Шизофрения

1. Введение.

2. Нейробиология.

3. Этиология.

4. Диагностика.

5. Коморбидность.

6. Подходы к измерениям и коррекции.

7. Источники.

1. Введение

Шизофрения, тяжелое психическое заболевание, поражает 1% населения мира и характеризуется галлюцинациями, бредом, дезорганизованной речью, грубо дезорганизованным поведением и негативными признаками и симптомами, такими как сниженная эмоциональная экспрессия, абулия и когнитивные нарушения. Симптомы обычно появляются в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте, и расстройство может быть чаще распространено у мужчин. Причины включают генетические, средовые и нейробиологические факторы. Ни один ген не отвечает за это; существует взаимодействие множества генетических факторов. Влияние окружающей среды включает пренатальные и акушерские риски, психосоциальные стрессоры и употребление каннабиса. С нейробиологической точки зрения, шизофрения связана с дисфункцией нейротрансмиттеров в дофаминовой и глутаматной системах, а также со структурными изменениями мозга. Индивидуализированные комплексные планы лечения, включающие антипсихотические препараты для позитивных симптомов и психосоциальные вмешательства, основанные на фактических данных, необходимы для улучшения качества жизни пациентов.

2. Нейробиология.

Нейробиологические исследования выявляют стойкие структурные и функциональные аномалии мозга у людей с шизофренией, а также нарушения в работе ключевых нейротрансмиттерных систем.

Структурные и функциональные изменения мозга: При нейровизуализации у пациентов наблюдаются определенные паттерны. Характерно увеличение боковых желудочков (примерно на 25%), что свидетельствует о сокращении объема мозговой ткани. Это сокращение в основном затрагивает серое вещество, особенно в областях, критически важных для мышления, эмоций и памяти: лобных и височных долях, включая гиппокамп. Функциональные исследования выявляют гипофронтальность — снижение активности дорсолатеральной префронтальной коры, области, отвечающей за исполнительные функции (планирование, рабочая память, контроль). Одновременно может отмечаться повышенная активность в других зонах, например, в медиальной префронтальной коре.

Нейрохимические гипотезы: Нарушения мозговой деятельности связывают с дисбалансом нескольких систем нейротрансмиттеров.

• Дофаминовая гипотеза является классической и предполагает, что положительные симптомы (бред, галлюцинации) связаны с гиперактивностью дофаминовой передачи в подкорковых мезолимбических путях. В то же время негативные симптомы и когнитивные дефициты объясняются снижением дофаминовой активности в префронтальной коре (мезокортикальный путь).
• Глутаматергическая гипотеза фокусируется на нарушении работы NMDA-рецепторов. Подкреплением для этой теории служат генетические данные, указавшие на ключевую роль генов, вовлеченных в глутаматергическую передачу. Считается, что недостаточная активность NMDA-рецепторов, особенно на ГАМК-ергических интернейронах, приводит к вторичной дисрегуляции дофаминовой системы и другим нарушениям, что объясняет более широкий спектр симптомов.

3. Этиология

Этиология шизофрении понимается как сложное взаимодействие генетической предрасположенности и факторов окружающей среды.

Генетические факторы: Шизофрения является высоконаследуемым расстройством. Исследования на близнецах и семьях показывают, что на генетические факторы приходится около 80% индивидуального риска развития заболевания. Риск определяется не одним геном, а комбинацией множества генетических вариантов. Большинство из них — это распространенные варианты, каждый из которых вносит небольшой вклад. Однако существуют и редкие мутации с сильным эффектом, такие как делеция участка хромосомы 22q11.2, которая увеличивает пожизненный риск развития шизофрении в 25 раз. Масштабные генетические исследования выявили сотни генов, связанных с риском, многие из которых участвуют в ключевых процессах развития нервной системы, таких как формирование синапсов и нейронная коммуникация.

