Реферат: Системная красная волчанка воскулиты и склероз
🛑 👉🏻👉🏻👉🏻 ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
«Системная красная волчанка, воскулиты и склероз»
Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) – группа сравнительно редких болезней, объединенных общностью патогенеза, патоморфологии, клиники.
«Не знаешь диагноз – ставь коллагеноз»
ВОЗ (1966) – ДБСТ – диффузные болезни соединительной ткани
- защитная – фагоцитоз и выработка АТ
4. Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена)
5. Диффузный эозинофильный фасциит (ДЭФ)
· распространённость 50-150/100 тысяч
· расовые различия – испанцы и африканцы болеют в 2-4 раза чаще и более тяжело
· группа риска – молодые чернокожие женщины - 400/100 тысяч
- Генетическая предрасположенность HLA В8, А11, В35, DR2, DR3
· эстрогены – отрицательное влияние: назначение эстрогенсодержащих контрацептивов больным СКВ противопоказано!
· генетические и/или приобретённые дефекты системы комплемента (м.б. дефекты классического пути, который отвечает за образование комплекса АГ+АТ и альтернативного, который отвечает за растворение и выведение АГ)
· Эритроциты (в норме есть рецепторы, которые связывают аутоАТ и не дают им оседать на эндотелии сосудов)
· АТ (анти-dsDNA, анти- Sm, анти- RO/SS-A, анти-RNP)
- гипотензивные (гидралазин, метилдопа)
- антиаритмические (некардиоселективные бета-адреноблокаторы)
- противоинфекционные (пенициллины, тетрациклины, сульфаниламиды)
- другие препараты (D-пенициламин, изониазид)
Отличается от классической волчанки:
- при отмене препарата возможно полное излечение
1. Лихорадка
– максимальный подъём температуры в утренние часы, связанный с ритмом надпочечников; типы – фебрильная, субфебрильная, перемежающаяся; ознобы и приливные поты не характерны
- бабочка
– эритема на щеках и переносице
- подострая красная волчанка
– лицо, шея, могут оставаться атрофические изменения
- дискоидная красная волчанка
– лицо, волосистая часть головы, м.б. изъязвления, остаются рубцы, атрофические изменения
- множественные высыпания
(фотосенсибилизация) – яркая эритема всех открытых участков тела
- Поражение слизистых оболочек –
афтозный или язвенно-некротический стоматит, энантема – эритема твёрдого нёба, хейлит
- Аллопеция
– гнёздная и другая, м.б. связана с болезнью или с цитостатиками; в части случаев волосы восстанавливаются
- Суставной синдром –
артрит имеет неэрозивный и недеформирующий характер, поражаются любые суставы, м.б. в виде артралгии, редко – артропатия Якоба
- Синдром Рейно –
вазоспастический синдром – пальцы белеют, пальцы синеют, гиперемия
- Мышечный синдром
по типу миалгий или миозитов
- Лимфаденопатия –
генерализованная
- нефрит без нефротического синдрома
Наиболее трудное лечение, часто ХПН, поражение почек 70%
- бородавчатый эндокардит Лимбмана-Сакса
- поражение клапанов с развитием пороков
- пульмонит или пневмонит, клинически – пневмония
При поражении нескольких серозных оболочек – полисерозит
Прогностически неблагоприятные признаки СКВ:
1. Начало заболевания в возрасте 14 -24 года
2. Наличие повреждения почек в начале болезни и особенно нефротического синдрома
4. Наличие «злого» синдрома Рейно в начале болезни
1. ОАК: лейколимфопения, тромбоцитопения, анемия, повышение СОЭ
А) LE – клетки – нейтрофильный лейкоцит, который фагоцитировал ядра своих разрушенных собратьев, ядро смещено на периферию; необходимо 10 и более клеток на 1000 лейкоцитов
В) Уровень комплемента – снижена общая гемолитическая активность комплемента менее 40 ЕД по 50% гемолизу
Диагностические критерии СКВ (АРА,1982)
8. Протеинурия более 0.5 г/сутки или наличие клеточных цилиндров и/или эритроцитов
9. Гемолитическая анемия или лейкопения (лимфопения) или тромбоцитопения при двух и более обследованиях
10. Наличие LE-клеток или АТ к ДНК или Sm Ат или ложноположительная реакция Вассермана
11. наличие АНФ (антинуклеарный фактор)
Диагноз достоверен при наличии 4 и более критериев, вероятный – 2-3 критерия, предположительный – 1 критерий.
