Ревматоидный полиартрит, дебют, висцеро-суставная форма - Медицина история болезни

Главная

Медицина
Ревматоидный полиартрит, дебют, висцеро-суставная форма

Начальные этапы развития ревматоидного артрита связаны с иммунным ответом Т-лимфоцитов на антиген (антигены), природа которого пока неизвестна. 5 фаз иммунопатогенеза изменений в суставах. План лечения больного. Ухудшение качества жизни (инвалидизация).


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра клинической иммунологии и аллергологии
Зав. Кафедрой профессор А.С. Хабаров
Куратор: ст. 536 гр. А.В. Тужулкина
Пациент __________________________ 59 лет.
Ревматоидный полиартрит, дебют, висцеро-суставная форма. Серопозитивный вариант. Активность III степени. Рентгенологическая стадия -III. ФН - II
Дата рождения: 01.03.1949 г. 59 лет
Место работы: ______________ , преподаватель.
Место жительства: ______________________
Дата курации: с 15.09.08 по 23.09.08
Резкие боли в коленных, локтевых, голеностопных суставах. Периодические боли в плечевых суставах. Периодически появляется припухлость локтевых, лучезапястных суставов. Скованность по утрам, до 1,5 часов. Снижение массы тела на 5 кг., - в течении последних трех месяцев. Периодически повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Считает себя больной около четырех лет: были периодические боли в локтевых, коленных суставах, по поводу которых за медпомощью не обращалась. Значительное ухудшение отмечает с сентября 2007 года, когда появились резкие боли и припухлость голеностопных суставов, через две недели присоединились боли и припухлость в лучезапястных суставах, МФС правой кисти. Принимала НПВП (ибупрофен), с незначительным положительным эффектом. С июля 2008 года боль в лучезапястных суставах усилилась, появились боли, припухлость в коленных суставах, утренняя скованность иногда приводила к тому, что больная не могла самостоятельно подняться с постели. Пациентка обратилась к терапевту по месту жительства, для уточнения диагноза была направлена к ревматологу в ККП. При обследовании в ККП 12.08.08 выявили положительный РФ, СОЭ 48 мм/ч. В связи с чем была направлена в ККБ, на обследование и лечение.
Родилась в Кемеровской области, с 11 лет до настоящего времени проживает в Барнауле. Росла и развивалась по возрасту, в неполной семье, в удовлетворительных бытовых и материальных условиях. В данное время проживает в трех комнатной благоустроенной квартире с мужем.
Трудовая деятельность с 18 лет. Образование высшее.
Перенесенные заболевания: корь в детстве, ОРИ. Тубекулез, венерические болезни отрицает.
Операций, травм, гематрансфузий не было.
Аллергоанамнез: на новокаин-лихорадка. Аллергические реакции на пищевые продукты, пыльцу, бытовые аллергены не отмечает.
Наследственность: У матери был РА. У других родственников (сестра, дети) проявлений не было.
Общее состояние больного средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, легко вступает в контакт, выражение лица спокойное.
Телосложение пропорциональное, конституция нормостенического типа, осанка прямая, походка обычная.
Кожн ые покровы Окраска бледно-розовая. Эластичность, тургор снижены, высыпаний, расчесов, геморрагий не отмечается. Ногти правильной формы, гладкие, бледного цвета, без патологических неровностей и исчерченостей. Оволосенение по женскому типу.
Подкожная клетчатка развита умеренно, отеков нет.
Периферические лимфоузлы: пальпируются подчелюстные лимфоузлы, справа и слева по одному, размером 0,5 см., плотной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей, окружающей клетчаткой изъязвлений и свищей нет. Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные - не пальпируются.
Подкожные вены малозаметные. Припухлостей, покраснений, болезненности не выявлено, венозные коллатерали не развиты.
Голова овальной формы, нормальных размеров, дрожания и качания (симптом Мюссе) не наблюдается.
Шея прямая. Щитовидная железа не увеличена, размеры каждой доли 2,5 см, перешеек 1,5см; эластичной консистенции, однородной структуры наличие узлов не выявлено, пальпация безболезненная.
Лицо : выражение лица живое. Глазная щель нормальных размеров, конъюнктива бледная, подконъюнктивальных кровоизлияний нет. Глазное яблоко: экзо- и энофтальма нет, зрачки круглые, реакция зрачков на свет; содружественная и прямая. Форма носа прямая, изъязвления кончика носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Углы рта симметричные, герпетической сыпи и язв нет. Запаха изо рта нет, слизистая оболочка полости рта бледно- розового цвета; афт, пигментаций, кровоизлияний нет. Десны розового цвета, не разрыхленные, кровоточивости нет.
Язык обычных размеров, влажный, розового цвета, корень языка обложен белым налетом, сосочки выражены умеренно; трещин и язвочек нет.