Факторы окружающей среды: Генетический риск реализуется не изолированно, а под влиянием среды. О том, что гены — не судьба, свидетельствует тот факт, что конкордантность у монозиготных близнецов составляет около 60%, а не 100%. Это означает, что ненаследственные факторы играют существенную роль. К установленным факторам риска относятся осложнения во время беременности и родов (например, гипоксия), неблагоприятные условия в раннем детстве (стресс, травма), проживание в городской среде и статус мигранта. Употребление каннабиса, особенно в подростковом возрасте, является значимым изменяемым фактором риска. Данные указывают на зависимость "доза-эффект": риск развития психоза выше при раннем начале употребления, использовании высокопотентных сортов каннабиса с высоким содержанием ТГК и при длительном употреблении. Считается, что эти факторы среды взаимодействуют с генетической уязвимостью, запуская патологические процессы, ведущие к болезни. Эта модель лежит в основе нейроразвивающей гипотезы, согласно которой сочетание генетического риска и ранних средовых воздействий нарушает нормальное развитие мозга, создавая предпосылки для дебюта симптомов в молодом взрослом возрасте.

4. Диагностика

Диагностические критерии шизофрении в МКБ-11 (2019):

Как минимум 2 из следующих симптомов должны быть представлены

(по отчету пациента или через наблюдение клинициста или других

информаторов) большую часть времени в течение 1 месяца или более.

Как минимум 1 симптом должен быть из числа первых 4-х пунктов списка:

1. Персистирующий бред (например, бред величия, отношения, преследования)
2. Персистирующие галлюцинации (наиболее часто слуховые, хотя могут быть любой другой модальности)
3. Дезорганизация мышления (формальные нарушения мышления) (например, ответы по касательной или потеря ассоциаций, нерелевантная речь, неологизмы). В тяжелой степени речь может быть бессвязной до невозможности ее понимания («словесная окрошка»)
4. Переживания воздействия, овладения или внешнего контроля (например, переживания, что мысли и действия не принадлежат себе, а вкладываются извне или отнимаются другими, или что мысли открыты другим). Отметьте: Бредовая интерпретация этих феноменов должна оцениваться как первый пункт списка.
5. Негативные симптомы такие, как аффективное уплощение, алогия, бедность речи, безволие, асоциальность и ангедония. Отметьте: Должно быть ясно, что эти симптомы не вызваны расстройствами настроения или употреблением ПАВ или лекарств.
6. Грубо дезорганизованное поведение, которое может быть отмечено в любой форме целенаправленной активности (например, поведение, которое представляется нелепым или лишенным цели, непредсказуемые или неадекватные эмоциональные реакции, которые влияют на организацию поведения)
7. Психомоторные нарушения, такие как кататонический возбуждение, застывания, восковая гибкость, негативизм, мутизм или ступор.

Клинические критерии (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание [DSM-5])

Сочетание данных анамнеза и клинической картины

Чем раньше произведена диагностика и начато лечение, тем лучше будет результат.

Специфического анализа для выявления шизофрении не существует. Диагностика основывается на анализе данных анамнеза и клинической картины. Большое значение имеет информация, полученная от третьих лиц, таких как члены семьи, друзья, учителя и коллеги.

Согласно DSM-5, для постановки диагноза шизофрении необходимо наличие следующих симптомов:

• ≥ 2 специфических симптомов (бредовые состояния, галлюцинации, дезорганизованная речь, дезадаптированное поведение, негативные симптомы) за большую часть шестимесячного периода (среди симптомов должен присутствовать как минимум 1 из первых 3)
• Продромальное состояние или ослабление признаков заболевания с нарушением социальной, профессиональной активности или способностью к самообслуживанию в течение 6-месячного периода, который включает в себя 1 месяц проявления активной симптоматики

Дифференциальная диагностика

На основании данных истории болезни и экспертизы, которая включает в себя проведение лабораторных тестов и нейровизуализацию, необходимо исключить психоз, вызванный другими заболеваниями или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (Медицинская оценка больных с психическими нарушениями). Хотя у некоторых пациентов с шизофренией имеются структурные аномалии мозга, обнаруживаемые при визуализации, эти нарушения являются недостаточно конкретными, чтобы иметь диагностическое значение.