Классификация и формулировка диагноза СКВ учитывает органную патологию, степень актовности, степень функциональных нарушений, варианты течения
В настоящее время СКВ неизлечима!!!
- купирование обострений волчаночного процесса
- изменение характера течения болезни в сторону хронизации
- достижение клинико-лабораторной стабилизации состояния больного
- сохранение и восстановление трудоспособности
- профилактика осложнений как самого заболевания, так и проводимой гормонально-цитостатической терапии
- ограничение физической и психической нагрузки
· ограничение углеводов – наиболее аллергогенная пища
· употребление щелочных продуктов (молочно-растительной пищи)
· определённое содержание в пище жирных кислот (уменьшение содержания линолевой кислоты, увеличение ненасыщенных кислот, особенно эйкозапентановой)
= peros – метилпреднизолон
1 мг/кг массы тела, постепенно снижаем до поддерживающей дозы, пожизненная терапия. Внешние изменения от действия терапии обратимы
= в/в – пульс-терапия
– быстрое, в течение 30-60 мин в/в введение больших доз ГКС (не менее 1000 мг метилпреднизолона
) 1 раз в день на протяжении 3 суток
- прогрессирующий волчаночный нефрит
- высокая иммунологическая активность болезни
· классический по 1000 мг в течение 3 дней
· малая пульс-терапия – по 250-500 мг 3 дня
- внезапная смерть – аритмии на фоне электролитных нарушений – запрещено одновременное назначение фуросемида
Показания к применению иммунодепрессантов:
· нефропатия, особенно прогрессирующий нефрит
· высокая иммунологическая активность болезни
· неэффективность ранее проводимой терапии
· обратимость патологических изменений
Противопоказания к назначению иммунодепрессантов:
- выраженные нарушения функции почек и печени
- выраженная гемоцитопения (имеет периферический характер)
- наличие локализованного очага хронической инфекции
- отсутствие возможности тщательного регулярного контроля за больным
- наличие активной сопутствующей инфекции
Азатиоприн
таблетки по 50 мг 1.5-2 мг/кг/сутки внутрь
3 дня 1000 мг метилпреднизолона, во 2ой день в другой капельнице 1000 мг циклофосфана, затем 3 дня ГКС перорально.
3. НПВС
– суставной или мышечный синдром
4. АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ
препараты – иммуносупрессирующее действие
Гидроксихлоропвин (делагил 250 мг, плаквенил 200 мг) 1 таблетка после ужина, особенно при кожных поражениях, используется при предположительном и вероятном диагнозе
При поражении почек, нейролюпусе. По 5 000 ЕД гепарина
4 раза в день п/к в живот под контролем АЧТВ (перед каждым введением гепарина). Доза уменьшается в течении 20 дней до полной отмены. Разрешается удлинять время свёртывания крови до 15-20 мин. Курантил
(дипиридамол) параллельно в таблетках в дозе 150-300 мг/сутки, 6-8 недель. Схема повторяется 2-4 раза в год.
МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
- диссеминированные кожные высыпания
- необходимость снижения доз ГКС при развитии осложнений
- резистентность к предшествовавшей терапии
- Антиидиопатические моноклональные АТ
- Рекомбинантный ИФ альфа и гамма ежедневно в течение 3 недель, затем 2 раза в неделю 2 месяца, особое показание – присоединение вирусной или бактериальной инфекции
- Анти ICAM (моноклональные АТ к внутриклеточным молекулам I)
Системные васкулиты
–
группа гетерогенных редких заболеваний, преимущественно иммунного генеза, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов (артерий и вен разного калибра, лимфатических сосудов, всех путей микроциркуляции) со вторичным вовлечением в процесс органов и систем.
