Седация 1/2

Подходы к ажиотированному пациенту

Причины возбуждения в отделении интенсивной терапии многочисленны

Острое неврологическое событие
Многофакторный делирий, например:

а) Сепсис

б) Применение лекарств

в) Нарушение сна из-за частого контроля неврологического статуса, контроля артериального давления или громких звуков

Чувство нехватки воздуха от диссинхронии с ИВЛ
Боль
Жажда из-за гипернатриемии
Абстинентный синдром

а) Алкогольная абстиненция

б) Отмена хронических лекарств (например, бензодиазепинов, опиоидов или габапентина)

Общий подход к ажиотированному пациенту:

(1) Рассмотрите, может ли ажитация быть проявлением новой неврологической или медицинской проблемы (например, переоцените жизненно важные показатели, выявление очагового неврологического дефицита).

Означает ли это серьезное изменение неврологического статуса пациента или пациент был ажиотирован в течении нескольких дней?
Если ажитация, значительно отличается по сравнению с предыдущим неврологическим статусом, выполните оценку делирия.

(2) Ищите что-нибудь легко модифицируемое, что могло бы сделать пациента более комфортным, например:

Переход на более комфортный режим вентиляции легких.
Удаление болезненных девайсов.
Лечение гипернатриемии.
Беруши на ночь.

(3) попытайтесь определить, страдает ли пациент от боли, тревоги или делирия.

Общие принципы седации в отделении интенсивной терапии

Ажиотированный делирий или тревога?

В идеале мы должны уметь отличать ажиотированный делирий от тревоги:

а) Ажиотированный делирий относится к острому бредовому состоянию, проявляющемся ажитацией. Если требуется медикаментозное лечение, оптимальным лекарством, возможно, является антипсихотик.

б) Тревога относится к страху или беспокойству при отсутствии спутанности сознания. Если требуется медикаментозное лечение, оптимальным лекарством является седативное средство (например, пропофол или дексмедетомидин).

Среди пациентов, которые не интубированы, ажиотированный делирий и тревога часто могут быть дифференцированы на основе наличия или отсутствия делирия (хотя комбинации обоих процессов могут быть неприятными). Среди интубированных пациентов разобраться в этих двух процессах может быть еще сложнее.
На практике может оказаться невозможным провести четкое различие между тревогой и ажиотированным делирием. Конечная цель состоит в том, чтоб пациент находился в комфортном и спокойном состоянии, избегая при этом ятрогенного вреда от лекарств. Возможно, потребуется эмпирически испытать различные лекарства, прежде чем выбрать лекарство(а), которое лучше всего подходит для конкретного пациента.

Долгосрочная и кратковременная седация

Кратковременная седация

а) Относится к пациентам, которые будут на ИВЛ в течение ограниченного периода времени (например, один или два дня).

б) Более короткая продолжительность приводит к меньшему количеству проблем с накоплением, переносимостью и отменой лекарства.

в) Выбор и построение седативного режима менее сложны и менее важны.

Длительная седация

а) Относится к пациентам, которые остаются на ИВЛ в течение нескольких дней.

б) Более длительная интубация приводит к увеличению проблем с переносимостью, накоплением, токсичностью и выведением лекарств.

в) Тщательная разработка седативного режима необходима для минимизации ятрогенного вреда и обеспечения ранней экстубации.

Одни и те же общие соображения применимы как к краткосрочной, так и к долгосрочной седации. Однако тщательное построение режима седации менее важно для кратковременной седации. Эта глава в целом сосредоточена немного больше на долгосрочной седации, так как это более сложная задача.

Мультимодальная седация

Как и в случае с аналгезией, мультимодальный подход к седации часто может быть полезен (подробнее о мультимодальной анальгезии по ссылке).
Седативные средства часто действуют синергически. При использовании нескольких агентов эффективность может быть максимизирована при минимизации токсичности.
Например:

а) Монотерапия пропофолом может потребовать применения высоких доз пропофола. Это может вызвать гипотензию, а в конечном итоге-гипертриглицеридемию (что требует полного прекращения инфузии пропофола).

б) Сочетание инфузии пропофола в низких дозах с антипсихотиком может избежать токсического действия пропофола, что позволяет использовать пропофол в течение длительного времени.