К другим психическим расстройствам с аналогичными симптомами относятся следующие, имеющие отношение к шизофрении:

• Кратковременное психотическое расстройство
• Бредовое расстройство
• Шизоаффективное расстройство
• Шизофреноформное расстройство
• Шизотипическое расстройство личности

Кроме того, аффективные расстройства в некоторых случаях могут вызывать психоз.

Нейропсихологические тесты, нейровизуализация, электроэнцефалограмма, а также другие тесты для исследования функций головного мозга (например, окулография) не помогают выявить различия между основными психическими расстройствами. Тем не менее ранние исследования предполагают, что результаты таких тестов могут быть использованы для группировки пациентов в 3 различных психобиотипа, не соответствующих применяющимся в настоящее время категориям клинической диагностики.

Некоторые расстройства личности (особенно, шизотипические) могут проявляться симптомами, аналогичными для шизофрении, хотя они, как правило, менее выражены и не приводят к психозу.

На сегодняшний день к основным формам шизофрении, представленным в МКБ-10, относятся:

• Параноидная (F20.0);
• Гебефреническая, гебефренная (F20.1);
• Кататоническая (F20.2);
• Недифференцированная (F20.3);
• Остаточная, резидуальная (F20.5);
• Простая (F20.6);
• Латентная (F21.1);
• Псевдоневротическая, неврозоподобная (F21.3);
• Псевдопсихопатическая, психопатоподобная (F21.4);
• «Бедная симптомами» (F21.5);
• Паранойяльная (F22.82);
• Циклическая (F25.2).

Шизофрения и другие первичные психотические расстройства (6A2) по МКБ-11

6A20 Шизофрения

• 6A20.0 Шизофрения, первый эпизод.00 текущее состояние
• .01 неполная ремиссия
• .02 полная ремиссия
• .0Z неуточненное состояние

6A20.1 Шизофрения, множественные эпизоды.

• 10 текущее состояние
• .11 неполная ремиссия
• .12 полная ремиссия
• .1Z неуточненное состояние

6A20.2 Шизофрения, непрерывное течение.20 текущее состояние

• .21 неполная ремиссия
• .22 полная ремиссия
• .2Z неуточненное состояние

6A20.Y Другой уточненный эпизод шизофрении

6A20.Z Шизофрения, неуточненный эпизод

6A21 Шизоаффективное расстройство

6A21.0 Шизоаффективное расстройство, первый эпизод.00 текущее состояние

• .01 неполная ремиссия
• .02 полная ремиссия
• .0Z неуточненное состояние

6A21.1 Шизоаффективное расстройство, множественные эпизоды.10 текущее состояние

• .11 неполная ремиссия
• .12 полная ремиссия
• .1Z неуточненное состояние

6A21.2 Шизоаффективное расстройство, непрерывное течение.20 текущее состояние

• .21 неполная ремиссия
• .22 полная ремиссия
• .2Z неуточненное состояние

6A21.Y Другое уточненное шизоаффективное расстройство

6A21.Z Шизоаффективное расстройство, неуточненное

6A22 Шизотипическое расстройство

6A23 Острое транзиторное психотическое расстройство

6A23.0 Острое транзиторное психотическое расстройство, первый эпизод.00 текущее состояние

• .01 неполная ремиссия
• .02 полная ремиссия
• .0Z неуточненное состояние

6A23.1 Острое транзиторное психотическое расстройство, множественные эпизоды.10 текущее состояние

