Реферат: Внутривенный наркоз

🛑 👉🏻👉🏻👉🏻 ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻

Первая попытка осуществить внутривенный наркоз эфиром была предпринята Н.И. Пироговым в 1847 г. Используя эксперименты Н.П. Кравкова, С.П. Федоров (1909) с успехом применил внутривенный наркоз, детально разработав методику этого вида обезболивания. В настоящее время используют гексанал, пентонал и тиопентал-натрий, оксибутират натрия, прединон (виадрил), пропанидид (сомбревин, эпонтол), кетамин и др.
Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез, уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожно жировой клетчатки все это необходимо, чтобы правильно выбрать наркотический препарат.
Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).
Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку –премедикацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции, внутримышечною или подкожно, вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промедола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.
При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят внутривенно.
Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.
Тиопентал натрия— серный аналог фенобарбитала и наиболее широко используемый внутривенный анестетик, не обладающий анальгетическим эффектом; рК препарата составляет 7 при рН, равной 7,4. Неионизированная фракция составляет 60% от общей концентрации.
Фармакокинетика. При введении тиопентала его начальная концентрация в крови быстро нарастает. При введении дозы в 4 мг/кг уже через 10 секунд наступает терапевтический эффект и потеря сознания, которые продолжаются в течение 3-5 мин. Т1/2a составляет 2,5 мин, а конечный период полу выведения фазы элиминации Т1/2b среднем равен 6,2 ч. Быстрое наступление действия препарата объясняется высокой растворимостью липидов и высокой степенью церебрального кровотока. Короткая продолжительность анестезии объясняется быстрым снижением концентрации препарата в крови за счет интенсивного распределения его в других тканях и достижением равновесия между мозговой и тканевой концентрацией препарата. При гиповолемии и вазоконстрикции, наблюдаемых при шоке, прохождение препарата в мышцы резко снижается и за счет этого создается высокая концентрация препарата в мозге и сердце, вызывая пролонгированное, а иногда и фатальное угнетение 1000 е функции этих органов.
При этом 75% тиопентала связывается с белками плазмы и только 25% препарата в плазме находится в состоянии равновесия с экстрацеллюлярной жидкостью. Гипокапния, повышение рН, уремия и печеночная недостаточность приводят к увеличению несвязанной фракции препарата и пролонгируют анестезию. Сульфаниламиды, аспирин, фенилбутазон и напроксен могут оказывать такой же эффект.
Нежелательные эффекты препарата включают в себя угнетение дыхания и сердечной деятельности, развитие вазодилатации и как следствие этого гипотензии. Возможно развитие ларингоспазма. При введении препарата в месте инъекции могут наблюдаться некротические и язвенные изменения тканей. Тиопентал противопоказан для внутриартериального введения, так как образующиеся при этом преципитаты могут способствовать развитию тромбоза и гангрены лимба. Подобно другим барбитуратам может вызывать порфирию.
Не рекомендуется его сочетание с гипотензивными препаратами, средствами, снижающими сердечный выброс и угнетающие дыхательный центр. При угнетении дыхательного центра возможно уменьшение эффекта ингаляционных анестетиков из-за снижения легочной вентиляции.
Дозы препарата: при вводном наркозе внутривенно медленно 20-30 мл 2% раствора; детям, старикам и ослабленным больным вводят 1% раствор. Детям ректально вводят 5% теплый раствор в дозе 0,04 г на 1 год жизни и старше 3 лет – 0,05 г на 1 год жизни.
Метагекситон(Brietal) является оксибарбитуратом, который по силе действия в 3 раза превосходит тиопентал. Выход из анестезии, вызванной метагекситоном, более быстрый, чем после тиопентала. Метагекситон менее подвержен ионизации и меньше растворим в липидах, чем тиопентал. Падение плазменного уровня метагекситона может быть описано 2-компонентной открытой моделью. Фаза начального распределения препарата не отличается от тиопентала, но фаза элиминации более быстрая и период полувыведения составляет 97 мин. Имеет довольно низкий объем распределения (1,13 л/кг) и высокий плазменный клиренс (825 мл/кг).