Миндалины неправильной формы, из- за дужек не выступают, розового цвета, налета и язвочек нет.
Костно-суставной аппарат: Окружность суставов:
Окраска кожи над суставами не изменена. Скелетная мускулатура развита умеренно, нормотония. Ревматические узелки не пальпируются.
ЧД-20 в мин., ритм правильный, тип смешанный. Носовое дыхание не затруднено. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Пальпация грудной клетки безболезненна. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание не усилено, резистентность - умеренная.
При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки звук с ясный легочной.
При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное.
Исследование сердца: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье по среднеключичной линии, S=2.0*1.5 см., высокий, сильный, резистентный.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Ширина сосудистого пучка: правая - во 2-м межреберье по правому краю грудины, левая - во 2-м межреберье по левому краю грудины.
Поперечный размер относительной тупости сердца - 3+8,5=11,5 см., угол Боткина - тупой.
При аускультации сердца тоны: ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлены.
Исследование сосудов: При осмотре патологических пульсаций не обнаружено. Пульс: частота 60 уд/мин., ритм правильный, высокого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует, пульсации на ногтевых фалангах не отмечается. АД - 120/70 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено. Вены ног без изменений.
Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из - за нёбных дужек. Зубы постоянные, состояние удовлетворительное. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.
Осмотр. Живот обычной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены.
Поверхностная ориентировочная пальпация. При поверхностно - ориентировочной пальпации зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражеско - Василенко патологии не выявлено.
При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.
Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует, перкуторно не определяется. Симптомы Ортнера, Карвуазье, френикус-симптом - отрицательные.
Печень. Пальпируется на уровне края рёберной дуги. Край мягкий, острый, безболезненный. Симптом “плавающей льдины” отрицательный. Размеры по Курлову: 10*9*7 см.
Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.
Осмотр: припухлости, отечности и покраснений в поясничной области нет. Выпячивания в области мочевого пузыря не выявлено.
Пальпация : почки справа и слева не пальпируются.
Надлобковая область и мочевой пузырь при пальпации безболезненны.
Перкуссия: симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что её окружает, контактна, общительна, обладает правильной и развитой речью. Патологических проявлений со стороны эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.
На основании выявленных критериев РА (согласно ВОЗ), а именно: тугоподвижность суставов по утрам более 1,5 часов, симметричное опухание суставов, поражение суставов рук, наличие признаков артрита охватывающего более 3 суставов, можно предположить, что у больной ревматоидный полиартрит. Дебют - т.к. больная впервые обратилась с классическими проявления РА. Висцеро-суставная форма - т.к. имеется наличие суставного синдрома и общие симптомы - лихорадка, снижение массы тела. Недостаточность функции суставов 2 степени т.к. трудоспособность пациентки нарушена, способность к самообслуживанию сохранена.
План дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови, с лейкоцитарной формулой.
1. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, С- реактивный белок ,фибриноген, билирубин с фракциями, Ас/Ат Ал/Ат.
2. Анализ белковых фракций электрофорезом
4. Определение антинуклеарного фактора методом непрямой ИФА.
Инструментальные методы исследования
1. Рентгенологические методы: рентгенография кистей и стоп.
3. УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы.
Результаты дополнительных методов исследования
3. Биохимический анализ крови: от 09.09.08
4. Анализ бе лковых фракций методом электрофо реза:
1. Рентгенограмма кистей и стоп: диффузный остеопороз, сужение суставной щели в видимых суставах , нечеткость контуров суставов.
Заключение: признаки РА 2-3 степени.
2. ЭКГ: синусовый ритм 81 в мин. Нормальное положение ЭОС.
3. УЗИ щитовидной железы: патологии не выявлено.
Клинический диагноз и его обоснование
Предварительный диагноз подтверждается дополнительными методами обследования:
1. Латекс - тест на РФ положительный
2. В общем анализе крови: эритропения, лейкоцитоз, СОЭ-51 мм/ч
3. В биохимическом анализе крови: СРБ-257,1 мг/л, увеличение активности трансаминаз, что говорит об активности процесса
4. Увеличение фракции гамма глобулинов до 21,5 г/л- что характерно для аутоиммунных заболеваний.
5. На рентгенограмме кистей и стоп: диффузный остеопороз, сужение суставной щели в видимых суставах, нечеткость контуров суставов - признаки РА 2-3 степени.
По данным лабораторных методов исследования можно установить, что РА серопозитивный т.к. РФ положительный. Функциональная активность 3 ст. - т.к. СОЭ 51 мм/ч, фибриноген 5,3 г/л,- что соответствует 3 ст. активности. Рентгенологическая стадия III- т.к. на рентгенограмме признаки околосуставного остеопороза, сужения суставных щелей, эрозии. Функциональная способность II т. к. Профессиональная способность в данный момент утрачена, способность к самообслуживанию сохранена.