• .11 неполная ремиссия
• .12 полная ремиссия
• .1Z неуточненное состояние

6A23.Y Другое уточненное острое транзиторное психотическое расстройство

6A23.Z Острое транзиторное психотическое расстройство, неуточненное

6A24 Бредовое расстройство

6A24.0 Бредовое расстройство, текущее состояние

6A24.1 Бредовое расстройство, неполная ремиссия

6A24.2 Бредовое расстройство, полная ремиссия

6A24.Z Бредовое расстройство, неуточненное

6A25 Симптоматические проявления первичных психотических расстройств

6A25.0 Позитивные симптомы при первичных психотических расстройствах

6A25.1 Негативные симптомы при первичных психотических расстройствах

6A25.2 Депрессивные симптомы при первичных психотических расстройствах

6A25.3 Маниакальные симптомы при первичных психотических расстройствах

6A25.4 Психомоторные симптомы при первичных психотических расстройствах

6A25.5 Когнитивные симптомы при первичных психотических расстройствах

6A2Y Другое уточненное первичное психотическое расстройство

6A2Z Шизофрения или другое первичное психотическое расстройство, неуточненное

Границы с шизоаффективным расстройством: Диагнозы шизофрении и шизоаффективного расстройства используются применительно к текущему или последнему по времени периоду болезни. Другими словами, предыдущий диагноз шизоаффективного расстройства не исключает диагноз шизофрении, и наоборот. При шизофрении и шизоаффективном расстройстве как минимум два характерных симптома шизофрении наблюдаются большую часть времени на протяжении как минимум одного месяца. При шизоаффективном расстройстве симптомы шизофрении наблюдаются одновременно с симптомами расстройства настроения, которые отвечают диагностическим критериям расстройства настроения, и длятся как минимум месяц, при этом психотические симптомы и симптомы расстройства настроения начинаются или одновременно, или с интервалом в несколько дней. При шизофрении сопутствующие симптомы расстройства настроения, если такие есть, не сохраняются более чем месяц или же недостаточно значительны, чтобы соответствовать диагностическим критериям умеренного или тяжелого депрессивного, маниакального или смешанного эпизода. Эпизодом шизофрении может быть назван эпизод, отвечающий диагностическим критериям шизоаффективного расстройства, и в котором симптомы собственно расстройства настроения смягчены таким образом, что длительность психотических симптомов без симптомов расстройства настроения намного превышает длительность сопутствующих симптомов. 

5. Коморбидность

Повышенная распространенность тревожных расстройств у пациентов с шизофренией является хорошо установленным фактом, однако ее изучение сопряжено с серьезными диагностическими сложностями. Тревожная симптоматика при шизофрении крайне гетерогенна: она может существовать как независимое коморбидное расстройство, быть прямым следствием психотических переживаний (например, тревога, вызванная бредом преследования), входить в структуру продромального периода или развиваться как побочный эффект антипсихотической терапии (например, акатизия, которая субъективно переживается как сильное беспокойство). Различные методы оценки и диагностические критерии в исследованиях приводят к значительному разбросу в данных о распространенности, что затрудняет формирование единой клинической картины.

Панические атаки и паническое расстройство

Связь панического расстройства с шизофренией, в частности с ее параноидным подтипом, носит сложный и зачастую причинно-следственный характер. Исследования показывают, что панические атаки у этих пациентов далеко не всегда являются изолированными эпизодами; они часто напрямую связаны с содержанием бредовых идей. Например, усиление бреда преследования или ощущение утраты контроля над собственным сознанием может провоцировать интенсивные вегетативные и психологические симптомы паники. Интересно, что лонгитюдные исследования, демонстрируют и обратную временную связь: наличие панических атак в анамнезе может более чем вдвое увеличивать риск последующего развития шизофрении, выступая ее продромальным маркером. Это позволяет предположить наличие общих уязвимых нейробиологических механизмов. Подтверждением этой гипотезы отчасти служат семейные исследования, выявившие повышенную частоту панического расстройства среди родственников пациентов с шизофренией, однако для окончательных выводов требуется больше данных.

