Реферат: Желчекаменная болезнь (ЖКБ, история болезни)
🛑 👉🏻👉🏻👉🏻 ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻
Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия
Ельцова Валентина Автономовна, 67 лет.
Основной:
ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.
Сопутствующий:
Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
Куратор
- студент 5 курса 528 группы
Ф.И.О. Ельцова Валентина Автономовна.
Дата рождения: 27 декабря 1934 года.
Домашний адрес: пр. Луначарского, д. 1, к.2, кв. 13.
Дата поступления в клинику: 23 марта 2001 года.
Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.
На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение, а также одышку в покое.
На момент поступления больная предъявляла жалобы на чувство тяжести в правом подреберье после приема жирной и острой пищи, слабость, повышенную утомляемость, головокружение.
Считает себя больной в течении сорока лет, на протяжении которых с разной периодичностью отмечает приступы болей в области правого подреберья, которые связывает с погрешностями в питании ( прием жареной и жирной пищи ). Боли носили ноющий характер. Больная во время болевых приступов принимала фестал, но-шпу и циноризин. Посещала поликлинику, где была рекомендована щадящая диета. В сентябре 1988 года была госпитализирована по поводу острого холециститопанкреатита. Было проведено консервативное лечение.
Начало настоящего приступа – острое. Начало приступа больная связывает с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи). Вечером больная почувствовала тяжесть и ноющие, тянущие боли в правом подреберье. Также больная почувствовала тошноту. Ночью тошнота сопровождалась многократной, рвотой. Прием препаратов – без эффекта. Утром больная вызвала скорую помощь, и была доставлена в стационар.
Родилась в Ленинграде в 1934году. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Училась в техникуме кинооператоров. После окончания техникума и до пенсии работала по специальности – фотооператором. Профессиональных вредностей не было.
Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа, страдает гипертонической болезнью 2 стадии. Инсультов, инфарктов не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Перенесенные операции: резекция 2/3 желудка (прободная язва желудка) – 1987 год, овариоэктомия – 1981 год.
Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы С-Петербурга не выезжала. Эмоционально- нервно психический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет безболезненные, умеренные, климакс наступил в возрасте 53 лет, родов не было. Беременностей – 6, выкидышей – 6. Вредные привычки – курение (1 пачка в день). Аллергологический анамнез свободный, непереносимости лекарственных средств не отмечает. Наследственность отягощена со стороны отца – язвенная болезнь желудка. Страховой анамнез: пенсионер. Проживает одна, в отдельной квартире. Детей нет. Питается удовлетворительно, на свежем воздухе бывает часто.
Состояние средней степени тяжести, положение в постели – вынужденное, в наклонном положении. Сознание ясное.
Кожа
бледно-розовой окраски, эластичная. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.
Видимые слизистые и склеры
чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.
Увеличен слой подкожно-жировой клетчатки
, распределена неравномерно. При пальпации безболезненна.. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.
Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Мышечная система
развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.
Кости
при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы
нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.
Форма грудной клетки
нормальная, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 38, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое.
Грудная клетка при пальпации
безболезненна.
Голосовое дрожание
проводится одинаково над симметричными отделами легких.
перкуторный звук коробочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.
Данные топографической перкуссии легких:
Аускультация легких
: дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью легких.
Бронхофония
- сохранена над всеми отделами бронхов.
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.
Пульс
- 88 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Границы сердца
: справа - по правому краю грудины, слева - на 3 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху - по 2 ребру.
Тоны
ритмичные, приглушены. На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.
Пульсация периферических артерий
сохранена.
Слизистая полости рта
влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Язык
бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.
Десны
бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев
спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот
симметричен, округлой формы, вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация:
живот болезненный в правом подреберье. Слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки при пальпации – безболезненные, эластичные тяжи.
Симптомы раздражения брюшины
отрицательные.
Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.
Нижний край печени
пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см,
Селезенка
не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления – стула не было с 23.03.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки
не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря
не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников
не выявлена.
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.
брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют;
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.
1. Жалоб больной на тяжесть, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту.
2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)
3. Данных объективного обследования больной:
Болезненность при пальпации в правом подреберье
Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.
Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)
Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.
Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.
Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.
Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.
Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.
Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.
Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.
При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.
Цель назначения – Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца .
Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для гипертонической болезни .
Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта ( желудок, двенадцатиперстная кишка).
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ ).
2. Исследование сыворотки крови 27.03.01г.
Закючение: моча без грубых патологических нарушений
4. УЗИ органов брюшной полости 24.03.01г.
Печень КВР – 158 мм, ТЛД – 66 мм, однородна, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не изменен, беден. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены. Поджелудочная железа: 35*17*21. Контуры неровные, нечеткие. Структура однородная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен.
Ритм синусовый, в 1', отклонение эл. оси сердца влево , гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда .
Пищевод – просвет округлый, слизистая гиперемирована, отечная в п/з. Кардия смыкается полностью. Желудок – состояние после резекции 2/3 по Б2. В просвете культи желудка – небольшое количество желчи. Слизистая желудка гиперемирована, отечная. Складки продольные, извитые, утолщеные.
Привратник проходим, слизистая двенадцатиперстной кишки незначительно отечна. Большой дуоденальный сосок отечен, слизистая гладкая.
Острый холецистит требует дифференцирования с
Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки
Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные фунциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).
В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей.
Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.
При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.
На основании предварительного диагноза, данных дополнительного обследования:нечеткость контуров желчного пузыря. В анализах крови лейкоцитоз. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда .
Дифференциального диагноза (см. выше)
Заключительный клинический диагноз:
Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.
Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
При наличии желчекаменной болезни и острого холецистита имеет смысл проведение консервативного лечения. Однако заболевание может осложняться холедохолитиазом и как следствие, механичческой желтухой. Появление этих осложнений достаточно грозный признак, при котором больному жизненно показано оперативное лечение. Обычно консервативное лечение проводится три дня, в течении которых судят о наличии или отсутствии положительной динамики в проводимом лечении, или признаках наступающих осложнений. Если эффекта от проводимой терапии не наблюдается – прибегают к оперативному вмешательству.
Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно
При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов:
Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.
Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день
Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день
Купирование воспалительного процесса
Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно
Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно
Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)
+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml
Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово тяжести в правом подреберии, самочувствие удовлетворительное.
Температура тела 36,7 о
С. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.
Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно
Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно
Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово тяжести в правом подреберии, одышку в покое, отсутствие стула.
Температура тела 36,8 о
С. Больная в сознании, адекватна. Общее состояние ближе к удовлетворительному, без ухудшения.
Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 37 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 86 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно
Больная жалуется на одышку в покое, слабость, отсутствие стула, общее самочувствие удовлетворительное, без ухудшения.
Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 37 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 86 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Больная Ельцова Валентина Автономовна 67 лет поступила на хирургическое отделение 122 МСЧ 23.03.01г. с жалобами на тупые боли в правом подреберьи, многократную рвоту. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы появились за день до поступления в стационар после погрешности в диете. При осмотре на момент поступления: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,4°C, пульс 88 в 1', ритмичный, АД 140/80 мм Hg, живот болезнен в правом подреберьи, особенно в проекции желчного пузыря. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. УЗИ: Острый холецистопанкреатит. Поставлен диагноз: Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.
Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
После консервативной терапии (спазмолитической, антибактериальной, инфузионной) выраженная положительная динамика. В связи с тяжелой сопутствующей патологией риск операции превышает её значимость для больной. А также в связи с положительной динамикой и удовлетворительным состоянием больная выписывается.
В отношении жизни – благоприятный .
В отношении заболевания –при наличии желчекаменной болезни возможно рецидивирование .
В отношении трудоспособности – трудоспособность относительно может быть сохранена.
1. Клиническая хирургия R.E. Condon , L. M.Nyhus и др (пер. с англ. )
2. Хирургия B.E.Jarell , R.A. Carabasi (пер. с англ. )
Название: Желчекаменная болезнь (ЖКБ, история болезни)
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат
Добавлен 06:16:17 23 сентября 2005 Похожие работы
Просмотров: 9761
Комментариев: 16
Оценило: 6 человек
Средний балл: 4.7
Оценка: 5 Скачать
В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье
В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные
В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов
В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков
Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка
Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно
Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация
Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует
Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует
УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови
Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении
Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Да, но только в случае крайней необходимости.
Реферат: Желчекаменная болезнь (ЖКБ, история болезни)
Человек С Большой Буквы Сочинение 15.3 Аргументы
Контрольная Работа По Гражданскому Праву 11 Класс
Анализ Диссертаций
Судопроизводство Курсовая
Реферат: Riseand Fall Of Rome And China Essay
Как Опадают Листья Сочинение Для 3 Класса
Лабораторная Работа Наблюдение Интерференции Света
Русская Философия Xix Xx Вв Реферат
Курсовая Работа Малый Бизнес 8 Класс
Дипломные Работы Сопровождение
Превышение Должностных Полномочий Реферат
Дипломная Работа На Тему Проект Новой Узловой Участковой Станции С Горкой Малой Мощности
Преддипломная Практика Дневник Дошкольное Образование
Лабораторная Работа Изучение Строения Раковин Моллюсков
Курсовая Работа На Тему Свободные Экономические Зоны Их Сущность И Возможности
Сочинение Почему Дубровский Стал Благородным Разбойником
Реферат по теме Искусство Древней Эллады. IX—I вв. до н. э.
Учебное пособие: Прийом самохідної пускової установки 9П129 та підготовка її до переда
Реферат: Західна практика регулювання відносин між працею і капіталом
Доклад по теме Великие пирамиды в Гизе
Доклад: Организация объединенных наций (ООН)
Реферат: Были ли в Германии плавающие танки накануне Второй Мировой Войны?
Реферат: Ценообразование