Ревматоидный полиартрит, дебют. Висцеро-суставная форма. Серопозитивный вариант. Активность III ст. Рентгенологическая стадия - III. ФН II ст.
Иммунологический диагноз: вторичная иммунная недостаточность, индуцированная
С СКВ: возраст первых проявлений при СКВ 20-30 лет, при РА любой, чаще 40-50л. Утренняя скованность при СКВ умеренная, при РА выраженная. Артрит при СКВ легкий, мигрирующий при РА тяжелый, инвалидизирующий. Эрозии суставов при СКВ не характерны, при РА типичны. С-реактивный белок при РА повышен, при СКВ нормальный. Уровень Ig G в сыворотке при РА обычно нормальный, при СКВ часто повышен. Реакция Вассермана при РА отрицательна, при СКВ может быть положительной. Ревматоидный фактор при РА положительный у 70 % титры высокие, при СКВ положителен у 30 % титры низкие.
Все данные приведенные в диф. диагнозе говорят за то что у пациентки РА.
В настоящее время общепринята гипотеза, согласно которой начальные этапы развития РА связаны с иммунным ответом Т-лимфоцитов на антиген (антигены), природа которого пока неизвестна.
1.Т и В лимфоциты мигрируют от посткаппилярных венул синовиальной оболочки к тканям по неизвестному в настоящий момент механизму (инфекция, травма). Затем синовиальные клетки несущие аномальные антигены HLA класса II и костимуляторные молекулы, представляют неизвестный атритогенный пептид, Т клеткам, более того провосполительные цитокины, особенно ФНО и ИЛ-1,приводят к усиленной пролиферации и активации фибробластов. Все это вызывает развитие синовиита и образование паннуса,(содержит макрофаги, Т-лимфоциты, плазмотические клетки)который ведет к разрушению кости и сустава.
Некоторые ученые выделяют в иммунопатогенезе изменений в суставах 5 фаз:
Первая фаза - неизвестный этиологический агент проникает в сустав, вероятнее всего через кровоток. Появляется гиперемия и отек субсиновиальной ткани. С кровью доставляются сенсибилизированные лимфоциты, начинается периваскулярная инфильтрация синовиальной ткани воспалительными клетками, синтез и секреция цитокинов.
Вторая фаза - медиаторная. Лимфокины способствуют поддержанию воспалительного процесса. Фактор хемотаксиса моноцитов и фактор ингибирования миграции макрофагов активируют моноциты и макрофаги. Интерлейкин из моноцитов индуцирует прикрепление нейтрофилов к эндотелию за счет молекул адгезии. Нейтрофилы инфильтрируют синовиальную ткань. Лимфокины стимулируют гипертрофию и гиперплазию клеток синовиальной оболочки. Активированные макрофаги продуцируют: простагландины, коллагеназу, активатор плазминогена, синовиальный активатор, стимулирующий выброс активатора плазминогена из синовиальных фибробластов.
Происходит ангиогенез кровеносных и лимфатических сосудов.
Третья фаза - лимфоидная. Приток и пролиферация лимфоцитов приводят к образованию лимфоидных фолликулов. Плазмоциты синтезируют Ig, в том числе РФ. Синовиальная жидкость содежит иммунные комплексы, РФ, протеолитические ферменты. ИК фагоцитируются нейтрофилами.
Четвертая фаза - агрессивная. Фибробласты пролиферируют, суставной хрящ деградирует, клетки выстилки синовиальной оболочки, нейтрофилы, макрофаги и фибробласты выбрасывают протеолитические ферменты. Происходит врастание ревматоидного паннуса, который представляет собой пролиферирующую синовиальную ткань, приобретающую способность к инвазивному росту и разрушению суставного хряща за счет нейтральных протеиназ, коллагеназ и эластаз, ферментов, которые продуцируются клетками, инфильтрирующими синовиальную ткань.
Пятая фаза: деструктивная. Воспалительный паннус проникает в находящуюся под хрящом кость. Активированные Т х., продуцируют фактор активации остеокластов. Это стимулирует резорбцию кости остеокластами. Фиброзная грануляционная ткань замещает хрящ и кость, образуя спайки и приводя к слиянию движущихся поверхностей. Остеопороз, подвывих и изменения за счет давления в суставе приводят к клинической картине деформации.
1. симптоматическая терапия - НПВП (ингибирование ЦОГ ФЛ А2 -противовоспалительный эффект, болеутоляющий)
Этодолак по 0,3 2раза в день, во время еды
2. Глюкокортикостероиды - для подавления активности воспалительного процесса.