Показания к применении те же, что и у тиопентала. К побочным эффектам относятся угнетение дыхания, мышечные подергивания, непроизвольные движения.
Кетамин(калипсол, кеталар) является дериватом фенциклидина. Обладает анестетическим и анальгетическим свойствами. Препарат характеризуется высокой растворимостью в липидах и быстрым тканевым распределением. Степень связывания с белками плазмы невысокая. Плазменная концентрация нарастает быстро и достигает своего пика через 5 мин после внутримышечного введения. Кетамин быстро переходит из плазмы в мозг и его плазменно-мозговая концентрация равняется 6,5. Период полувыведения кетамина составляет в среднем 3,4 ч, и окончание действия кетамина определяется только тканевым распределением. Печеночный метаболизм может влиять на продолжительность действия.
Продолжительность действия кетамина может быть увеличена п 1000 утем дополнительного введения ингибиторов оксидазной системы печени или уменьшена путем введения индукторов ферментных систем.
Кетамин вводится внутримышечно и внутривенно в дозах от 1 до 2 мг/кг, максимально от 4 до 6 мг/кг. Кетамин нельзя смешивать в одном шприце с барбитуратами.
Кетамин используют для вводного и основного наркоза; продолжительность наркоза в среднем 5-20 мин. Поддерживать наркоз можно либо повторно вводя препарат, либо сочетая с ингаляционными анестетиками. Основной наркоз производят в условиях полной миорелаксации и искусственной вентиляции легких. Применяют закись азота с кислородом.
Кетамин используют при кратковременных хирургических операциях. У детей препарат целесообразно назначать внутримышечно, не прибегая к введению миорелаксантов.
Противопоказания: инсульт, в том числе в анамнезе, тяжелая артериальная гипертония и сердечная недостаточность.
К побочным эффектам относятся гипертензия, тахикардия, галюцинозный синдром, который купируется введением бензодиазепинов, боль и покраснение по ходу вены.
Не рекомендуется сочетать кетамин с симпатомиметиками и средствами, обладающими стимулирующим воздействием на сердечно-сосудистую систему.
Альфаксолон(Altdresin) является смешанным стероидным анестетиком с более коротким действием, чем тиопентал; 40% введенной дозы связывается с белками плазмы крови. Препарат характеризуется очень быстрой элиминацией (период его полувыведения составляет 34 мин), а также высоким плазменным клиренсом (1,4 л/мин), связанным с относительно малым объемом распределения. Препарат метаболизируется печенью, приблизительно 100% лекарства подвергается метаболизму при первом проходжении через этот орган.
Широкое использование препарата лимитируется высокой гиперчувствительностью.
Сомбревин (пропанидид, эпонтол) — дериват эугвинола. Анестетический препарат очень короткого действия. Используется в основном для вводного наркоза. Как монотерапия может иногда использоваться в малой хирургии. Обладает крайне коротким эффектом действия (начало через 30 с, максимум 3-5 мин, прекращается через 30 мин) за счет быстрого гидролиза псевдохолинэстеразой плазмы и печени. При наличии недостаточности холинэстеразы плазмы длительность эффекта пролонгируется. С плазменными белками связывается 75% введенного количества. Даже при медленном введении препарата не удается добиться увеличения продолжительности действия.
Введение препарата часто сопровождается падением сердечного выброса, гипотензией, тромбофлебитами, гиперпноэ с последующим развитием апноэ.
Доза препарата 500 мг внутривенно медленно обеспечивает наркоз в течение 5 мин. Тяжелым и пожилым больным вводят 2-3 мг/кг, детям - 7-10 мг/кг. Общая доза не должна превышать 1500-2000 мг.
Этомидатявляется новым анестетиком, представляющим собой имидазольный дериват с очень коротким периодом действия, которое продолжается от 3 до 5 мин после внутривеннего введения 0,2 мг/кг. Аналогично сомбревину быстро подвергается гидролизу в плазме и печени. Быстрая биотрансформация препарата является следствием плазменной и печеночной реакции и высокой степени тканевого распределения. Период полувыведения препарата относительно большой (4,6 ч) при очень большом объеме распределения - 4,5 л/кг.