ПТСР

Взаимосвязь ПТСР и шизофрении можно охарактеризовать как порочный круг. С одной стороны, травма, особенно пережитая в детстве, является значительным фактором риска развития психоза. С другой — сама жизнь с тяжелым психическим заболеванием увеличивает риск повторной виктимизации, а психотические эпизоды, сопровождающиеся госпитализацией, изоляцией и принудительным лечением, сами по себе могут быть травмирующими событиями. Дифференциальная диагностика крайне сложна: такие симптомы ПТСР, как вторгающиеся воспоминания (флэшбэки) или диссоциативные эпизоды, могут быть ошибочно приняты за галлюцинации или бред, и наоборот. Таким образом, психоз и травма тесно переплетаются, формируя особо тяжелый клинический профиль, где симптомы одного расстройства усугубляют симптомы другого.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Коморбидность ОКР и шизофрении вызывает особый интерес, поскольку ставит вопрос о существовании отдельного «шизо-обсессивного» подтипа заболевания. Пациенты с этой двойной диагностикой имеют характерные особенности: более ранний дебют болезни, большую выраженность негативных симптомов и когнитивного дефицита, а также частое наличие расстройств ОКР-спектра (например, тиков). Вопреки устаревшим представлениям о том, что обсессии свидетельствуют о сохранной критике и более благоприятном прогнозе, современные данные указывают на обратное. Наличие ОКР ассоциируется с более высокой степенью социальной и профессиональной дезадаптации. Терапевтический ответ у таких пациентов также отличается: они часто хуже реагируют на стандартную антипсихотическую терапию, а назначение некоторых атипичных антипсихотиков (например, клозапина) может парадоксальноиндуцировать или обострять обсессивно-компульсивную симптоматику.

Депрессия

Депрессивные симптомы являются неотъемлемой частью течения шизофрении и оказывают значительное влияние на ее исход. Они могут возникать на всех этапах болезни: в продроме, как компонент острого психотического эпизода (т.н. «депрессивно-параноидный» синдром), в виде пострицидивной депрессии после купирования психоза и как хроническое состояние в резидуальной фазе. Наличие депрессии кардинально меняет прогноз: оно напрямую связывается с более высокой частотой рецидивов, повышенным риском суицидального поведения, усилением социальной изоляции и худшим качеством жизни. Это опровергает историческую концепцию о том, что аффективная сохранность (включая депрессию) является благоприятным признаком. Дебаты о нозологическом статусе шизоаффективного расстройства подчеркивают, что граница между психотическими и аффективными расстройствами является размытой и, вероятно, отражает континуум патологических процессов.

Сопутствующая патология при злоупотреблении психоактивными веществами

Злоупотребление ПАВ при шизофрении — это не просто случайное совпадение, а сложный феномен, объясняемый несколькими гипотезами. Согласно «гипотезе самолечения», пациенты могут использовать алкоголь или наркотики для облегчения тягостных положительных симптомов (например, тревоги), негативных симптомов (апатии, ангедонии) или побочных эффектов лекарств. Другая модель, «гипотеза общих факторов риска», предполагает, что определенные генетические или средовые факторы (например, социальное неблагополучие, травма) независимо повышают риск как шизофрении, так и аддикций. Наибольшее количество доказательств накоплено в отношении каннабиса: крупные когортные исследования показывают, что его употребление в подростковом возрасте, особенно высокопотентных сортов, статистически достоверно увеличивает риск развития психоза в будущем, вероятно, через влияние на дофаминовую систему у генетически предрасположенных лиц. Независимо от причин, коморбидность с ПАВ ведет к катастрофическим последствиям: учащаются рецидивы, повышается риск агрессивного поведения и суицида, нарушается приверженность лечению и ускоряется социальная деградация.

6. Подходы к измерениям и коррекции

• Антипсихотические препараты.
• Реабилитация, включая когнитивное восстановление, тренинги по месту жительства и службы поддержки.
• Психотерапия, ориентированная на тренировку стрессоустойчивости.

Время между появлением психотических симптомов и началом первого курса лечения коррелирует со скоростью наступления ответной реакции на лечение и ее качеством. Если лечение начато рано, ответная реакция пациента более быстрая и полная. Без продолжительного курса нейролептиков после первого эпизода у 70–80% пациентов наступает рецидив в течение 12 месяцев. Продолжительный прием нейролептиков может снизить частоту рецидива в течение первого года на 30% или еще ниже при использовании препаратов длительного действия Медикаментозное лечение проводится в течение как минимум 1 – 2 лет после первого эпизода. Если пациенты болели на протяжении более длительного периода, оно продолжается в течение многих лет.

Раннее выявление и комплексное лечение преобразили уход за пациентами с такими психотическими расстройствами, как шизофрения. Скоординированный специализированный уход, который включает обучение психологической устойчивости, личную и семейную терапию, направленную на устранение когнитивной дисфункции, и помощь в трудоустройстве, является важным вкладом в психосоциальное восстановление.

