Шесть опасных слов EBM

Это своевольный перевод такой же своевольной публикации Braithwaite RS. EBM's Six Dangerous Words. JAMA. 2020;323(17):1676-1677. doi: 10.1001/jama.2020.2855. (странно, но в этом же журнале она уже была опубликовано, но в 2013 году. Разницы в содержании не нашел). Мне показалась она интересной, поэтому решил, что будет здорово ее перевести (добавить немного примечай и шуток) и поделиться с вами.

Шесть самых опасных слов в доказательной медицине (EBM) напрямую не приводят к смерти или неблагоприятным событиям. Они напрямую не приводят к врачебным ошибкам или снижению качества медицинской помощи. Однако они могут опосредованно вызвать эти неблагоприятные последствия, приводя к ложным выводам для принятия решений. Рассмотрим следующие утверждения, каждое из которых включает шесть наиболее опасных слов:

• Нет никаких доказательств того, что госпитализация по сравнению с не госпитализацией пациентов с острой одышкой снижает смертность.

• Нет никаких доказательств того, что машины скорой помощи по сравнению с такси для перевозки людей с острыми желудочно-кишечными кровотечениями снижают смертность на догоспитальном этапе.

• Нет никаких доказательств того, что смотреть в обе стороны перед переходом улицы по сравнению с тем, чтобы не смотреть в обе стороны, снижает смертность пешеходов.

Все эти утверждения явно абсурдны как основания для принятия решений, однако технически они верны. В каждом случае эти гипотезы не были проверены, и поэтому нет никаких доказательств, свидетельствующих об обратном, учитывая определение “доказательств”, которое требует формальной проверки гипотезы в адекватно проведенном исследовании [1]. Действительно, на момент написания этой статьи “нет никаких доказательств предполагать” появляется в MEDLINE (прим. он же PubMed) 3055 раз, почти так же часто, как “анализ решений” (3140 раз), что является общими принципами использования фактических данных для принятия решений. Мой анекдотический опыт подсказывает, что “нет никаких доказательств предполагать” - это мантра для врачей, практикующих EBM, в самых разных условиях. И за этим нечасто следует уточняющий афоризм “отсутствие доказательств не является доказательством отсутствия” [2] (прим. переводчика это очень важная работа, с которой советую ознакомиться) или обсуждения более всеобъемлющих определений “доказательств” [3], [4] (прим. переводы глав этой публикации, где впервые ввели и обозначали EBM есть в группе ВК нашего журнального клуба).

Решение не вмешиваться, когда “нет никаких доказательств предполагать” пользу вмешательства, имеет смысл с точки зрения принятия решений, когда действие сопряжено с потенциальным ущербом или большими расходами ресурсов [5]. Однако решение о вмешательстве, когда “нет никаких доказательств предполагать”, также может иметь смысл, особенно если оно не связано с ущербом или большими затратами, и особенно если польза предполагается субъективным опытом (например, качественный аналог байесовской априорной вероятности) [6].

Действительно, фундаментальная проблема с фразой “нет никаких доказательств предполагать” заключается в том, что она двусмысленна, хотя и кажется точной. Например, в ней не учитываются различия между совершенно разными основами для выставления классов I, D или C по USPSTF, каждый из которых может иметь различные последствия для принятия решений [7]. “Нет никаких доказательств” может означать “доказано, что это не приносит пользы” (соответствует USPSTF классу D), что имеет совсем другие последствия, чем альтернативные варианты, как “научные данные неубедительны или недостаточны” (соответствует USPSTF классу I) или “это очень небезопасно, поскольку риски превышают преимущества для некоторых пациентов, но не для других” (соответствует USPSTF классу C). В результате эти шесть опасных слов могут маскировать неуверенность экспертов. Они даже могут быть использованы для отказа в лечении с потенциальной пользой, если они интерпретируются как аналог USPSTF классу D (“было доказано, что это не приносит пользы”), но на самом деле означают USPSTF класс I (“научные доказательства неубедительны или недостаточны”).

Помимо своей двусмысленности, “нет никаких доказательств предполагать” создает искусственную основу для последующего решения. Это может сигнализировать пациентам, врачам и другим заинтересованным сторонам о том, что им необходимо полностью игнорировать интуицию в пользу опыта и подавлять накопленный ими сознательный опыт и бессознательную эвристику в пользу объективной уверенности. Подавление интуиции может быть уместным, когда доказательства дают надежные результаты для принятия решений, но неуместно, когда они не дают достоверных выводов для принятия решений. Тем не менее, “нет никаких доказательств предполагать” совместимо с любым сценарием. Поскольку решения особенно чувствительны к предпочтениям пациента, когда целесообразность вмешательства неясна (например, USPSTF класс C), мантра “нет никаких доказательств” может препятствовать совместному принятию решений и даже может негативно сказаться на лечении, ориентированном на пациента [8]. Действительно, нужно отметить, что большинство людей каждый день принимают решения, ориентированные на пациента, без высококачественных (например, рандомизированных контролируемых исследований) доказательств, и эти решения не всегда ошибочны. Более того, основополагающие публикации в области EBM недвусмысленно указывают на то, что доказательная медицина никогда не предназначалась для исключения информации, полученной из опыта и интуиции [4] (прим. об этом как раз говорится в основополагающей статье). Хотя некоторые могут возразить, что неправильное использование этой фразы является лишь симптомом отсутствия надлежащей подготовки в области доказательной медицины, мой опыт общения с врачами, практикующими EBM, в клинической, образовательной, исследовательской и политической сферах свидетельствует об обратном.

Я предлагаю академическим врачам и тем, кто практикует EBM, предпринять согласованные усилия, чтобы изгнать это словосочетание из своего профессионального словаря (прим. полностью поддерживаю). Вместо этого они могли бы использовать одну из следующих 4 фраз, каждая из которых имеет более четкое значение для принятия решений: (1) “научные доказательства неубедительны, и мы не знаем, что лучше” (соответствует USPSTF классу I с неинформативным байесовским априором) или (2) “научные доказательства неубедительны, но мой опыт или другие знания позволяют предположить "____" ” (соответствует USPSTF классу I с информативным байесовским априором, предполагающим "______"), (3) ”было доказано, что это не приносит никакой пользы” (соответствует USPSTF классу D), или (4) “это очень небезопасно, поскольку риски превышают преимущества для некоторых пациентов, но не для других” (соответствует USPSTF классу C). Каждое из этих четырех утверждений привело бы к четким выводам для принятия решений и могло бы улучшить ясность общения с пациентами.

Врачи, практикующие EBM, должны отказаться от терминов, которые могут непреднамеренно вводить в заблуждение или препятствовать лечению, ориентированному на пациента. Фраза “Нет никаких доказательств предполагать” - это злостный нарушитель. Осознанное применение EBM требует четкого представления состояния имеющихся доказательств, а не прятаться за щитом из шести опасных слов.

Статья заканчивается следующими словами (как пример искажения смысла)

Возможно, вы слышали, как люди повторяют то, что я сказал: “Гений - это 1% озарения, 99% пота”. Да, сэр, в целом это тяжелая работа. Томас Алва Эдисон (1847-1931)