Сестринская история болезни неврологического больного
Сестринская история болезни неврологического больногоСхема истории болезни неврологического больного
=== Скачать файл ===
II стадия, высокой степени риска, прогрессирующее течение, НК I ст. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. Боли в сердце, возникающие одновременно с головными болями, ноющего характера. Периодические головокружения, шум в ушах, на тошноту, позывы на рвоту, онемение в левой руке, голени, общую слабость, плохой сон спит часа в сутки. Больным себя считает с года когда на фоне высокого АД парализовало левую сторону. Лечился по месту жительства, где бвл выставлен диагноз множественные инфаркты головного мозга по ишемическому типу, выписан с улучшением. В году была обнаружена межпозвоночная грыжа D 8 — L 5. С 13 ноября года появились сильные продолжительные головные боли. Сначала характер болей был ноющим. Боли не снимались препаратами. Характер боли принял приступообразный характер. С вышеперечисленными жалобами обратился в ККП, по данным результатов МРТ от Долгих Николай Иванович родился году в Усть-Пристанском районе Алтайского края в поселке Камышенка в крестьянской семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Во время школьной и студенческой жизни постоянно занимался спортом. После окончания школы 2 года служил в армии. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы края не выезжал. Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожа теплая, влажная, тургор cохранен. Слизистая рта, конъюнктивы розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над- подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания. Отеков и подкожных эмфизем нет. Рост см, вес 94 кг. Форма черепа — брахиоцефал. Наличие рубцов, дефектов области головы не наблюдается. Тип оволосенения по мужскому типу. Асимметрии грудной клетки, пандактилии, плоской стопы, фидрейховской стопы, изменение формы суставов не выявлено. Наблюдается сглаженность поясничного лордоза. При перкуссии остистых отростков отмечается резкая болезненность с 8 го грудного до пятого поясничного позвонка. Подвижность в шейном отделе в полном объеме, в грудном и поясничном отделе — снижена. Ограничение движений в левом локтевом, коленном суставах по типу зубчатого колеса. Движения в суставах правой половины тела сохранены. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна. Дыхание ритмичное, тип смешанный. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук по всем точкам. Границы легких в пределах нормы. Хрипов, шумов и крепитаций нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 65 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается. Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, не напряжен. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Выбухание в правом подреберье отсутствует. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожножировая клетчатка хорошо выражена. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации — шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски. При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Наблюдается нарушение сна и бодрствования. Проявляются общемозговые симптомы тошнота, рвота, головокружение. III,IV,VI пара — n. Зрачки одинаковы, нормальной величины. Реакция зрачка на свет, как прямая, так и содружественная, сохранена. Движения глазных яблок не нарушены. V пара — n. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненности не отмечает. Нижнечелюстной, карниальные, надбровные рефлексы присутствуют. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена, одинакова на обеих половинах лица. VII пара — n. Свободно поднимает брови, смыкает веки, при обнажении зубов лицо симметрично. Слезотечение, сухости во рту нет. Надбровный рефлекс — положительный. Симптомы орального автоматизма отрицательные. VIII пара — n. Отмечает головокружение, шум в ушах, во время приступа головной боли. Вестибулярные нагрузки переносит хорошо. IX, X пары — n. Глотание и фонация не нарушены. Небные и глоточные рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность в норме. Вытянутые в сторону руки поднимает выше горизонтального уровня. Поднятие надплечий, поворот головы в сторону, отведение лопаток выполняет в полном объеме. XII пара — n. Язык выдвигает по средней линии, обе половины языка симметричны. Наблюдается снижение поверхностной чувствительности левой половины тела, глубокая чувствительность на левой половине сохранена. Поверхностная, глубокая чувствительность сохранена на правой половине. Боли левой голени, ноющего характера, возникающие при легком прикосновении. Выявлено болезненность нервных стволов при пальпации. Симптом Вассермана, Нери, Мацкевича положительный с права и с лева. Тип нарушения чувствительности смешанный: Походка прямая, устойчивая свободно ходит на пятках. Объем в шейном отделе позвоночника полный, в грудном, поясничном выполняется с трудом. Движение в суставах верхних и нижних конечностях правой стороны полные. Проба Баре положительная, тонус мышц на левых конечностях снижен, на правых в норме. Наблюдается незначительная атрофия левых конечностей, фасцикуляторных подергиваний нет. Координация сохранена