Общие цели лечения шизофрении выражаются в:

• Снижении выраженности психотических симптомов.
• Сохранении психосоциальной функции.
• Профилактике рецидивов и предупреждении ухудшения общего состояния больного.
• Сокращении приема рекреационных препаратов.

Терапия строится на применении нейролептиков, проведении групповых реабилитационных мероприятий и психотерапии. Поскольку шизофрения является долгосрочным и рецидивирующим заболеванием, обучение пациентов навыкам самоконтроля является важной общей задачей. Предоставление информации о расстройстве (психообразование) родителям молодых пациентов может снизить частоту рецидивов.

Реабилитация и поддерживающие групповые занятия

Группы психологической и профессиональной реабилитации помогают многим пациентам вернуться к работе, нормальной жизни, заботиться о себе, управлять домашним хозяйством; налаживать отношения с другими людьми.

Особую ценность может представлять поддержание рабочей занятости, в процессе которой пациенты находятся в условиях конкурентной борьбы и обеспечиваются на рабочем месте тренером для содействия адаптации к работе. Через некоторое время психолог начинает действовать только в качестве подстраховки для решения проблем или общения с работодателями.

Вспомогательные программы позволяют многим больным с шизофренией успешно интегрироваться в современное общество. Хотя большинство из них могут проживать самостоятельно, некоторые больные требуют постоянного наблюдения психолога. Специальные программы обеспечивают индивидуальный уровень контроля за такими пациентами: от круглосуточного наблюдения до периодических посещений на дому. Подобные программы помогают обеспечить самостоятельную жизнь пациенту, соблюдая при этом достаточную осторожность, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива и госпитализации. Программы лечения по месту жительства для повышения уверенности в себе предоставляют услуги у пациента дома или в другом месте пребывания, и основаны на высоком уровне взаимодействия персонал-пациент; лечебные бригады непосредственно предоставляют все или практически все необходимые для лечения услуги.

Госпитализация или забота во время кризиса в альтернативной больнице может потребоваться в течение сильных обострений заболевания. Если пациент представляет опасность для себя или окружающих, ставится вопрос о принудительной госпитализации. Несмотря на реабилитационные мероприятия и групповые занятия, лишь относительно небольшое количество пациентов (особенно пациенты с тяжелым когнитивным дефицитом и слабой реакцией на медикаментозное лечение) нуждается в продолжительном поддерживающем лечении.

Некоторым пациентам помогает когнитивная рекультивационная терапия. Эта терапия предназначена для улучшения нейрокогнитивной функции (например, внимания, оперативной памяти, исполнительной деятельности), а также для того, чтобы научить или повторно обучить пациентов тому, как решать задачи. Такая терапия может способствовать улучшению функций пациентов.

Психотерапия

Цель психотерапии при шизофрении заключается в развитии конструктивных отношений между пациентами, членами их семьи и врачом, чтобы пациенты смогли научиться управлять своим болезненным состоянием, вовремя принимать препараты и более эффективно справляться со стрессом.

Хотя индивидуальная психотерапия в комбинации с медикаментозной терапией достаточно распространены, единых методических рекомендаций не существует. Наиболее эффективной представляется такая психотерапия, которая начинается с рассмотрения основных социальных потребностей пациента, обеспечивает поддержку и обучает больного природе своей болезни, способствует развитию адаптивных реакций и базируется на эмпатии и понимании сути шизофрении. Многим пациентам необходима психологическая поддержка, чтобы им было легче адаптироваться к новой жизни при шизофрении, которая может существенно ограничивать деятельность.

В дополнение к индивидуальной психотерапии, в последнее время значительно усовершенствовалась когнитивно-поведенческая терапия шизофрении. К примеру, эта терапия, проводящаяся индивидуально или в группе, может быть сосредоточена на способах снижения интенсивности бредовых мыслей.

Если больной проживает в семье, то семейные групповые занятия весьма эффективно помогают снизить риск развития рецидива. 

7. Источники:

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2659306/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539864/

МКБ-11

DSM-5