Введение препарата часто осложняется судорогами и непроизвольными движениями.
Эндотрахеальныйнаркозявляетсясамымраспространеннымвмиревидоманестезии. Т.к. этотвидобезболиванияимеетявныепреимуществапереддругимивидамианестезии. Благодаряэтомувидуобезболиваниясталовозможнымширокооперироватьнаорганахгруди (операцииналегких, сердце, пищеводеит.д.) Этотвиданестезииразвивалсямедленно, исподвольитолькок 50-мгг. 20 векаэтотвиданестезиисталведущим.
Историяразвитияэндотрахеальногонаркоза.
·Парацельс (1493-1541) впервыеввелтрубкувтрахеюпогибающемучеловекуиспомощьюкожаныхмеховрасправиллегкиеиспасчеловека, повсейвидимости, всостоянииостройсердечно-дыхательнойнедостаточности.
АндреВезалий (1514-1564) вэкспериментедоказалпреимуществаэндотрахеальногонаркоза, используявведениетрубкивтрахеюживотнымсовскрытойплевральнойполостью.
·В 1788 английскийхирургКельнизобрелспециальнуютрубку, которуюприменялприспасенииутопленниковнаТемзе. Такимобразом, емуудалосьспастинесколькоутопленников, которыепогибали, преждевсего, отдыхательнойнедостаточности.
·В 1871 годунемецкийхирургТренделенбургизобрелтрубкусманжеткой, т.е. сделалдыхательныепутиприэндотрахеальномнаркозегерметичными (чтопредотвращаетсамоегрозноеосложнениемасочногоиэндотрахеальногонаркоза - аспирацию).
Современное развитие эндотрахеальный наркоз получил тогда, когда известный канадский анестезиолог Гриффит в 1942 году, впервые применил миорелаксанты. Т.к. только при их применении возможна полноценная эндотрахеальная анестезия. Бурное развитие эндотрахеальный наркоз получил в 50-х года, этому способствовали советские хирурги: Куприянов, Вишневский и др.
Главныепреимуществаэндотрахеальногонаркоза.
Эндотрахеальныйнаркозпомогаетборотьсясостройсердечнойидыхательнойнедостаточностью, посколькудажеудовлетворительноевыведениеуглекислотыивведениекислородапозволяетизбавитьсяотгипоксии.
1. Возможностьосуществленияточнойдозировки. Точнаядозировказависит, конечноже, преждевсего, отиспарителя, нот.к. дажевзакрытомконтуречастьнаркотическоговеществаудаляетсяватмосферу, тоневозможноподдерживатьпостояннуюопределеннуюконцентрациюнаркотическоговещества.
2. Возможность в очень короткое время, т.е. в течение нескольких секунд менять минутный объем вентиляции и менять в любых пределах газовый состав крови. Это важно т.к. если, например, у больного легочная вентиляция недостаточна и если больной находится на спонтанной вентиляции то надо вводить дыхательные аналептики, но, конечно же, никакой дыхательный аналептик никогда не даст возможность увеличить минутную вентиляцию в достаточных пределах, а эндотрахеальный наркоз позволяет это сделать в течение минут. NB: дыхательный объем составляет 500 мл, минутная вентиляция легких составляет 6-8 л, минимум кислорода в дыхательной смеси составляет 20%.
3. Возможность обеспечения хорошей проходимости дыхательных путей в течение всей анестезии. В отличие от масочного наркоза, при котором мешает язык (при расслаблении мышц корень языка западает и полностью перекрывает верхние дыхательные пути от нижних)
4. Возможность обеспечения герметичности при которой невозможна аспирация. Даже если содержимое желудка попадет в ротовую полость оно никогда не попадет в легкие.