Цели седации и циркадный ритм

Ричмондская шкала возбуждения-седации (RASS) представляет собой стандартизированное описание уровня возбуждения. Многие отделения интенсивной терапии используют его для документирования и титрования лекарств:

4 = агрессивный

3 = очень возбужденный

2 = возбужденный

1 = беспокойный

0 = сохранено внимание и спокоен

-1 = сонливость

-2 = легкая седация

-3 = умеренная седация

-4 = глубокая седация

-5 = нет ответа на раздражитель

Идеальными целями седации могут быть нулевое значение RASS в течение дня (когда пациент бодрствует и взаимодействует с окружающей средой). Ночью идеальный уровень седации может быть равен -1, при этом пациент спит комфортно.
Достижение нормального циркадного ритма и более низких целевых показателей RASS в ночное время может быть достигнуто путем введения ежедневных седативных препаратов перед сном (например, мелатонина, оланзапина и гуанфацина). В случае препаратов более короткого действия перед сном могут рассматриваться более высокие дозы (например, Кветиапин, 100 мг перед сном и 50 мг утром).

Базальная седация по сравнению с титруемой седации

При разработке седативного режима может оказаться полезным разделить седацию концептуально на две части: базальную седацию и титруемую седацию.
Базальная седация

а) Относится к легкой степени седации, которая может использоваться непрерывно.

б) Базальная седация сама по себе должна быть достаточно мягкой, чтобы не нарушать способность защищать дыхательные пути пациента. Функциональное определение базальной седации заключается в том, что пациент может быть безопасно экстубирован на этом уровне седации.

в) Базальная седация может быть обеспечена лекарством длительного действия (например, фенобарбиталом), или она может быть достигнута с помощью инфузии короткого действия (например, пропофолом). В рамках длительных седативных режимов часто полезно использовать пероральные препараты, чтобы обеспечить хотя бы часть базальных седативных потребностей.

Титруемая седация

а) Это относится к более глубокому уровню седации, который поставит под угрозу способность пациента защищать свои дыхательные пути.

б) Титруемое седативное действие обычно обеспечивается препаратами короткого действия (например, пропофолом или кетамином). Короткий период полувыведения этих агентов позволяет реверсировать седативный эффект до экстубации.

Отсутствие седации !?!

Из приведенных выше разделов может сложиться впечатление, что всем интубированным пациентам требуется сложный мультимодальный седативный режим. Это часто верно, но некоторые пациенты могут прекрасно обходиться без большого количества седативных средств вообще.
Два исследования из Дании продемонстрировали способность большинства пациентов переносить интубацию с минимальными требованиями к медикаментам (небольшие болюсы морфина и галоперидола).(32068366, 20116842) Эта практика не является общей для большинства отделений интенсивной терапии из-за высокой интенсивности необходимого сестринского ухода. Однако важно подчеркнуть, что седативный режим всегда должен быть индивидуализирован для каждого пациента. Некоторым пациентам могут потребоваться высокие дозы нескольких препаратов, в то время как другие пациенты могут вообще не нуждаться в седативных средствах.

Ежедневное прерывание седации?

Основная идея здесь состоит в том, чтобы прекратить седативные и опиоидные инфузии и повторно титровать дозу ежедневно, чтобы убедиться, что мы используем минимально возможную дозу.
Прерывание седации было чрезвычайно важно, когда мы использовали инфузии длительного действия (например, мидазолам и фентанил постоянной инфузией). Общая концепция остается полезной и сегодня, но, вероятно, ее следует применять в несколько измененном виде. В частности, мы должны постоянно титровать такие препараты, как пропофол или дексмедетомидин, чтобы достичь целевого уровня седации, поэтому полностью прекращать седацию не имеет большого смысла.
Основные принципы:

🔑 Часто пересматривайте режим седации (по крайней мере ежедневно, но в идеале чаще).

🔑 Всегда старайтесь использовать как можно более низкие дозы всех лекарств.

🔑 Не обязательно отключать все в механистическом режиме. Например, если пациент бодрствует и чувствует себя комфортно (RASS = 0), то отключение всех седативных средств может вызвать у него возбуждение.

Мост между интубированным пациентом и экстубацией

Для пациента с проблемным возбуждением экстубация может быть сложной задачей. В частности, пациент может нуждаться в инфузии пропофола для облегчения теста спонтанного дыхания. Это может вызвать возбуждение, мешающее процессу экстубации.
Следующие средства можно продолжать в течение всего периода экстубации, так как они не подавляют дыхание. Может быть полезно перевести пациента на эти лекарства в ожидании экстубации

а) Дексмедетомидин

б) Инфузия кетамина

в) Антипсихотики

Разработка седативного режима

Существует мало доказательств, указывающих на то, как именно разработать седативный режим. Следовательно, существуют большие географические различия. Ниже приведен один разумный подход для интубированных пациентов – но это лишь один из возможных примеров. Продвигайтесь вниз по ступенькам, пока пациент не почувствует себя комфортно.

#1) лечите боль и снимайте раздражение

Лечите боль по мере необходимости с помощью мультимодальной стратегии обезболивания (подробнее об в другой статье).
Удалите источники раздражения, насколько это возможно (см. выше); например, удаление ненужных линий и трубок.

