Рубрика:Колонка эксперта

Химиоиндуцированная периферическая полинейропатия (ХИПП) встречается примерно у 80% больных, получающих химиотерапевтическое лечение. Таксаны (паклитаксел, доцетаксел), препараты платины (оксалиплатин, цисплатин, карбоплатин), алкалоиды барвинка (винкристин), талидомид, иксабепилон и бортезомиб обладают высоким потенциалом вызывать ХИПП. Для других препаратов, таких как циклофосфамид или метотрексат, вероятность индуцирования ХИПП низкая.

ХИПП у пациентов с проявляется двумя группами симптомов: одна — в виде усиления ощущений, что характеризуется жгучей болью, покалыванием, повышенной чувствительностью к холоду и прикосновению, другая — утратой проявления функции в виде онемения, и, как правило, проявляется на коже стоп и кистей по типу «чулок и перчаток».

Доза введенного химиопрепарата напрямую связана с развитием ХИПП, при этом симптомы обычно начинаются в первые 2 месяца лечения и ухудшаются по мере продолжения химиотерапии. Однако существуют особенности, специфичные для препарата, такие как острые нейротоксические эффекты паклитаксела и оксалиплатина или сохранение нейропатии после отмены цисплатина.

Химиотерапевтические препараты вызывают нейротоксические эффекты различными путями. Основные механизмы возникновения ХИНТ включают окислительное повреждение нервной ткани, возникновение воспаления, повреждение ДНК и дисфункцию внутриклеточных микротрубочек. Изменение функции ионных каналов, наряду с изменениями передачи внутриклеточных сигналов, также обнаружены в поврежденных клетках нервной ткани. Исследования доказывают, что существует генетическая предрасположенность, которая способствует развитию этого состояния.

Вопросам профилактики, лечения или минимизации проявления ХИПП посвящена масса исследований с противоположными результатами и выводами. Многофакторность поражения демонстрируют сложность лечебного подхода и, фактически априори, доказывает невозможность лечения одним лекарственным препаратом. В целом, в настоящее время, не существует эффективных средств для предотвращения ХИПП. Но, не все так однозначно плохо. И уже сейчас можно многое использовать с достаточно хорошим эффектом.

Все лечебные пособия можно разделить на 3 группы: лекарственные, физиотерапевтические и физические упражнения. В одной публикации изложить опыт профилактики и лечения ХИПП не представляется возможным, и я решил поделиться опытом в серии статей. И сегодня кратко представлю информацию о 4-х наиболее доказанных, доступных и безопасных лекарственных препаратах.

Метформин, противодиабетический препарат, имеет превосходный профиль безопасности и хорошо известные нейропротивовоспалительные свойства и используется в качестве нейропротекторного средства у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями. Ван и соавторы недавно сообщили, что метформин также обладает стабилизирующим воздействием на микротрубочки и антиапоптотическим действием. Мао-Ин и др. сообщили, что совместное введение метформина с цисплатином или паклитакселом предотвращало развитие аллодинии и сенсорных нарушений у мышей. В июле 2023г были представлены результаты первого рандомизированного исследования, которое демонстрировало профилактическую эффективность метформина против нейропатии, вызванной паклитакселом у пациентов с раком молочной железы. Защитный эффект метформина отражался на качестве жизни пациентов, измеряемом по подшкале FACT-GOG-NTx.

Антидепрессанты изучались в многочисленных исследованиях по влиянию на нейропатию, вызванную химиотерапией, поскольку они продемонстрировали обезболивающие свойства и способность облегчать нейротрансмиссию. В 2013 году Смит и др. провели исследование по оценке влияния дулоксетина на периферическую нейропатию, вызванную таксолом и оксалиплатином, у 231 пациента. По словам авторов дулоксетин значительно улучшал качество жизни и уменьшал боль по сравнению с плацебо. Правда в исследовании не упоминалось использование каких-либо дополнительных анальгетиков.

Дулоксетин и венлафаксин сравнивались в двух группах пациентов в исследовании, проведенном доктором Фаршчианом и соавт. у 110 пациентов с ХИНТ, вызванной различными химиопрепаратами, включая таксол, оксалиплатин и бортезомиб. После приема дулоксетина или венлафаксина в течение четырех недель в обеих группах наблюдалось снижение частоты нейропатии. В группе дулоксетина наблюдалось большее уменьшение нейропатической боли, чем в группе венлафаксина. О серьезных побочных эффектах препаратов не сообщалось, но 11% пациентов группы венлафаксина и 8% группы дулоксетина прекратили лечение из-за побочных эффектов.

Согласно одному из последних опубликованных исследований в январе 2024г (Ханье Радха и соавторы), дулоксетин и венлафаксин эффективно лечат нейропатические симптомы, такие как парестезии, покалывание и зуд. Венлафаксин так же эффективен для облегчения боли, связанной с нейропатией, как и дулоксетин. Тем не менее, существенного улучшения качества жизни пациентов, особенно в группе, получавшей дулоксетин, по данным опросника QLQ не наблюдалось.

Согласно исследованию, опубликованному в ноябрьском номере журнала JNCCN, исходная недостаточность витамина D (<20 нг/мл) перед лечением паклитакселом связана с увеличением вероятности возникновения периферической нейропатии ≥3 степени. Также предполагается, что недостаточность витамина D является фактором риска развития ХИПП, вызванного другими нейротоксичными противораковыми агентами, включая оксалиплатин, бортезомиб и талидомид, а также при других состояниях, включая диабетическую нейропатию и аутоиммунно-опосредованную нейропатию. Необходимы проспективные исследования для изучения потенциальной эффективности добавок витамина D для профилактики ХИПП.

Учитывая минимальную стоимость и минимальную токсичность добавок витамина D, а также использование витамина D для предотвращения потери костной массы у пациентов с раком молочной железы, получающих гормональные препараты, добавление витамина D может быть разумным вмешательством для предотвращения ХИПП во время лечения паклитакселом, даже при отсутствии подтверждающих данных клинических исследований.

В следующей публикации продолжим знакомиться с опытом применения лекарственных средств, а именно антиоксидантов в профилактике и лечении химиоиндуцированной нейропатии.