5. Возможность обеспечения хорошей оксигенации и предотвращение легочных осложнений в послеоперационном периоде обеспечивает возможность хорошей санации трахеобронхиального дерева. Конечно если оперируется больной со здоровыми легкими такая проблема не возникает, но у больных с абсцессом легкого, трахеобронхитом и особенно с бронхоэктатической болезнью при операции гнойная мокрота заливает трахеобронхиальное дерево, в результате чего просвет трахеи может быть закрыт больше чем наполовину. Для санации вводят катетер, присоединяют к отсосу, через трубку также можно вводить бикарбонат натрия для разжижения мокроты. Такие действия при масочном наркозе выполнить невозможно.
6. Преимущества, без которых невозможно оперировать на грудной клетке:
возможностьприменениямышечныхрелаксантов,
возможность применения длительно ИВЛ.
Мышечныерелаксантысанестезиологическойточкизрения, преждевсего, даютвозможностьуменьшитьколичествонаркотическоговещества. Частьбольныхраньшепогибалипримасочномнаркозеоттоксическогопораженияпечениипочек. Идеальныхнаркотическихвеществнет, хотязакисьазотаблизкакидеальному. Раньшебыливынужденыдаватьнаркознауровне 3-йхирургическойстадии, потомучтонужнобылодостигнутьполногорасслаблениямышц. Мышечныерелаксантысамипосебедаютрасслаблениескелетныхмышц, т.е. дозунаркотическоговеществанадоуменьшитьдодозыприкоторойвыключаетсясознаниеинаступаетобезболивание, чегоможнодобитьсяужена 1-йстадии. Применениемышечныхрелаксантовпозволилоуменьшитьосложнения, связанныестехникойоперациит.к. хирургимеетвозможностьспокойноработать. Т.о. уменьшилосьчислоосложненийсвязанныеснесостоятельностьюшвов (т.к. расслабленныемышцытравмируютсявменьшейстепени) чтооченьважноприоперациянаполыхорганах (принесостоятельностишвоввозникаетразлитойперитонитприкоторомоченьвысокасмертность).
7. Возможность применения ИВЛ не требует доказательств т.к. можно обеспечивать любой уровень оксигенации удаление углекислоты
NB: самойидеальноенапряжениекислородавартериальнойкрови 100 мм. рт. ст. Еслинужновышеподдерживать, тотакаявозможностьсуществует. Идеальнонапряжениеуглекислотывартериальнойкровисоставляет 35-45 мм. рт. ст.
Человеческийорганизмвлюбойситуациилучшечувствуетсебя, еслиподдерживатьсостояниефизиологическогогомеостаза.
Основныеэтапыпроведенияэндотрахеальногонаркоза.
Коррекциягомеостазадлячегонужновыполнитьполноеклиническоеибиохимическоеобследование
Премедикация - медикаментознаяподготовкакнаркозу. Больнойпередоперациейдолженбытьмаксимальноспокоенинеинтересоватьсясвоейдальнейшейсудьбой. Вечеромпередоперациейназначаютснотворныедлительногодействия, какправило, этобарбитураты. Т.к. вовремяоперацииповышаетсяуровеньгистаминавтканяхикрови, тообязательновпремедикациюнужновключитьантигистаминныесредства. Обязательнонадодатьтранквилизаторы (еслиперевестислатинскогоязыка, тотранквилизаторозначаетблаженстводуха). Идеальныхтранквилизаторовнет, ноеслихорошоподобратьидатьвовремятранквилизатор, тоанксиолитическийэффектхороший. Неменеечемза 1 часдооперацииданнуюсхемуповторяют. Впремедикациюнаоперационномстолевходятнаркотическиеанальгетики (промедол, фентанил, омнопонидр.) иобязательноатропин, потомучтосамаинтубация, барбитуратытакилииначеактивируютвагус, чтоможетпривестикнарушениямритмасердцавплотьдовагуснойостановкисердца (атропинвводитсявнутривенновдозе 0.5 млнепосредственнопереднаркозом).