#2) инициировать базовую седативную инфузию

Большинству пациентов потребуется инфузия седирующих препаратов. Лучшими препаратами, по-видимому, являются пропофол или дексмедетомидин. Нет никаких убедительных доказательств того, что один из этих агентов превосходит другого.
Факторы, при которых более полезен пропофол:

а) Ожидаемая длительная продолжительность ИВЛ

б) Судороги

в) Повышенное внутричерепное давление

г) Потребность в глубокой седации для облегчения синхронизации ИВЛ

Факторы, при которых более полезен дексмедетомидин:

а) Пациент приближается к экстубации

б) Состояние симпатического перевозбуждения (например, симпатомиметическая интоксикация, абстиненция опиоидов)

#3) Базовый агент(ы)

Многие пациенты прекрасно лечатся низкой или умеренной дозой пропофола или дексмедетомидина – поэтому им не потребуется никаких дополнительных лекарств. Однако некоторым пациентам может быть полезно добавление одного или нескольких базальных агентов. Роль базальных агентов может включать в себя:

(1) в некоторых случаях они необходимы для достижения контроля над рефрактерным возбуждением.

(2) Чаще всего базальные агенты могут быть использованы для снижения необходимой дозы пропофола или дексмедетомидина. Снижение дозы пропофола или дексмедетомидина поможет избежать проблем с этими препаратами (например, гемодинамической нестабильности, синдрома длительной инфузии пропофола или толерантности/отмены дексмедетомидина).

Эти средства могут включать одно или несколько из следующих:
Атипичный антипсихотик (Кветиапин или Оланзапин)

а) Они обычно используются из-за их относительно благоприятных профилей побочных эффектов.

б) Они наиболее полезны для пациентов с лежащим в основе ажиотированным делирием.

Фенобарбитал

а) Фенобарбитал иногда бывает полезен, особенно для пациентов с алкоголизмом или алкогольной абстиненцией.

Пероральные альфа-2 агонисты (Клонидин, гуанфацин)

а) Они могут рассматриваться в сочетании с пропофолом (если пациент уже находится на дексмедетомидине, то они, вероятно, не добавят много).

б) Наибольшую пользу они приносят пациентам с тахикардией и гипертонией (например, при отмене опиоидов). Ночное введение может также способствовать сну.

в) Эти агенты не особенно сильны – поэтому не ожидайте, что они будут контролировать рефрактерное возбуждение.

Суб-диссоциативная инфузия кетамина

а) Для пациентов, находящихся на инфузии обезболивающего кетамина (например, в дозе 0,1-0,2 мг/кг/ч), можно попробовать плавно увеличить скорость инфузии до субдиссоциативного диапазона (например, до 0,3-0,4 мг/кг/ч). За этим нужно тщательно следить. Если пациент реагирует благоприятно, более высокие дозы кетамина могут быть продолжены. В качестве альтернативы, если это неэффективно или вызывает возбуждение, то доза должна быть уменьшена обратно до обезболивающей инфузии кетамина.

Вальпроат

а) Обычно зарезервирован для рефрактерного ажиотированного делирия.

б) Вальпроат очень полезен у пациентов с расстройствами настроения, биполярным расстройством.

#4) диссоциативная инфузия кетамина

Если все остальное не удается (шаги № 1-3), то другой вариант - это диссоциативная инфузия кетамина (например, 1-5 мг/кг/час).(33068459) Это может быть необходимо для пациентов с глубокой гипотензией, которая ограничивает способность давать седативные средства (например, пропофол, альфа-2 агонисты или фенобарбитал).
После того как пациент полностью диссоциирует на кетамине, следует прекратить прием других седативных и анальгетиков.

Пропофол

#1 Преимущества

Быстрое начало и конец действия, облегчающее неврологическую оценку и экстубацию.
Противоэпилептические свойства.
Нейропротективные свойства, в том числе снижение внутричерепного давления.
Не похоже, чтобы он вызывал толерантность или синдром отмены.
Подавляет дыхание – что может быть полезно среди вентилируемых пациентов для уменьшения диссинхронии ИВЛ.

#2 недостатки и противопоказания

Продолжительная инфузия пропофола не может быть использована у неинтубированных пациентов (из-за подавления дыхания).

а) (Это не относится к сознательной седации для процедур, где пропофол может использоваться в течение коротких периодов с интенсивным контролем.)

Пропофол потенциально противопоказан при панкреатите.
Гипертриглицеридемия

а) Уровень триглицеридов следует контролировать каждые 48 часов у пациентов, получающих инфузию пропофола.

б) Если уровень триглицеридов постепенно повышается, попробуйте уменьшить дозу пропофола.