· К собственно СВ относят заболевания, при которых первично поражается сосудистая стенка. Орган-мишень – эндотелий сосудов
· Первое описание в 1863 году узелкового полиартериита дали KussmaulendMaier
· СВ остаются «белым пятном» современной медицины, большинство синдромов описаны в 20 веке
· Проблема гипо- и гипердиагностики (диагностируем то, что знаем)
· СВ в большинстве – это тяжёлые заболевания. От 30 до 40% пациентов погибают в первые 5 лет
· Сосуды котла
– аорта и её крупные ветви к голове, шее, конечночтям, имеют в стенке эластическую мембрану
· Зона сопротивления
–висцеральные артерии – сосуды, определяющие давление, не имеют своего кровотока (vasavasorum) и не способны растягиваться, не имеют эласт.мембраны
· Зона микроциркуляции
– капилляры, артериолы, венулы
· Сосуды ёмкости
– собирательные вены
!!!
NB
При любом васкулите поражаются сосуды разного калибра
-химические вещества (в том числе пищевые добавки)
- Доказана роль вируса гепатита В в возникновении классического узелкового полиартериита и неспецифического аортоартериита
??? Вирусы гепатита С, Эпштейна-Барр, иммунодефицита человека, парвовирусы
- Лекарственные и пищевые аллергены (с-м Черджа-Стросс, геморрагический васкулит)
1) Иммунные механизмы развития васкулитов
- ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические АТ)-ассоциированные – гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, с-м Черджа-Стросс
- иммунокомплексные В – узелковый полиартериит, геморрагический васкулит
- В, ассоциированные с Т-клеточноопосредованной гиперчувствительностью
2) Нарушения калликреин-кининовой системы
3) Нарушения системы эйкозаноидов: простагландины, простациклины, тромбоксан
4) Нарушения коагуляционного гомеостаза и тромбоцитарно-сосудистого взаимодействия
- ОАК (в норме при б.Такаясу, воспалительные изменения при других СВ)
- БАК ( СРБ, мочевина, креатинин, печёночные ферменты)
2. Исследования, направленные на выяснение типа В
- Исследование цереброспинальной жидкости
- РФ, АФЛ-АТ, ANA, ANCA, С3, С4, СН50, криоглобулины, АТ к инфекционным агентам, КФК, протеинограмма
- Рентгенография органов грудной клетки
- Рентгенография или КТ придаточных пазух носа
- ЯМР ГМ – предпочтительнее,чувствительный, но неспецифический тест, может быть в норме. Выявляет нарушение кровотока в больших сосудах, утолщения менингеальной оболочки или инфаркты головного мозга
- Биопсия (кожа, мышцы, почки, лёгкие, височная артерия, бедренный нерв)
Состояния, которые могут имитировать
C
В
2. Исключить сходные по клинической картине заболевания
3. определить распространённость и степень поражения
4. Подтвердить диагноз данными инструментальной и лабораторной диагностики
· Лихорадка неясного генеза или неподдающиеся иному объяснению конституциональные симптомы: усиленное выпадение волос, потеря массы тела, изменения кожи и ногтей
· Симптомы ишемии, особенно у пациентов молодого возраста
· Подозрительное поражение кожи (пальпируемая пурпура, сетчатое ливедо, некротические изменения кожи, экхимозы и высыпания по типу крапивницы, но не исчезающие в течение 24 часов)
o Неравномерное снижение кровотока и участки сужения просвета сосуда
· Инфильтрация сосудистой стенки нейтрофилами, мононуклеарами и/или гигантскими клетками
· Лейкоцитоклазия (обнаружение «ядерной пыли» вследствие разрушения лейкоцитов)
NB
!!!