Далееприступаютквводномунаркозу. Оченьважновыбратьподходящийпрепарат. Так, например, использоватьэфирдлявводногонаркозанельзят.к. онраздражаетдыхательныепути, вызываетвозбуждениечтоведетксостояниюстресса. Наиболееширокоиспользуютсябарбитуратывнутривенно (гексенал, тиопентал) т.к. именноониобеспечиваютспокойнозасыпаниеблизкоекфизиологическомусну. Можнотакжеиспользоватьсомбревин, каллипсол. Нонадопомнитьчтобарбитуратырезкоугнетаютдыхание. Послетогокакнаступитхирургическаястадиябарбитуровогоснанужновводитьмиорелаксантыт.к. интубациявозможнатолькоприхорошейрелаксации. Нивкоемслучаенельзяделатьнаоборот: есливвестимиорелаксантыдонаступлениясна, тоубольногоостанетсясостояниестрессат.к. онничегосказатьнеможетизадыхается. Икогданаступаетполнаярелаксациямускулатуры, преждевсего, жевательнойможноприступатькинтубациииподключениякИВЛсподключениепрепаратадляподдержаниянаркоза.
Осложненияприэндотрахеальномнаркозе
Передтемкакизложитьосложненияэндотрахеальногонаркозанеобходимонапомнитьвидыгипоксий:
1. Гипоксическаягипоксия. Самопосебеназваниеговоритотомчтововдыхаемомвоздухемалокислорода. Чащевсегоонавозникаеттогда, когдамымалодаемкислородавсмеси. Чащевсеготакаяситуациявозникаетприиспользованиизакисиазота (идеальноемаксимальноесоотношения 3 к 1), еслианестезиянедостаточнаианестезиологувеличиваетдолюзакисиазотаболее 80% тообязательноразвиваетсягипоксическаягипоксия. Вжизнигипоксическаягипоксиявозникаетприподъемевгоры.
2. Гемическая гипоксия. Чаще бывает при массивной кровопотере, когда мало гемоглобина. Обычно лечится она переливанием крови и ИВЛ.
3. Циркуляторная гипоксия. Чаще всего возникает при сердечно-сосудистой недостаточности, когда кровь не доходит до микроциркуляторного русла. Чаще всего это бывает при гипотензии, когда не поддерживается нормальное капиллярное давление и естественно кислород не доходит до клеток.
4. Гистотоксическая гипоксия возникает при различных отравлениях. В анестезиологической практике это связано с передозировкой того или иного наркотического вещества.
·Казалосьбы, интубацияпростаяпроцедура, но, ксожалению, естьрядлюдейсособенностямианатомо-физиологическогостроения: плохоразгибаетсяголова, плоховыводитсячелюсть, короткийнадгортанникиприинтубациидажевумелыхрукахневиднаголосоваящель. Иксожалению, досихпорчастьбольныхпогибаетотнеудачнойинтубации. Втакихслучаяхнеобходимопозватьнапомощьболееопытноговрача. Еслинесправитсятонеобходимовыполнитьтрахеостомии., илиможноспастичеловекадиффузионнымдыханием: простойиглойпрокалываюттрахею, соединяюттрубочкусиглойипотокомкислорода. Имеетсяввиду, чтодажеесличеловеканедышит, мыемуобеспечиваемдиффузиюкислородачтобезопасновтечениеполучаса. Таккакоксигенацияпроисходитхорошо, ноуглекислотанакапливаетсявсмертельнойдозечерез 30-40 минут.
·Повреждениеязыка, заднейстенкиглотки, зубов
·Ларингоспазмявляетсяосложнениемлюбоговидаанестезии. Ларингоспазмопасенвовремявводногонаркоза, иногданастолькоплотносмыкаютсяголосовыесвязки, чтоневозможнопровеститрубку. Втакихслучаяхсамымэффективнымявляетсяприменениемышечныхрелаксантовт.к. именноскелетнаямускулатураучаствуетвларингоспазме. Любойларингоспазмпривведениимиорелаксантовснимается, нонужноиметьввиду, чтобольногосразупослеинтубациинужнобыстропереводитьнаИВЛ.
