипотой. При пальпации мягкие и безболезненные. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный. При движениях и ощупывании болезненности нет. Позвоночник не искривлен, не ограниченной подвижности. Конечности пропорциональных размеров, без искривлений. Определяется отечность обеих голеней. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаруживается. Суставы нормальной конфигурации без деформаций и отечностей. Наличия признаков воспаления суставов не обнаружено. Голова обычной формы Ногти с повышенной ломкостью. Лицо симметричное, носогубные складки нормально выражены. Реакция на свет и аккомодацию живая. Нос имеет обычную величину, форму, окраску. На крыльях носа видны герпетические высыпания. Уши имеют цианотический цвет, без узелков. Волосы каштанового цвета с нормальным блеском. Признаков поседения, облысения, повышенной ломкости волос нет. Растительность по мужскому типу. Слизистая губ имеет синюшную окраску. Слизистая десны немного отечна гиперемирована с признаками кровоточивости. Язык имеет обычную величину, светло розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Щитовидная железа без признаков зоба. Вес 79кг Конституционный тип по Черноруцкому — нормостенический. Динамический осмотр Внешне форма грудной клетки без изменений, нет деформаций, нормальные межреберные промежутки, не наблюдается ассиметрия. Пальпация грудной клетки Пальпация грудной клетки безболезненная При пальпации межреберных промежутков создается ощущение их эластичности Голосовое дрожание усиленное над левым легким. Перкуссия легких Над легкими не определяется изменение перкуторного звука. Также прослушивались бронхиальное дыхание в области крупных бронхов. Прослушивались также незначительные сухие хрипы. Посторонние шумы не прослушивались. Определяется пульсация в третьем и четвертом межреберьях слева от грудины. Верхушечный толчек в норме. Расширения кожных вен, венул, каилляров в области грудины и сердца, а также Пульсации артериальных и венозных сосудов на шее, локтевой и бедренной артерий, в зависимости от положения тела -- в норме патологии необнаружено Пальпация области сердца Верхушечный толчок расположен в норме в пятом межреберьи, на 0,5 см кнаружи от левой серединно ключичной линии - положительный - - не ограниченный - - по высоте низкий - по силе и резистентности средний Пульсация аорты не определяется Перкусия сердца определение границ относительной и абсолютной тупости сердца Высота стояния диафрагмы Сердечно-печеночный угол угол Эбштейна Отмечается расширение границ сердечной тупости. Абсолютная тупость Относительная тупость Правая граница проходит по левому краю грудины 5 межреберъе на 2 см кнаружи от правого края грудины Верхняя граница 5- ребро 4- ребро Левая граница соответств. Исследование сосудов Артериальная стенка упругая Артериальный пульс на обеих руках одинаковый. Parvus - - неравномерный — P. Inaequalis - - соответствует числу сокращений сердца Ритм неправильный - P. Тонус мышц живота в норме Расхождение прямых мышц живота, грыж, опухолей — не обнаружено Глубокая скользящая методическая пальпация по методу Образцова и Стражеско Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной в большой палец, безболезненна. Червеобразный отросток не пальпировался. Восходящая и низходящая части ободочной кишки очень хорошо пальпируются. Печень пальпируется выступает на 2 см из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется Поджелудочная железа имеет вид поперечно расположеного мягкого цилиндра диаметром 2см неподвижна и безболезненна Селезенка не прощупывается. Почки расположены на задней брюшной стенке не опущены, имеют бобовыдную конфигурацию, гладкую поверхность; Характерны: Обоснование предварительного диагноза После проведенного обследования больного на лицо: Верхуечный толчек расположен в пятом межреберьи, на 0,5 см кнаружи от левой серединно-ключичной линии; отмечалось расширение границ сердечной тупости — правая граница относительной тупости находится на -м межреберьи на 2 см кнаружи от првого края грудины, верхняя граница соответствовала 4 ребру, левая находится на 1 см кнутри от левой серединно-ключичной линии; ритм маятникообразный; отмечается глухость тонов из них ведущим является 2-й тон; На основании этих данных, мы поставили предварительный диагноз: Лабораторные и другие дополнительные исследования 4. Тест отрицательный Сахар крови 3. RU При использовании любых материалов - ссылка на сайт обязательна! Рефераты Истории болезней Шпаргалки Презентации. МКБ 10 Словарь медицинских терминов Справочники.
Схема написания истории болезни.
Расписание врачей поликлиники 1 нижнекамск
Истории болезни
Синупрет инструкция для детей отзывы
Какое право человека является личным
Схема написания истории болезни
Дорожные карты указы президента
Сколько хладагента в кондиционере хонда