Периваскулярная инфильтрация - неспецифический признак и не относится
к диагностическим критериям
Для определения диагноза СВ необходима биопсия или ангиография
1. Выявление и, при возможности, удаление АГ
2. Предупреждение отложения ЦИК в сосудистую стенку (плазмоферез)
3. Подавление воспаления, вызванного ЦИК
4. Моделирование иммунного воспаления
1) Индукция ремиссии – короткий курс агрессивной терапии (ЦФ, ГКС, плазмаферез, ВВНГ)
- длительная (не менее 0.5-2 лет) поддерживающая терапия иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения клинической и лабораторной ремиссии
- регулируемый контроль эффективности лечения и профилактика осложнений терапии
- определение степени поражения органов и систем и соответствующая коррекция
- проведение реабилитационных мероприятий
Избегать переохлаждений, инсоляций, контакта с аллергенами, физических и нервно-психических нагрузок
* ГКС – практически при всех формах
- алкилирующие агенты – циклофосфамид
- антагонисты фолиевой кислоты – метотрексат
* плазмоферез (узелковый полиартериит, ассоциированный с вирусным гепатитом В; эссенциальный криоглобулинемический В,гранулематоз Вегенера)
* комбинированная терапия (ГКС +ЦФ, включая пульс-терапию при системном некротизирующем В)
Селективная иммунотерапия
– моноклональные АТ к мембранным антигенам мононуклеарных клеток и эндотелиоцитам
Противовирусные препараты
– при наличии маркёров репликации этих вирусов – препараты ИФ в сочетании с ГКС и/или плазмоферезом
Гепарин
– для коррекции нарушений микроциркуляции
Простациклин –
аналог простагландина I2 – ипопростат
Вазопростан
– альпростадил, простагландин Е
- колхицин (подавляет хемотаксис и подвижность нейтрофилов)
Местное лечение
(при язвенном поражении кожи) – гипербарическая оксигенация, лазеротерапия
Хирургические методы
– при облитерации сосудов
Классификационные критерии АОРТОАРТЕРИИТА ТАКАЯСУ
1. Начало болезни в возрасте ранее 40 лет
2. Перемежающаяся хромота в конечностях
3. Снижение пульса на лучевых артериях
4. Разница АД более 10 мм рт.ст. между руками
5. Шум над подключичными артериями или аортой
6. Изменения артериограммы: окклюзия или сужение аорты или основных ветвей
- 2-ое межреберье справа от грудины
Классификационные критерии ГИГАНТОКЛЕТОЧНОГО (ТЕМПОРАЛЬНОГО) АОРТОАРТЕРИИТА ХОРТОНА
1. Начало болезни в возрасте более 50 лет
2. «Новая» головная боль – ишемический характер, усиливается при разговоре, жевании, глотании
3. Изменения темпоральной артерии (напряжение или снижение пульсации)
5. Изменения при биопсии артерии: мононуклеарный клеточный инфильтрат, гранулематозное воспаление, обычно с многоядерными гигантскими клетками
Для биопсии необходимо 6-9 мм темпоральной артерии, используется редко
Осложнение заболевания – внезапно развившаяся слепота
Болезнь может сопровождаться ревматической полимиалгией
Диагностические критерии РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПОЛИМИАЛГИИ
2. Боли по крайней мере в 2 из следующих областей: плечевой, тазово-поясничной, шее.
4. Преобладание указанной локализации болей во время пика болезни
6. Быстрый эффект при назначении преднизолона в суточной дозе не более 15 мг
Не требует пожизненного приёма ГКС , в среднем 0.5-1 год
Классификационные критерии УЗЕЛКОВОГО ПОЛИАРТЕРИИТА
4. Миалгии, слабость или напряжение в ногах
5. Моно- или полинейропатия – нарушение двигательного компонента
6. Повышение диастолического АД более 90 мм рт.ст.