·Бронхоспазмвозникаетприсокращениигладкоймускулатуры, накоторуюмиорелаксантынедействуют, поэтомуприменяютбронхолитики, начинаясэуфиллина. Фторотанобладаетмощнымбронхолитическимэффектом, чтоможетиспользоватьсядажепритерапиибронхиальнойастмы.
Опаснымдавлениемявляется 70 мм. рт. ст. ниже, которогонарушаетсякапиллярныйкровоток. Атаккаксамоевысокоекапиллярноедавлениевпочкахтовпервуюочередьотключаютсяони (почечнаянедостаточность). Причинойгипотензииявляетсяплохаяработасердца, иособенноврачикоторыеплохопроводятподготовкубольныхикоррекциюгомеостазапередоперацией. Чащевсегогипотензияявляетсянесоответствиеммеждуобъемомциркулирующейкровииобъемомвнутрисосудистогорусла. Чтожеполучается? Дажепринормальномобъемециркулирующейкровимыприменяемрядпрепаратов, вызывающихдилатациюсосудов (барбитураты, бронхолитики, ганглиоблокаторыидр.) Приэтомобъемсосудистогоруслаувеличивается, аОЦКнеизменяется. Этонадоучитывать, ипереливатькначалуоперациипримерно 500-700 млжидкости. Еслипериферическийспазмснят, сердцевыполняетменьшуюработуисоответственноменьшерисквозникновениягипотензии. Оченьважнокомпенсироватькровопотерюпримассивныхоперациях. Есливовремякомпенсироватькровопотерютоможносправитьсясзаведомовысокойкровопотерей, аеслиэтогонесделатьивозникнетцентрализациякровообращения, топрекращаетсямикроциркуляцияиизэтогосостояниябольногооченьтрудновывести.

Название: Внутривенный наркоз
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат
Добавлен 04:00:17 12 января 2003 Похожие работы
Просмотров: 914
Комментариев: 18
Оценило: 4 человек
Средний балл: 5
Оценка: неизвестно   Скачать

Срочная помощь учащимся в написании различных работ. Бесплатные корректировки! Круглосуточная поддержка! Узнай стоимость твоей работы на сайте 64362.ru
Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Да, но только в случае крайней необходимости.

Реферат: Внутривенный наркоз
Курсовая Работа На Тему Проектирование Системы Рекламной Деятельности На Оао "Мукомольный Комбинат "Воронежский"
Контрольная работа по теме Расследование преступлений несовершеннолетних
Курсовая работа по теме Основные психологические формы поведения личности в конфликте
Научная работа: Теоретические аспекты социологического анализа туризма как сферы реализации досуговых ценностей
Курсовая работа: Организация предпринимательской деятельности акционерного общества на примере ОАО «Тюменский бройлер». Скачать бесплатно и без регистрации
Дипломная работа по теме Разработка проекта по совершенствованию работы с резервом кадров ОАО 'Уральский завод РТИ'
Курсовая работа по теме Основные принципы проектирования управленческих процессов на ООО "Принт-Экспресс"
Реферат На Тему Исследование Вагинального Содержимого
Контрольная работа по теме Директивы Европейской Экономической комиссии ООН в области автомобилестроения
Сочинение Рецензия Бедная Лиза 9 Класс
Контрольная Работа На Тему Геодезия В Строительстве
Бесплатно Сочинение По Русскому Языку
Что Разрушает Дружбу Итоговое Сочинение Аргументы
Олимпийское Движение В России Реферат Кратко
Курсовая работа по теме Корпоративный налоговый менеджмент
Реферат по теме Деятельность выдающегося клинициста К.А. Семёновой
Реферат по теме Нашествие на Русь с Востока и Запада. Монголо-татарское иго и его влияние на экономическое и политич...
Сочинение Рассуждение Смысл Заглавия Пьесы Гроза
Курсовая работа: Расчет налогов. Налог на прибыль организаций
Реферат На Тему Чем Полезно Плавание
Реферат: Понятие конфликта, его сущность
Доклад: Дмитрий Семенович Стеллецкий
Дипломная работа: Альтернативы российским реформам "сверху": общественное движение в россии XIX в.