в) Если уровень триглицеридов составляет >500-800 мг/дл, пропофол необходимо прекратить.(32844730) Однако некоторые учреждения недавно начали переносить уровень триглицеридов до 1000 мг/дл, прежде чем прекратить инфузию пропофола.(33068459)

г) (Примечание: зеленая моча из-за пропофола не коррелирует с синдромом инфузии пропофола, и это не является показанием к прекращению приема пропофола.)

Гипотензия является относительным противопоказанием. Как правило, этим можно управлять, комбинируя пропофол с инфузией вазопрессоров в низких дозах (например, фенилэфрина или норадреналина), чтобы уравновесить вазодилатацию, вызванную пропофолом.

#3 типичная роль в седации в отделении интенсивной терапии

Пропофол является седативным средством первой линии (наряду с дексмедетомидином).
Особенно полезно для:

а) Пациенты, которым потребуется длительная интубация (поскольку он не приводит к толерантности или абстиненции).

б) Эпилептический статус или риск судорог (например, алкогольная абстиненция).

#4 дозирование

Длительное применение высоких доз может вызвать синдром инфузии пропофола. Этого можно избежать, используя дозы <83 мкг/кг/мин (<5 мг/кг/ч), обеспечивая энтеральное питание и измеряя последовательно уровень триглицеридов каждые 48 ч с прекращением приема пропофола, если у пациента развивается значительная гипертриглицеридемия.
Поддерживающие инфузии пропофола идеально проходят при ~0-50 мкг/кг/мин (0-3 мг/кг/час). Использование более высоких доз увеличивает вероятность того, что пропофол повысит уровень триглицеридов и его необходимо будет полностью прекратить.

Дексмедетомидин

#1 Преимущества

Не подавляет дыхание:

а) Может использоваться у пациентов, которые не интубированы (например, на BiPAP).

б) Может использоваться для контакта с пациентом на протяжении всего процесса экстубации (т. е. дексмедетомидин не нужно останавливать перед экстубацией).

Титруемая инфузия, которую можно легко прекратить.
Пациенты остаются разбудимыми во время инфузии дексмедетомидина (поэтому он может быть использован в ситуациях, требующих частого контроля неврологического статуса).

#2 недостатки и противопоказания

Гипотензия и брадикардия (симпатолиз)

а) Может вызывать брадикардию и гипотензию (особенно при болюсном введении).

б) Дексмедетомидин противопоказан пациентам с блокадами ритма сердца, брадикардией или тяжелой гипотензией. (Однако это свойство иногда может быть полезно у пациентов с тахикардией.)

Длительное непрерывное применение (>3-5 дней) может вызвать толерантность и последующий синдром отмены дексмедетомидина после прекращения приема препарата. Существует мало доказательств относительно длительного применения дексмедетомидина, поэтому трудно точно сказать, насколько это распространено. Использование более низких доз дексмедетомидина (например, 0,8 мкг/кг/час или менее) может помочь избежать отмены препарата (32844730)
Дексмедетомидин часто не способен достичь очень глубокого уровня седации. Хотя глубокая седация обычно не является предпочтительной среди пациентов отделения интенсивной терапии, она может быть желательна в некоторых ситуациях (например, у пациентов на инвазивной вентиляции легких).
(Ранее популярность дексмедетомидина была ограничена стоимостью, но в настоящее время это больше не кажется проблемой.)

#3 типичная роль в седации в отделении интенсивной терапии

Седативное средство первой линии (наряду с пропофолом).
Особенно полезно для:

а) Седация в период экстубации.

б) Седация неинтубированных пациентов (например, BiPAP).

в) Лечение ночной ажитации (может способствовать физиологическому сну и уменьшению делирия).(29498534)

#4 дозирование

Болюсы не рекомендуются, так как они могут вызвать сильную брадикардию и гипотензию. Вместо того чтобы использовать нагрузочный болюс, может быть безопаснее начать с относительно высокой скорости инфузии (например, 1-1, 4 мкг/кг/час), а затем титровать дозу вниз в течение 30-60 минут по мере действия лекарства.
Скорость инфузии составляет 0-1,4 мкг/кг/час.
В идеале старайтесь снижать дозу (или прекращать) дексмедетомидина в течение дня с последующим повышением титрования ночью:

а) Прекращение приема дексмедетомидина в течение дня может помочь избежать толерантности и отмены препарата.

б) Использование дексмедетомидина в ночное время может способствовать восстановлению сна и помочь сбросить циркадный ритм.

Пациенты, принимающие дексмедетомидин непрерывно в течение >3-5 дней, могут быть переведены на пероральный Клонидин или гуанфацин, чтобы избежать симптомов отмены (подробнее об этом ниже).

https://emcrit.org/ibcc/sedate/

Продолжение следует...

Седация 1/2

Report Page