7. Повышение уровня мочевины или креатинина
9. Изменения при артериографии – с-м чёток
10. Биопсия: в малых или средних артериях:признаки некротизирующего панартериита – ишемия --> некроз --> склероз
Возможны «немые» инфаркты миокарда, «немые» язвы ЖКТ, изъязвления тонкого кишечника
Классификационные критерии СИНДРОМА ЧЕРДЖА-СТРОСС
(Аллергический грануломатозный ангиит)
3. Мононейропатия или полинейропатия
5. Биопсия: экстраваскулярная эозинофилия
Классификационные критерии ГРАНУЛЕМАТОЗА ВЕГЕНЕРА
1. Воспаление слизистой носа или рта (язвы с кровянистым отделяемым)
2. Изменения при рентгенографии органов грудной клетки: узлы, фиксированные инфильтраты, полости
3. Мочевой осадок (более 5 эритроцитов в поле зрения или эритроцитарные цилиндры)
4. Гранулематозное воспаление при биопсии (в стенке артерии или артериолы, периваскулярно или экстравазально)
Классификационные критерии ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА ШЕНЛЕНА – ГЕНОХА
2. Начало болезни в возрасте ранее 20 лет
3. Кишечный синдром (боль в животе после еды; или ишемия кишечника обычно с выделением крови с калом)
4. Биопсия: гранулоциты в стенке артериол или венул
Международные критерии БОЛЕЗНИ БЕХЧЕТА
1. Рецидивирующее изъязвление полости рта (малые и/или большие афты, герпетиформные изъязвления, рецидивирующие не менее 3 раз в течение 12 месяцев)
2. Рецидивирующие язвы гениталий (афтозные или рубцующиеся изъязвления)
3. Поражение глаз (передний или задний увеит, васкулит сетчатки)
4. Поражение кожи (узловатая эритема, псевдофолликулит, папулопустулёзные высыпания)
5. Положительный тест «патергии» - появление стерильной пустулы после укола иглой, оценивают через 24-48 часов
Системный склероз (системная склеродермия, ССД)
– прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани – с преобладанием фиброза и сосудов – по типу облитерирующего эндартериолита (Гусева А.Г., 1993; Seibold J.R., 1993).
МКБ Х:
группа СЗСТ (М34 – системный склероз).
• первичная заболеваемость: 0,27-1,2 случая на 100 000 населения;
Обсуждается участие следующих факторов:
• генетическая предрасположенность
:
HLA А9, В8, В35, DR1 DR3, DR5, DR11 и др.; варьируется в разных популяциях;
семейные случаи ССД и близких заболеваний;
повышение иммунных и других сдвигов у здоровых родственников;
• неблагоприятные экзо- и эндогенные факторы (триггеры):
инфекционные (бактериальные, вирусные и др.);
химические (длительный контакт с бензином, полихлорвинилом, кремниевой пылью, прием некоторых лекарств (блеомицина), прием L-триптофан-содержащих продуктов и добавок);
нарушение регуляторных (нейроэндокринных) функций.
Изменения со стороны иммунной системы:
• специфичные аутоантитела (имеют важное диагностическое значение):
антитопоизомеразные (АТА) или анти-СКЛ 70;
• антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА);
• циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК);
• дисбаланс CD 4+
и CD 8+
(первых меньше);
СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА
КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ССД
плотный отек, индурация, атрофия; гиперпигментация, участки депигментации (витилиго); очаговое поражение
синдром Рейно (I стадия – спазм артериол, II стадия – венозный стаз, III стадия – артериальная гиперемия), сосудисто-трофические изменения; дигитальные язвочки / рубчики; некрозы; телеангиэктазии
артралгия, артрит, фиброзная контрактура; миалгия, миозит, атрофия мышц; кальциноз, остеолиз (рассасываются ногти, фаланги пальцев)
дисфагия (но пьют хорошо), дилятация пищевода, сужение его в нижней трети, ослабление перистальтики, рефлюкс-эзофагит, иногда – язвы, стриктуры пищевода; дуоденит, саккуляция кишечника, частичная непроходимость, синдром нарушения всасывания
фиброзирующий альвеолит, базальный пневмофиброз (компактный, кистозный); функциональные нарушения по рестриктивному типу, легочная гипертензия; плеврит (чаще адгезивный)
интерстициальный миокардит, кардиофиброз (очаговый, диффузный), ишемия миокарда; нарушения ритма и проводимости; склероз эндокарда, пороки сердца (редко); перикардит (чаще адгезивный)
острая склеродермическая нефропатия (склеродермический почечный криз); хроническая нефропатия, включая субклинические формы
нарушение функции щитовидной железы (чаще – гипотиреоидизм), реже – половых желез, импотенция, тригеминит, полинейропатия
потеря массы тела (на 10 кг и более); лихорадка (чаще субфебрилитет)
дилятация, изменения формы капилляров, аваскулярные поля
Критерии диагностики (Американская ревматологическая ассоциация):
• склеродермическое поражение кожи проксимальнее пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов.