Дексаметазон не более 45 мг в сутки
3. Антиметаболиты - оказывают цитостатическое действие, связанноес нарушением синтеза нуклеиновых кислот (ДНК, РНК)
Метотрексат 7,5 мг/нед внутрь дробно совместно с фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг/сут
Моноклональные антитела к ФНО альфа инфликсимаб
СD 11а (эфализумаб)- блокада костимуляции Т лимфоцитов
1. Иммобилизация суставов, особенно коленного и лучезапястного.
5. при необходимости - хирургическая терапия (синовэктомия или замена сустава)
Прогноз для жизни удовлетворительный, но с ухудшением качества жизни (инвалидизация)
1. «Клиническая иммунология и аллергология» Дранник Г.Н. М., ООО «Медицинское информационное агенство» 2003 г.
2. «Ревматоидный артрит» Н.Ф. Сорока Минск «Беларусь» 2000 г.
3. Журнал «Клиническая медицина» №6 2005 г ,статья: Е.Л. Насонов стр. 8-4
4. «Внутренние болезни» Под ред. Н.А. Мухина М., «ГЕОТАР-Медиа» 2006 г.
5. «Лекарственные средства» М.Д. Машковский, М., «Новая волна» 2008г.
Анамнез жизни больного. Семейный анамнез и наследственные заболевания. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза ревматоидного артрита. План лечения: симптоматическая, общеукрепляющая терапия. история болезни [24,5 K], добавлен 30.05.2010
Состояние основных органов и систем больного. Анамнез заболевания. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Клинический диагноз и его обоснование. Иммунопатогенез. Основные методы лечения заболевания суставов. Медикаментозная терапия. история болезни [23,9 K], добавлен 10.03.2009
Анамнез заболевания и данные объективного исследования. Этиология и патогенез ревматоидного артрита. План фармакотерапии для больного и лекарственное взаимодействие. Возможные побочные эффекты и противопоказания при ювенильном ревматоидном артрите. история болезни [16,1 K], добавлен 11.03.2009
Сущность и классификация ревматоидного полиартрита, его этиология и патогенез. Характеристика состояния суставов, сухожилий, мышц и внутренних органов при наличии заболевания. Проведение дифференциальной диагностики, методы лечения ревматоидного артрита. курсовая работа [70,5 K], добавлен 09.02.2012
Анамнез болезни и жизни больного. История заболевания. Анализ жалоб и оценка состояния больного. План обследования, результаты сделанных лабораторных исследований. Диагностические критерии ревматоидного артрита и план лечения обнаруженного заболевания. история болезни [5,1 M], добавлен 17.11.2011
Генетические факторы, формы (варианты) клинических проявлений ревматоидного артрита, его отличие от деформирующего остеоартроза и инфекционного полиартрита. Рабочая классификация ревматоидного артрита, принятая пленумом Всесоюзного общества ревматологов. реферат [1,4 M], добавлен 15.09.2010
Анамнез болезни и жизни больного. История заболевания. Анализ жалоб и оценка состояния больного. План обследования, результаты сделанных лабораторных исследований. Диагностические критерии ревматоидного артрита и план лечения обнаруженного заболевания. история болезни [56,0 K], добавлен 12.02.2016
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



Ревматоидный полиартрит, дебют, висцеро-суставная форма история болезни. Медицина.
Реферат по теме Технология монтажа турбокомпрессоров
Курсовая работа по теме Селекционная характеристика каштана посевного
Темы Курсовых Право
Отчет по практике по теме Учетная политика предприятия ОАО 'Белгородские молочные фермы'
Контрольная Работа На Тему Защита От Опасности Поражения Электрическим Током
Реферат: Экзаменационные билеты по методам оптимизации за весенний семестр 2001 года
Вещь Мартина Хайдеггера Сочинение
Отчет По Производственной Практике Кафе
Доклад по теме Порядок расчета налога на игорный бизнес
Реферат: Globalisation Essay Research Paper It is argued
Субъекты Финансового Правоотношения Реферат
Доклад по теме Профессиональная мобильность
Курсовая работа по теме Сумматор с плавающей запятой в обратном коде (автомат Мура, RS-триггер)
Реферат по теме Трудовые ресурсы и производительность труда в сельском хозяйстве
Курсовая работа: Организация нормирования труда
Что Писать В Введении Реферата
Контрольная работа по теме Модернизация государственного управления: теория и практика
Реферат: Планирование инвестиций и их влияние на экономические показатели работы предприятия
Реферат: Версальско-вашингтонская система мирного урегулирования. Скачать бесплатно и без регистрации
Путь Который Я Выбрал Эссе
Актуальные проблемы участия защитника на стадии возобновления уголовных дел по вновь открывшимся обстоятельствам - Государство и право курсовая работа
Географічне положення - География и экономическая география реферат
Основные направления внешней политики России в середине XIX в. Крымская война (1853-1856) - История и исторические личности реферат