пальценосовую, пяточно-коленную, пальце-указательную пробы выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчив. Сухожильные переостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный ахиллов рефлексы сохранены на провой половине тела, на левой наблюдается гипорефлексия. Синдром Бернера — Горнера отрицательный. Цвет кожи обычный, пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения нет. Сальность кожи в пределах нормы. Дермографизм красный ширина полоски 5 мм. Трофических изменений кожи не обнаружено. Ортостатическая проба — пульс увеличился на 10 ударов в минуту. Клиностатическая проба — пульс урежается на 4 удара в минуту. Функции тазовых органов не нарушены. Сознание ясное, во времени и месте ориентирован, с окружающими контактирует. Бредовых идей, галлюцинаций, навязчивых состояний отрицает. В развитие не отставал, в данный момент соответствует интеллекту своего возраста. Отмечает снижение памяти в последние 2 год. Больной адекватно оценивает свое состояние, конкретно отвечает на поставленные вопросы. Пишет разборчиво, читает быстро и со смыслом. Простые действия застегивает пуговицу выполняет хорошо. С закрытыми глазами определяет правильно предметы. На оснований данных ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка, нарушения проводимости и нарушении метаболических процессов в миокарде. Атеросклероз аорты и её ветвей. Гипертоническая болезнь II, высокий риск осложнений. Наличие симптомов натяжения, болезненной перкуссии остистых отростков позвоночника с D8, боли в поясничной области и данных рентгенографии поясничной области от Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Анализируя и сопоставляя результаты дополнительных методов исследования, а также жалобы больного: На основе анамнеза заболевания множественные инфаркты головного мозга Дифференциальный диагноз ишемического инсульта нередко требует исключения геморрагического или опухолевого поражения мозга. Инсультообразно протекает кровоизлияние в опухоль, однако обычно при опухоли мозга удается выяснить, что острому периоду предшествовали нарастающая головная боль и очаговые симптомы. Существенную помощь в диагностике оказывает степень смещения срединных структур на эхоэнцефалограмме и обнаружение объемных образований на КТ, характерных для опухолей. Из данных приведенных в таблице следует вывод, что по описанной клинике подходит только ишемические инсульты, атрофия головного мозга. В большинстве случаев инсульты являются осложнением гипертонической болезни и атеросклероза , реже они обусловлены болезнями клапанного аппарата сердца, инфарктом миокарда, врожденными аномалиями сосудов мозга, геморрагическими синдромами и артериитами. Исключение составляют лишь некоторые варианты геморрагических инсультов, например, при разрыве аневризмы у людей молодого возраста. В отношении жизни благоприятный, при соблюдение лечения, рекомендаций и морального настроя, направленных на симптоматическую терапию. В полном выздоровлении прогноз неблагоприятный, так как заболевание носит прогрессирующий характер. ГБ 3 степени, риск 4. Ваш e-mail не будет опубликован. Тема от WP Puzzle. История болезни по неврологии История болезни по неврологии ЦВБ. Дата поступления в больницу. Гипертоническая болезнь II стадия, высокой степени риска, прогрессирующее течение, НК I ст. Госпитализирован в плановом порядке для обследования, уточнения диагноза и лечения. Наследственные заболевания нервной системы отрицает; отмечает наследственность по ГБ. При перкуссии обнаружено увеличение левого желудочка, относительной и абсолютной тупости сердца. I пара — n. II пара — n. Сгибателей рук 5 3 Разгибатели рук 5 4 Сгибатели ног 5 3 Разгибатели ног 5 2 Проба Баре положительная, тонус мышц на левых конечностях снижен, на правых в норме. Консультации окулиста, физиотерапевта, кардиолога. Общий анализ крови 4. Реакция Вассермана — отрицат. Общий анализ мочи 4. Цвет — соломенно-желтый Прозрачная Реакция кислая Белок отриц. Лейкоциты Эритроциты — Плоский эпителий — 3. Общий анализ мочи Цвет — соломенно-желтый Прозрачная Белок отриц. Лейкоциты единичные Плоский эпителий — ед. Анализ крови на сахар 4. Консультация окулиста от Консультация кардиолога от Нитросорбид по 1 таб. Капотен по 1 таб. КТ головного мозга от 6. Наружно-внутренняя гидроцефалия I-II ст. Параличи, парезы конечностей Гемиплегия с гиперрефлексией, гориетонии. Патологические симптомы Чаще двусторонние, более выраженные контралатерально очагу. ЛЕЧЕНИЕ I Лечение ГБ, атеросклероза. II Лечение ишемического инсульта. Нелекарственные методы 1 Аутотренинг с мышечной релаксацией 2 Акупунктура, электросон, биоакустические воздействия музыка , сауна, туризм, гирудотерапия. Лекарственные препараты Первого ряда — при длительном приеме должны отвечать требованиям: Не задерживать жидкость в организме 2. Не нарушать углеводный, липидный, пуриновый обмен 3. Не угнетать ЦНС 4. Не провоцировать рикошетную гипертонию. Соблюдение режима сна, физической нагрузки. Муцитам, глицин, кавинтон, аспирин, галантомин. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш e-mail не будет опубликован.
Образец договора возмездных услуг с физическим лицом
Резервные защиты автотрансформаторов
Двигатель с пробегом какое масло лить