• склеродактилия («птичья лапа» из-за сгибательной контрактуры);
• рубчики на дистальных фалангах пальцев;
• двусторонний базальный фиброз легких.
1. Общий и биохимический анализ крови:
• характерные изменения отсутствуют;
• ± синдром воспаления (повышение СОЭ, СРБ, фибриногена);
• диспротеинемия (повышение α 2
- и γ-глобулинов; иногда может быть повышение общего белка);
• ± микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.
• антитела к СКЛ-70, АТ к центромере;
• ± ревматоидный фактор (РФ), антитела к ДНК.
4. Рентгенологическое исследование:
• 125-500 мг внутрь через сутки натощак (учесть, что при аллергии на пенициллин она может проявиться и здесь);
• лидаза
64 ЕД подкожно, внутримышечно №10.
Б) нарушение микроциркуляции: профилактика и лечение сосудистых осложнений:
√ Блокаторы кальциевых каналов внутрь:
• празозин
внутрь 1-2 мг 2-3 раза/сут.
• пентоксифиллин
внутрь 400 мг 3 раза/сут.
√ Простагландины: при критической ишемии в/в (и в/арт) на протяжении 6-24 часов в течение 2-5 суток:
• при явных клинических признаках воспалительной активности внутри не менее 15-20 мг/сут.
• при эзофагите: Н 2
-блокаторы и блокаторы протонной помпы, регуляторы моторики (церукал) и др.;
• терапия легочной и сердечной недостаточности;
Морозов А.В. Ревматические болезни, Мн: ВШ, 2008, 566с.
Артюхов А.С. Профилактика системных заболеваний, М: АМК, 2007, 455с.
Остряков Е.К. Ревматические заболевания: диагностика и профилактика, Мн: Полымя, 2007, 505 с.
Название: Системная красная волчанка воскулиты и склероз
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат
Добавлен 13:47:10 05 января 2010 Похожие работы
Просмотров: 92
Комментариев: 17
Оценило: 2 человек
Средний балл: 5
Оценка: неизвестно Скачать
Изменения при широкопольной капилляроскопии
Срочная помощь учащимся в написании различных работ. Бесплатные корректировки! Круглосуточная поддержка! Узнай стоимость твоей работы на сайте 64362.ru
Привет студентам) если возникают трудности с любой работой (от реферата и контрольных до диплома), можете обратиться на FAST-REFERAT.RU , я там обычно заказываю, все качественно и в срок) в любом случае попробуйте, за спрос денег не берут)
Да, но только в случае крайней необходимости.
Реферат: Системная красная волчанка воскулиты и склероз
Реферат по теме Обзор программных продуктов для расчета инвестиционных проектов
Сочинение Про Андрия
Реферат: Биография В. Высоцкого
Доклад: Опера Джакомо Пуччини "Мадам Баттерфляй" (Madama Butterfly)
Сочинение Как Дубровский Стал Разбойником 6 Класс
Курсовая работа по теме Интернационализация производства, её причины и эффективность
Контрольная работа: Оценка эффективности финансово-хозяйственной деятельности предприятия
Реферат На Тему Рівень Достовірності Експертних Оцінок
Русский Язык Учимся Писать Сочинение
Реферат: Леса первой группы
Реферат: Фольклорные мотивы в поэме Н.А.Некрасова Кому на Руси жить хорошо
Реферат: Будівельний комлекс України
Реферат: Машиностроение в народнохозяйственном комплексе Донбасса и Приднепровья
Сочинение На Тему Богатство Языка
Как Написать Доклад К Дипломной Работе
Реферат: Основные формулы тригонометрии. Таблица частных случаев для тригонометрических функций. Таблица углов sin, cos, tg, ctg. Скачать бесплатно и без регистрации
Отчет по практике: Лидер и менеджер
Реферат: Методические рекомендации к курсу «Лекторское мастерство» для магистрантов 1 курса (направление 520300 Филология)
Контрольная работа: Штурманское, метеорологическое, топогеодезическое обеспечение
Формирование И Исполнение Регионального Бюджета Курсовая
Реферат: Иерархическое строение сферы права
Курсовая работа: Совершенствование торгово-технологического процесса
Реферат: Технология изготовления распределительного вала